胡喬華 謝春明 張芳英 黃汝鋒 黃香清 符岳

作者單位：廣東省佛山市第一人民醫(yī)院（528000）

1 病例摘要

患者男性，80 歲，因“咳嗽、咳痰1 周，發(fā)熱3 天”于2019?09?28 入院?；颊? 周前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳痰，未予處理，3 天前出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高38.4℃，伴畏寒、寒戰(zhàn)，無胸痛、咯血，無腹痛、身目黃染，無腰痛、排濃茶樣尿，來我院就診，患者既往有“高血壓、糖尿病、心房顫動”病史。查體：體溫37.3℃，脈搏98 次/分，呼吸15 次/分，血壓117/69 mmHg，SOFA 評分為6 分。嗜睡，全身皮膚無出血，鞏膜無黃染，雙肺呼吸音粗，雙肺未聞及干、濕性啰音，心率115次/分，心律不齊，第一心音強弱不等，腹平軟，無壓痛、反跳痛，Murphy氏征陰性，雙腎區(qū)無叩痛。輔助檢查：血常規(guī)WBC 22.66×109/L，N% 95.1%，Hb 108 g/L，PLT 62×109/L，PCT＞200 ng/ml，Cr 328 μmol/mlL，BUN 18.97 mmol/L，胸片未見明顯異常，腹部B 超提示慢性膽囊炎，膽囊結(jié)石、左腎結(jié)石。入院診斷為膿毒癥、急性腎損傷，入院后予泰能抗感染、烏司他丁抗炎、維生素C 2 g qd 減輕氧化應(yīng)激等治療后患者熱退，咳嗽、咳痰癥狀明顯改善，但出現(xiàn)鞏膜輕度黃染，無皮膚瘙癢，2019?09?29 查肝功能提示總膽紅素39.2 提示總膽紅素，其中間接膽紅素為21.1 接膽紅素為素，ALT、AST 正常，乙肝二對半示乙肝表面抗原（-），乙肝表面抗體（+），血常規(guī)提示W(wǎng)BC 18.28×109/L，N%94.3%，Hb 96 g/L，尿檢示尿膽原為0、膽紅素陰性，潛血（2+），大便OB（-），胸部+全腹CT 提示右上肺及雙下肺多發(fā)炎癥，局部實變，膽囊結(jié)石，慢性膽囊炎，請膽道外科會診，考慮肝內(nèi)外膽管未見擴張，不支持膽道梗阻表現(xiàn)。且黃疸以間接膽紅素升高為主，直接膽紅素結(jié)果正常，亦不支持肝炎、膽囊炎、膿毒癥肝損害等，2019?10?01 患者無發(fā)熱，無腹痛、腰痛，鞏膜黃染較前加深，尿液呈濃茶樣，復(fù)查血常規(guī)提示W(wǎng)BC 11.00×109/L，N% 79.0%，Hb 71 g/L，PCT 70.14 ng/ml，Cr 157 μmol/L，BUN 21.54 mmol/L，在感染已逐步控制情況下，患者血色素進行性下降，黃疸進行性加重，考慮存在溶血性貧血可能，追問患者及其家屬未能提供明確“蠶豆病”史及血液病家族史，立即予停用維生素C，并行葡萄糖?6?磷酸脫氫酶（G?6?PD）活性檢測及Coombs 試驗，同時予輸注去白紅細胞2U，2019?10?02復(fù)查患者肝功能示總膽紅素63.0 μmol/L，其中間接膽紅素 為50.1 μmol/L，血 常 規(guī) 提 示W(wǎng)BC 10.57×109/L，N%77.9%，Hb 84 g/L，HCT 0.023，予腺苷蛋氨酸退黃治療，2019?10?03 復(fù)查肝功能示總膽紅素48.2 μmol/L，其中間接膽紅素26.7 μmol/L，2019?10?05 患者鞏膜黃染消退，尿色轉(zhuǎn)清，2019?10?06 復(fù)查肝功能示總膽紅素18.1 μmol/L，其中間接膽紅素12.8 μmol/L，多次復(fù)查血常規(guī)示血紅蛋白穩(wěn)定，波動在77-80 g/L，2019?10?08 G?6?PD 檢測結(jié)果回報：G?6?PD/6?GPD：0.44↓（參考范圍1.0?2.3），患者以間接膽紅素升高為主，停用維生素C 后黃疸逐漸消退，結(jié)合G?6?PD/6?GPD 比值結(jié)果下降，考慮診斷G?6?PD 缺乏癥、溶血性貧血。

2 討 論

膿毒癥是機體對炎癥的失控反應(yīng)引起危及生命的器官功能障礙，是世界性衛(wèi)生難題之一。目前膿毒癥病理生理機制尚未完全闡明，有研究指出氧化應(yīng)激是其病理生理機制上的重要一環(huán)［1］。維生素C 作為水溶性維生素的一種，其具有較強的抗氧化性，適當(dāng)補充維生素C 已被證實能夠降低膿毒癥患者的病死率而被廣泛應(yīng)用于臨床上膿毒癥患者的救治［2］。

葡萄糖?6?磷酸脫氫酶（G?6?PD）是一種極具多態(tài)性的酶，在葡萄糖代謝和己糖?單磷酸鹽旁路中產(chǎn)生還原型煙酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸，在紅細胞中產(chǎn)生還原型谷胱甘肽以防止氧化應(yīng)激中起重要作用。有研究表明，低濃度的維生素C 可在體外防止G?6?PD 缺陷的紅細胞溶血，然而較高的濃度則顯示出溶血作用［3］。據(jù)報道，先天性G?6?PD 缺乏患者如每天服用維生素C 超過5 g 即可促使紅細胞破裂，發(fā)生溶血現(xiàn)象［4］。其確切機制目前尚不確定，可能與過量維生素C 在體內(nèi)代謝產(chǎn)生過氧化氫和其他活性氧、迅速耗盡有限的谷胱甘肽有關(guān)［3］。本例膿毒癥合并G?6?PD缺乏患者應(yīng)用維生素C 2g ivgtt qd 后即引起溶血性貧血，停用維生素C 后予對癥輸血，腺苷蛋氨酸退黃治療，5 天后復(fù)查肝功能膽紅素降至正常。

但本病尚需與膿毒癥相關(guān)肝損傷（SRIL）相鑒別。截至目前SRIL 尚無統(tǒng)一定義或明確診斷標準，但其臨床特點在不斷被總結(jié)，有報道指出SRLI 多數(shù)以膽紅素升高且以直接膽紅素升高為主，可伴有AST 輕度增高［5］，而本例患者以間接膽紅素升高為主，AST 正常，因而考慮膽紅素升高為G?6?PD 缺乏所致紅細胞溶血引起可能。

綜上所述，臨床上應(yīng)用維生素C 救治膿毒癥患者時如感染及各器官功能改善，而患者出現(xiàn)鞏膜黃染、尿色加深、膽紅素（尤其間接膽紅素）升高等黃疸表現(xiàn)、除外肝細胞損害、膽汁淤積及先天性溶血性貧血等引起時，需考慮G?6?PD 缺乏可能，尤其是在較大劑量、靜脈使用維生素C 以及腎功能不全的情況下。但因藥物誘發(fā)的溶血通常較蠶豆誘發(fā)的溶血癥狀輕［6］，膿毒癥患者除非有明確G?6?PD 缺乏病史或家族史，否則臨床上小劑量應(yīng)用維生素C 時無需常規(guī)檢測G?6?PD 活性。而一旦考慮G?6?PD 缺乏相關(guān)的溶血，則需慎用甚至停用維生素C。