黃宜謀 羅煥榮 王杰偉

隨著我國南方城鎮(zhèn)化的快速發(fā)展，城市建筑及相應(yīng)綠化帶面積不斷擴(kuò)建，被竹葉青蛇咬傷的人數(shù)也逐年增多。由于竹葉青蛇分泌的毒液主要含血循毒，人體被竹葉青蛇咬傷后將會(huì)引起血液凝血功能障礙，導(dǎo)致急性皮下廣泛出血，嚴(yán)重者將演變?yōu)閺浡匝軆?nèi)凝血（DIC）樣綜合征［1］。為總結(jié)廣東省汕尾地區(qū)竹葉青蛇咬傷患者的臨床特點(diǎn)及救治經(jīng)驗(yàn)，本文回顧性分析2018 年8 月-2020 年7月廣東省汕尾逸揮基金醫(yī)院急診科診治的51 例竹葉青蛇咬傷患者的臨床資料，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①確認(rèn)為蛇咬傷；②蛇的種類確認(rèn)為竹葉青蛇，確定的方法：拍照片或把蛇帶到醫(yī)院急診科由醫(yī)護(hù)人員確認(rèn)，患者或見證人對(duì)圖片上的蛇進(jìn)行辨認(rèn)，找出被咬蛇的種類為竹葉青蛇；③傷口見明顯“··”牙痕。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①雖為蛇咬傷，但無蛇樣本或無圖片辨認(rèn)確認(rèn)為竹葉青蛇咬傷；②其它類型的毒蛇咬傷。2018 年8 月-2020 年7 月廣東省汕尾逸揮基金醫(yī)院急診科診治的符合研究要求的竹葉青蛇咬傷患者共51 例，其中男28 例，女23 例；年齡3-85 歲，平均（36.7±12.4）歲；職業(yè)：農(nóng)民28 例，農(nóng)場(chǎng)及工廠工人12 例，市民5 例，小孩及學(xué)生6例；患者從被咬傷到接受治療時(shí)間1-20 小時(shí)，平均（7.6±1.5）小時(shí)。

1.2 臨床表現(xiàn)及臨床分型 患者受傷部位均在四肢，傷口均可見明顯“··”牙痕，伴疼痛、出血，周圍軟組織腫脹、淤青，大部分患者在受傷部位上段不同程度的包扎。凝血功能障礙28 例（54.9%），表現(xiàn)為纖維蛋白原（FIB）下降，凝血酶原時(shí)間（PT）、部分凝血酶原時(shí)間（APTT）延長；23 例（45.1%）無異常。出現(xiàn)肌酸激酶（CK）升高40 例（78.4%），無異常11 例（21.6%）。按照蛇咬傷的臨床分型及嚴(yán)重程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分，輕型：1 個(gè)或以上器官損害評(píng)分為1 分；重型：1 個(gè)或以上器官損害評(píng)分為2 分；危重型：1 個(gè)或以上器官損害評(píng)分為3 分［2］。本組51 例中輕型30 例（58.8%），重型18 例（35.3%），危重型3 例（5.9%）。

1.3 治療方法 所有患者均按照廣東省汕尾逸揮基金醫(yī)院急診科制定的毒蛇咬傷的程序化急救和急診治療方案：所有患者常規(guī)預(yù)防破傷風(fēng)、抗感染等基礎(chǔ)處理，傷口部位予解除包扎、去除受傷部位的各種受限物品，用雙氧水、生理鹽水進(jìn)行沖洗及碘伏消毒傷口；對(duì)因就診間隔時(shí)間較長，傷口明顯腫脹疼痛患者另給予硫酸鎂紗布局部外敷。及時(shí)抽血檢查血和尿常規(guī)、C 反應(yīng)蛋白、凝血功能、心肌損傷標(biāo)記物、肝腎功能等。對(duì)凝血功能異?；颊?，開通兩條靜脈通道，一條通道給予抗五步蛇毒血清或抗蝮蛇毒血清1-2 支，一條靜脈通道給予補(bǔ)液及使用地塞米松、酚磺乙胺等；對(duì)凝血功能無異?；颊撸瑫翰唤o予抗蛇毒血清，也可僅動(dòng)態(tài)觀察凝血功能，根據(jù)患者8-24小時(shí)內(nèi)復(fù)查的凝血功能情況再?zèng)Q定是否應(yīng)用抗蛇毒血清，若凝血功能異常，則加用抗蛇毒血清；出現(xiàn)急性循環(huán)功能不全癥狀時(shí)，積極擴(kuò)容，對(duì)血小板嚴(yán)重低下者酌情補(bǔ)充血小板；類DIC 者若PT 或TT 延長時(shí)間3s 以上，3P 試驗(yàn)呈陽性，且Fg＜1.5 g/L 時(shí)，考慮補(bǔ)充冷沉淀、新鮮血漿、纖維蛋白原等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16.0 統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

