王 亮 金 星

福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院肝膽胰外科，福建福州 350000

肝內(nèi)膽管結(jié)石（intrahepatic bile duct stones，IHS）好發(fā)于肝左外葉膽管，IHS 患者多為多發(fā)性結(jié)石，患者病情復(fù)雜，通過肝外膽管往往無(wú)法將結(jié)石徹底清除，結(jié)石殘留率較高，術(shù)后極易復(fù)發(fā)。手術(shù)為治療IHS最為有效方法，有利于去除病變，取凈結(jié)石，將膽道梗阻解除，通暢引流。左肝外葉切除術(shù)是治療IHS 的重要術(shù)式，臨床應(yīng)用效果已獲患者及醫(yī)師肯定，但傳統(tǒng)開腹手術(shù)創(chuàng)傷大，且并發(fā)癥多，臨床應(yīng)用存在一定的局限性[1-2]。近年來(lái)，腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)獲得快速發(fā)展，腹腔鏡下左肝外葉切除術(shù)已在IHS 治療中不斷應(yīng)用，具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快及患者接受度高等優(yōu)點(diǎn)，且有取代傳統(tǒng)開腹手術(shù)的趨勢(shì)[3-4]。鑒于此，本研究將探討腹腔鏡下左肝外葉切除術(shù)治療IHS 患者的臨床價(jià)值，并與開腹手術(shù)治療效果進(jìn)行比較，旨在為IHS 的治療選取更為科學(xué)及有效的術(shù)式。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年10月至2020年9月于福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院治療的82 例IHS 患者，按隨機(jī)數(shù)字表法將其分為兩組，每組各41 例。觀察組中，男24例，女17 例；年齡28～75 歲，平均（51.29±4.36）歲；Child 分級(jí)：A 級(jí)30 例，B 級(jí)11 例；合并膽囊結(jié)石20 例，合并膽總管結(jié)石13 例，二者兼并8 例。對(duì)照組中，男22例，女19 例；年齡26～78 歲，平均（51.33±4.41）歲；Child分級(jí)：A 級(jí)31 例，B 級(jí)10 例；合并膽囊結(jié)石19例，合并膽總管結(jié)石14 例，二者兼并8 例。兩組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核及同意。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均知曉本研究情況并簽署知情同意書；②患者經(jīng)影像學(xué)檢查確診；③患者具有腹腔鏡及開腹手術(shù)治療適應(yīng)證；④患者治療依從性高，精神狀態(tài)良好；⑤患者的美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)；⑥患者的Child 分級(jí)為A～B 級(jí)[5]。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在梗阻性化膿性膽管炎者；②合并急、慢性感染者；③嚴(yán)重左肝管狹窄者；④凝血功能障礙者；⑤嚴(yán)重心腦血管疾病者。

1.3 方法

1.3.1 觀察組 觀察組采用腹腔鏡下左肝外葉切除術(shù)治療，患者取仰臥位，采用氣管插管全麻，行長(zhǎng)約10 mm 切口于臍下緣，完成氣腹的建立，控制氣腹壓力為12～14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），將腹腔鏡置入，分別將12、12 及5 mm 的套管針置入劍突下、左側(cè)鎖骨中線肋下、右側(cè)鎖骨中線肋下，對(duì)擬切除的左肝外葉段動(dòng)靜脈進(jìn)行解剖分離；通過可吸收夾夾閉，對(duì)肝管進(jìn)行離斷，分離并夾閉肝左靜脈及其分支，于肝圓韌帶左側(cè)通過超聲刀將肝臟組織離斷，對(duì)斷面中較粗血管進(jìn)行分離夾閉處理，膽總管縱向切開，在膽道鏡下取凈膽管結(jié)石；連續(xù)或間斷縫合肝斷面，經(jīng)T管注水證實(shí)縫合嚴(yán)密后，切除標(biāo)本裝于標(biāo)本袋，并依據(jù)患者實(shí)際情況判斷膽囊切除情況，止血后，放置引流管，縫合切口。

