邵梅 傅萍

宮腔粘連（intrauterine adhesions，IUA）由手術創(chuàng)傷、感染等多種因素引發(fā)，子宮內膜基底發(fā)生損傷，子宮內膜異常修復，使子宮腔內或頸管形成瘢痕或粘連帶，可引發(fā)經(jīng)量減少、閉經(jīng)甚至流產、不孕等后果，嚴重影響患者的身心健康［1］。近年來，隨著輔助生殖技術、刮宮等宮腔內操作的不斷增加，宮腔粘連性不孕的發(fā)生率呈上升趨勢。手術分離及上環(huán)等西醫(yī)治療后，容易復粘并改變子宮內膜容受性［2］。中醫(yī)藥辨證論治在增加宮腔粘連患者的子宮內膜厚度、內膜容受性及預防復粘等方面療效可觀，現(xiàn)將治療宮腔粘連性不孕癥的中醫(yī)臨床經(jīng)驗總結如下，以饗同道。

1 現(xiàn)代醫(yī)學對宮腔粘連性不孕癥的認識

宮腔粘連又名Asherman綜合征，常合并有纖維瘢痕組織的形成及薄型子宮內膜，可導致不孕癥，即使妊娠，發(fā)生自然流產、胎盤粘連、胎盤植入等的風險也顯著增加［3］。Asherman綜合征通常由刮宮導致，特別是產后2～4 周行刮宮術的患者其發(fā)病風險顯著增加。Asherman綜合征也可發(fā)生在其他宮腔操作后，例如因子宮病變行子宮肌瘤剔除術、子宮縱隔切除術等。子宮輸卵管造影術診斷宮腔粘連的敏感性和特異性在80%左右，宮腔鏡檢查是明確宮腔粘連及進行分度的金標準。Asherman 綜合征的治療方案為手術治療，聯(lián)合術后輔助治療。宮腔鏡下粘連分離術（TCRA）是目前治療IUA最理想而有效的方法［4］。術后使用藥物、宮內置入支撐組織等方法可達到改善月經(jīng)情況、促進生育、預防再次粘連的目的。宮腔粘連患者術后月經(jīng)恢復率為70%～90%，一般在月經(jīng)恢復后需進行再次評估，當宮腔粘連持續(xù)存在或粘連復發(fā)時，需二次手術［5］。近年來有研究采用間充質干細胞移植治療嚴重宮腔粘連，通過干細胞再生作用修復損傷的子宮內膜，臨床效果尚未明確［6］。

2 祖國醫(yī)學對宮腔粘連性不孕癥的認識

宮腔粘連性不孕癥，根據(jù)其臨床特征可歸于祖國醫(yī)學“不孕”范疇，其發(fā)病機制一者因金刃刀傷致奇經(jīng)受損，沖任虧虛，沖任蓄藏之氣血輸送至胞宮受阻，以致胞宮失養(yǎng)；二者因“胞絡者，系于腎”，胞絡受金刃之損，亦可致腎失其所藏，腎精虧虛，精水無從滋養(yǎng)胞宮；三者胞絡受損，血行瘀滯、沖任虛衰，行血無力，使得瘀血內生，阻滯胞脈、沖任，而致胞宮潤養(yǎng)失常［7］。本病病位在胞宮，病性屬本虛標實，虛實夾雜。其發(fā)病特點多為肝脾腎功能失調，再加宮腔術后，金刃損傷，氣虛血瘀，虛而不攝或術后留瘀，濕熱下注，氣滯血停，日久積而成癥，最終致宮腔粘連，久不受孕。素體先天不足，或房勞多產，或大病久病，歷經(jīng)手術，致腎氣虧虛，命門火衰，腎精匱乏，則衛(wèi)滋無源，致胞宮缺陷，內膜菲薄。若素體虛弱，或久病體虛，或飲食勞逸失度，或他病藥物攻伐，致脾陽失健，脾虛濕蘊，若喜食肥甘辛辣之品，易使?jié)駸醿壬?，積于胞宮。若情志不調，肝失疏泄，致氣滯血瘀于胞宮，起臥不應時，傷及肝陰，陰精匱乏，致胞宮不榮。因肝脾腎臟腑功能失調，外邪易襲機體致正氣虧虛。宮腔操作時金刃器械直損胞宮血海，血液運行不暢，停滯化瘀，阻礙新血化生，敗精濁瘀互結，瘀阻胞宮，胞脈壅塞，兩精難匯，則血少經(jīng)痛，妨礙種子。

3 中醫(yī)藥辨治宮腔粘連性不孕癥

宮腔粘連性不孕癥因其病因不同，病機也略有不同，辨治上堅持中醫(yī)與西醫(yī)相結合，辨病與辨證相結合，治病與防病相結合。治則：審證求因，適時鏡檢。治法：采用四步促孕法：凈土（圍手術期），逐瘀凈膜、手術分離；厚土（經(jīng)后期），益腎厚膜、察周試孕；松土（氤氳期及黃體期前期），活血暢膜、松土種玉；固土（黃體后期及初孕期），協(xié)助長養(yǎng)、溫腎固膜。