51 例患者均治愈出院，無發(fā)生嚴(yán)重后遺癥及死亡病例。在第1-3 天開始出現(xiàn)患肢腫脹、淤青明顯減輕，傷口無惡化。凝血功能異常的28 例在應(yīng)用1-2 支抗五步蛇毒血清或抗蝮蛇毒血清后，凝血功能均恢復(fù)，住院或留觀時(shí)間1-7 天，平均時(shí)間為（4.2±1.8）天。在凝血功能未有結(jié)果前就使用抗蛇毒血清的26 例，在急診科留觀或住院時(shí)間縮短到1-3 天，平均時(shí)間為（2.1±1.3）天。未知凝血功能是否異常即應(yīng)用抗蛇毒血清的竹葉青蛇咬傷患者的平均在院時(shí)間明顯短于知曉凝血功能異常后再應(yīng)用抗蛇毒血清者，P＜0.05。

3 討 論

3.1 竹葉青蛇咬傷致病機(jī)制 竹葉青蛇屬蛙科蝮亞科，其毒液既含蛇毒素，又含蛇毒酶，毒素包括纖溶酶、凝集素、出血毒素、纖溶酶原激活物等，易引起局部和內(nèi)臟出血，導(dǎo)致內(nèi)臟器官損害［3，4］。但由于竹葉青蛇毒性在毒蛇中屬中等毒，致死量達(dá)100 mg，而竹葉青蛇咬時(shí)的每次排毒量僅約5.1 mg，因此一般不會(huì)致命［5］。竹葉青蛇毒素進(jìn)入人體后會(huì)引起毛細(xì)血管通透性增加，導(dǎo)致被咬局部腫脹、疼痛、軟組織壞死、凝血功能障礙甚至多器官功能衰竭，甚至死亡。

3.2 竹葉青蛇咬傷的治療 目前蛇傷治療廣泛認(rèn)可早期傷口處理、使用抗蛇毒血清和激素是治療關(guān)鍵［6］。廣東省汕尾逸揮基金醫(yī)院于2018 年8 月率先在汕尾地區(qū)開展毒蛇咬傷的診治，共接診蛇咬傷患者119 例，明確為竹葉青蛇咬傷51 例，均治愈出院。（1）現(xiàn)場(chǎng)急救。盡量記住蛇的基本特征，最好能拍照，解除受傷部位的各種受限物品，如戒指、手鐲等，避免因傷口腫脹而無法取出。因竹葉青蛇容易識(shí)別，若能確定是竹葉青蛇咬傷，不建議對(duì)受傷部位進(jìn)行包扎及對(duì)傷口進(jìn)行持續(xù)擠壓，也不建議用沒經(jīng)過消毒的中成藥外敷，但可以用清水沖洗傷口后立即到醫(yī)院處理。（2）局部傷口處理。竹葉青蛇為血循環(huán)毒性，毒性中等，不建議行傷口切口、局部封閉、負(fù)壓引流等處理。因?yàn)榻o予上述局部處理易導(dǎo)致傷口持續(xù)滲血、加重周圍腫脹及淤青，甚至導(dǎo)致傷口感染和延遲愈合。傷口只需常規(guī)消毒，硫酸鎂消腫處理即可，同時(shí)給予抗生素預(yù)防感染，馬破傷風(fēng)免疫球蛋白或破傷風(fēng)抗毒素預(yù)防破傷風(fēng)。（3）抗蛇毒血清的使用。由于竹葉青蛇毒成分非常復(fù)雜，針對(duì)單價(jià)抗竹葉青蛇的蛇毒血清尚未投入臨床使用，所以臨床上常使用抗蝮蛇毒血清及抗五步蛇毒血清治療竹葉青蛇咬傷，且抗五步蛇毒血清的療效明顯優(yōu)于抗蝮蛇毒血清［7］。2018 年中國蛇傷救治專家共識(shí)也表明竹葉青蛇咬傷應(yīng)聯(lián)合使用同類或相似毒性的抗五步蛇毒血清，必要時(shí)加用抗蝮蛇毒血清［8］。本組的臨床應(yīng)用體會(huì)是：竹葉青蛇咬傷患者來診，先給予抗五步蛇毒血清1-2 支，然后根據(jù)患者癥狀及凝血功能情況，再?zèng)Q定是否追加1-2 支抗五步蛇毒血清或抗蝮蛇毒血清，一般1-2 天凝血功能恢復(fù)正常?？股叨狙遄饔糜谌梭w可中和未對(duì)機(jī)體靶器官起毒效應(yīng)的游離毒素，解毒效果常取決于毒蛇咬傷后的用藥時(shí)間，用藥越早則效果也越好［9］。本組未知凝血功能是否異常即應(yīng)用抗蛇毒血清的竹葉青蛇咬傷患者的平均在院時(shí)間明顯短于知曉凝血功能異常后再應(yīng)用抗蛇毒血清者（P＜0.05）。但在使用抗蛇毒血清時(shí)應(yīng)認(rèn)真觀察患者是否出現(xiàn)血清反應(yīng)，將患者安排在搶救室做皮試，然后才使用抗蛇毒血清，并備好搶救藥物及搶救設(shè)備，如腎上腺素、氫化可的松、氣管插管等。（4）腎上腺皮質(zhì)激素。腎上腺皮質(zhì)激素有抗炎、抗過敏、抗毒血癥、抗休克及穩(wěn)定溶酶體膜、細(xì)胞膜的作用，增加機(jī)體對(duì)竹葉青蛇毒的耐受能力，減輕中毒癥狀和炎癥反應(yīng)，降低毛細(xì)血管通透性，減少出血及溶血。因此，在無絕對(duì)禁忌證的前提下，對(duì)竹葉青蛇咬傷患者短期使用能有效緩解蛇毒導(dǎo)致的各種不良反應(yīng)。（5）心理輔導(dǎo)?；颊弑恢袢~青蛇咬傷后，由于缺乏足夠的心理準(zhǔn)備，都會(huì)產(chǎn)生不同程度的驚慌、恐懼，對(duì)病情的嚴(yán)重程度、是否生命危險(xiǎn)、預(yù)后等缺乏足夠的了解而產(chǎn)生焦慮。因此，醫(yī)護(hù)人員在接診時(shí)應(yīng)進(jìn)行心理疏導(dǎo)，鼓勵(lì)被竹葉青蛇咬傷患者戰(zhàn)勝疾病的信心，告知竹葉青蛇咬傷是可治療，并告知其治療方法及注意事項(xiàng)，并用既往成功治愈的案例鼓勵(lì)患者，消除患者的不良心理，使其積極配合醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行診治。

3.3 竹葉青蛇咬傷的預(yù)防 竹葉青蛇咬傷是汕尾地區(qū)最常見的毒蛇傷之一，常居于山林、農(nóng)場(chǎng)及工廠的草地。竹葉青蛇咬傷中毒患者多為農(nóng)民及從事與農(nóng)業(yè)相關(guān)的工人等，多發(fā)生于夏、秋兩季。由于竹葉青蛇的生活習(xí)性和活動(dòng)特點(diǎn)，而其背呈草綠色，在樹林、草叢中較難發(fā)現(xiàn)而易被咬傷中毒。因此，對(duì)農(nóng)民及從事農(nóng)業(yè)相關(guān)的工人進(jìn)行個(gè)人防護(hù)及毒蛇的急救常識(shí)等的宣教非常必要，不僅可減少蛇咬的幾率，告知相關(guān)從業(yè)人員的局部處理知識(shí)和被蛇咬傷患者及時(shí)到有資質(zhì)的醫(yī)院獲得早期有效診療。

綜上所述，對(duì)竹葉青蛇咬傷除對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行宣教及盡早就醫(yī)外，盡量減少對(duì)蛇咬傷傷口的過度處理，盡早使用抗五步蛇毒血清，必要時(shí)加用抗蝮蛇毒血清，并聯(lián)合應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素和心理輔導(dǎo)等綜合治療措施，可提高救治效果，減少在院時(shí)間。