3.1 圍手術期 可積極選擇手術治療，首選冷刀手術分離。術后運用中藥結合西醫(yī)模擬激素分泌，以修復其宮腔內膜組織，輔以清熱解毒、化瘀通絡之中藥保留灌腸。若患者宮腔內粘連嚴重，建議次月行宮腔鏡下檢查以防粘連復發(fā)。治則為逐瘀凈膜、清熱活血。方藥以紅藤消瘀湯加減，紅藤、蒲公英、敗醬草、白花蛇舌草、當歸、川芎、丹參、赤芍、水蛭、地鱉蟲、三棱、石見穿、生芪、陳皮、三七粉。

3.2 經(jīng)后期 經(jīng)后期血?？仗?，宜充養(yǎng)精血，陰長為主，使胞宮藏而不泄，用藥宜滋先天之癸水以促重陰。治則為益腎填精、養(yǎng)血厚膜。方藥以滋陰養(yǎng)血方加減，紫石英、菟絲子、覆盆子、仙靈脾、熟地、杞子、白芍、玉竹、當歸、川芎、丹參、黃精、紫河車、蛤士蟆油。

3.3 氤氳期 經(jīng)間期為陰盛陽動、陰極轉陽之際，在前期填精養(yǎng)血厚膜基礎上，輔以溫陽通絡、行氣活血，疏利沖任氣血，因勢利導，促進順利排卵、攝精以種植。治則為益腎養(yǎng)血、活血暢膜。方藥以養(yǎng)血試孕方加減，熟地、杞子、菟絲子、覆盆子、當歸、川芎、赤白芍、丹參、紫石英、紫河車、蛤士蟆、炮山甲、路路通、皂角刺、石見穿、水蛭、黃芪、杜仲、川斷。

3.4 黃體前期 血海趨于滿盈，陰精陽氣已極，沖任氣血充溢，是為兩精相搏成功著床做準備。治則為益腎疏膜、蘭田種玉。方藥以養(yǎng)血育麟方加減，熟地、杞子、黃精、蓯蓉、當歸、川芎、赤芍、丹參、皂角刺、絲瓜絡、太子參、黃芪、桑寄生、川斷。

3.5 黃體后期（初孕期） 兩精相匯成孕，此時需益腎養(yǎng)血，為填埋育種夯實地基，以備精血化氣溫養(yǎng)玉種。治則為補腎養(yǎng)血、攝納固胎。方藥以助孕安胎方加減，熟地、杞子、太子參、黃芪、當歸、川芎、赤白芍、丹參、桑寄生、川斷、阿膠、杜仲。若陰道漏紅難止，加仙鶴草、藕節(jié)、烏賊骨、生地炭等收斂止血安胎之品。

3.6 重度宮腔粘連 術后仍為薄型子宮內膜，考慮其稟賦不足、胎停清宮、數(shù)次人流、久病勞瘵而致腎精不足、肝血量少，宮無所養(yǎng)，內膜菲薄，難以攝精成孕。治則為育精養(yǎng)血、益宮厚膜。方藥以養(yǎng)精種玉湯加味，山萸肉、生熟地、女貞子、桑葚子、枸杞子、紫石英、紫河車、菟絲子、覆盆子、鹿角霜、龜甲、黃精、玉竹、當歸、白芍。

4 驗案舉例

呂某，女，31歲，2019年10月14日初診，清宮術后未避孕，未孕1年。月經(jīng)史：歲初潮，4～5天/28天，量中等，色暗，夾血塊，無痛經(jīng)。Lmp，2019年10月5日。妊娠史0-0-2-0。2018年2月，孕2+月胎停行清宮術，2018年9月，孕2+月自然流產加清宮術，流產后出現(xiàn)月經(jīng)量少、色暗。平素納可，夜寐欠安，易憂郁，腰酸，舌暗紅，苔薄白，脈細澀。四診合參，中醫(yī)診斷：不孕病，腎虛血瘀夾肝郁證。治法：補腎填精，活血解郁。處方：養(yǎng)血試孕方加減，熟地15 g、杞子12 g、當歸12 g、川芎9 g、紫石英20 g、菟絲子20 g、覆盆子20 g、炒杜仲10 g、巴戟天9 g、丹參15 g、赤芍9 g、香附15 g、合歡皮12 g、陳皮5 g，12劑，日一劑，水煎分兩次服用。完善相關孕前檢查，囑可檢測卵泡，排卵后7天查子宮內膜容受性。2019年10月28日二診，病史同前，患者訴夜寐可，舌質淡暗，苔薄白，脈細。孕前相關血液檢查未見明顯異常，當日杭州市中醫(yī)院B超示：子宮內膜雙層厚0.5 cm，宮腔粘連考慮?？紤]到患者經(jīng)期將屆，予以中藥補氣活血，化瘀通經(jīng)。處方：當歸15 g、川芎12 g、丹參15 g、香附12 g、雞血藤24 g、赤芍12 g、石楠葉9 g、生甘草5 g、透骨草15 g、桃仁10 g、生芪24 g、紅花9 g，共12劑，服法同前?；颊哂?020年2月7日在杭州市中醫(yī)院行宮腔鏡下宮腔粘連分離術，術中見宮腔重度粘連，呈桶狀狹窄內聚，內膜蒼白雜亂，見廣泛白色致密瘢痕組織，左側壁近宮角可見粉色正常內膜組織，術后治以清熱解毒、活血通絡為主，處方：紅藤24 g、敗醬草15 g、制軍10 g、丹參15 g、米仁24 g、蚤休10 g、制乳沒各9 g、玄胡12 g、當歸12 g、生芪15 g、赤白芍各9 g、蒲公英24 g、三棱10 g、水蛭3 g、茯苓15 g。宮腔粘連分離術后月經(jīng)量較前明顯增多，此后中藥在原方基礎上隨癥加減，并堅持予清熱解毒、化瘀通絡中藥灌腸治療。2020年4月，在排卵期復查子宮附件超聲提示：內膜雙層厚0.6 cm，右卵巢可見一優(yōu)勢卵泡2.0 cm×1.8 cm×1.2 cm，中藥予補腎益精、活血通絡為主，處方：熟地15 g、杞子12 g、當歸15 g、川芎12 g、紫石英20 g、菟絲子20 g、覆盆子20 g、炒杜仲10 g、巴戟天9 g、黃精15 g、黃芪15 g、炒玉竹15 g、炙龜板9 g、路路通12 g、皂角刺12 g、石見穿15 g、穿山甲2 g、紫河車粉3 g，共7劑，服法同前。因子宮內膜偏薄，加用雌二醇片1 mg，每日一次，口服。4月28日測得尿HCG陽性，治以補腎健脾安胎，在壽胎丸的基礎上加以補氣養(yǎng)血活血，處方：桑寄生15 g、苧麻根20 g、太子參12 g、黃芪12 g、杭白芍12 g、黃芩10 g、阿膠珠9 g、當歸15 g、菟絲子20 g、覆盆子20 g、炒白術9 g、熟地15 g、杞子12 g、丹參15 g、三七粉3 g，共7劑，并加人胎盤片口服益腎填精?；颊咴?5天時自訴有少量陰道出血，B超提示：胚囊15 mm×19 mm×14 mm，卵黃囊2 mm，胚芽3 mm，原心搏動可見，孕囊下液性暗區(qū)18 mm×15 mm。在保胎方的基礎上加用白及粉3 g、烏賊骨15 g、生地炭15 g、丹皮9 g涼血止血，并囑患者燉煮蛤士膜滋陰填精，助胎元發(fā)育。后經(jīng)進一步保胎治療病情穩(wěn)定，隨訪已順利足月分娩。

按語：患者有兩次因胚胎停育行清宮術，多次的宮腔操作導致發(fā)生宮腔粘連，引起月經(jīng)量少、不孕等病癥。首診時即予補腎活血大法改善宮腔環(huán)境，現(xiàn)代中藥藥理研究認為補腎藥物具有類似激素樣作用，可整體調節(jié)性激素及其受體水平，對子宮內膜修復確有療效；而活血藥具有興奮子宮和卵巢，改善子宮內膜血供的作用［8］。患者行宮腔鏡粘連分離術后，治以清熱解毒、活血通絡為主，盡可能避免宮腔內操作造成感染。因宮腔粘連分離術后，短時間內內膜不易修復，為避免粘連復發(fā)，在西藥激素補充的同時，以枸杞、黃精、覆盆子、紫河車、蛤士膜油等中藥補腎填精，合以丹參、雞血藤、三七粉等活血化瘀，并配合中藥灌腸，宮腔鏡手術與中醫(yī)藥治療相結合，可達事半功倍之效。術后備孕期間，按月經(jīng)周期之陰陽消長調理助孕，最終順利妊娠。但宮腔粘連的患者因內膜修復欠佳，子宮內膜容受差，孕后常有陰道出血的癥狀，故孕后以補腎養(yǎng)血，合以滋陰涼血止血之品以安胎元。

5 小結

隨著輔助生殖技術以及宮腔內操作的廣泛普及，有關宮腔粘連性不孕癥的臨床研究頗多，但其病因病機特點及治療策略仍未有共識。目前，中醫(yī)認為宮腔粘連性不孕癥的發(fā)病以腎虛為本，氣滯血瘀或濕熱夾瘀所致。臨床診治提倡中西醫(yī)相結合、辨病辨證相結合，分期分步治療。宮腔粘連分離后，有些患者內膜修復功能不足，仍存在薄型子宮內膜，此時治療重點在于補腎活血，常用鹿角片、肉蓯蓉、仙靈脾、仙茅、皂角刺、白芥子等溫通沖任胞絡之血脈，子宮內膜血流達到2級以上即使內膜偏薄，仍可建議患者試孕。待患者受孕后，需滋腎健脾以補養(yǎng)胎元。