1.3.2 對(duì)照組 對(duì)照組采用開腹左肝外葉切除術(shù)治療，患者取仰臥位，采用氣管插管全麻，于腹直肌右側(cè)2 cm 處或取斜切口于右側(cè)肋下常規(guī)取直切口，開腹后將膽囊切除，切開膽總管探查并取石，切除左肝外葉，完成腹腔鏡引流管及膽總管T 管的放置。

1.4 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①圍手術(shù)期指標(biāo)：術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度、手術(shù)及住院時(shí)間。②應(yīng)激反應(yīng)：術(shù)前、術(shù)后24 h，采集兩組靜脈血5 ml，以3000 r/min 轉(zhuǎn)速離心5 min，離心半徑為15 cm，分別采用酶聯(lián)免疫吸附法、高效液相色譜法、電化學(xué)發(fā)光法測(cè)定皮質(zhì)醇（cortisol，Cor）、腎上腺素（epinephrine，E）及血糖（blood glucose，Glu）水平，采用博士德生物工程有限公司提供試劑盒檢測(cè)。③統(tǒng)計(jì)兩組的結(jié)石清除率（通過T 管膽道造影及B 超確定結(jié)石清除情況）及并發(fā)癥（腹腔積液、膽漏及膽管出血）發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)的比較

觀察組的術(shù)中出血量少于對(duì)照組，切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)的比較（±s）

表1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)的比較（±s）

對(duì)照組（n=41）觀察組（n=41）t 值P 值214.38±35.20 173.69±31.25 5.535 0.000 10.94±2.13 5.01±0.85 16.557 0.000 148.97±28.41 126.46±30.08 3.484 0.001 11.58±2.91 7.83±2.15 6.637 0.000組別 術(shù)中出血量（ml）切口長(zhǎng)度（cm）手術(shù)時(shí)間（min）住院時(shí)間（d）

2.2 兩組手術(shù)前后應(yīng)激指標(biāo)的比較

兩組術(shù)前的Cor、E 及Glu 比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組術(shù)后的Cor、E 及Glu 低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組術(shù)后的Cor、E 及Glu 均高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組手術(shù)前后應(yīng)激指標(biāo)的比較（±s）

表2 兩組手術(shù)前后應(yīng)激指標(biāo)的比較（±s）

與本組術(shù)前比較，aP＜0.05

對(duì)照組（n=41）術(shù)前術(shù)后觀察組（n=41）術(shù)前術(shù)后t 術(shù)前組間比較值P 術(shù)前組間比較值t 術(shù)后組間比較值P 術(shù)后組間比較值186.09±20.37 304.19±28.53a 186.24±20.47 254.38±26.79a 0.033 0.974 8.149 0.000 122.76±16.29 151.97±23.07a 122.81±16.34 138.44±18.24a 0.014 0.989 2.946 0.004 5.14±0.52 6.89±0.76a 4.98±0.56 5.74±0.60a 1.341 0.184 7.605 0.000組別 Cor（nmol/L） E（ng/ml） Glu（mmol/L）

2.3 兩組結(jié)石清除率及并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

兩組的結(jié)石清除率及并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表3）。

表3 兩組結(jié)石清除率及并發(fā)癥發(fā)生情況的比較[n（%）]

3 討論

IHS 極易導(dǎo)致肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，造成管腔狹窄及膽道機(jī)械性梗阻，誘發(fā)肝臟損傷及膽道感染，是導(dǎo)致膽道良性疾病患者死亡的重要原因[6]。近年來(lái)隨著肝臟外科手術(shù)及影像學(xué)檢查方法的日益發(fā)展，左肝外葉切除術(shù)已在IHS 治療中不斷應(yīng)用，主要包括開腹及腹腔鏡手術(shù)兩種方式[7-8]。

開腹手術(shù)在IHS 治療應(yīng)用較為廣泛，積累豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，應(yīng)用效果良好，但操作較為復(fù)雜，術(shù)中出血量多，手術(shù)耗時(shí)長(zhǎng)，對(duì)患者的損傷較大[9-10]。近年來(lái)微創(chuàng)治療理念逐漸被患者及醫(yī)生接受，腹腔鏡手術(shù)作為一種微創(chuàng)術(shù)式，術(shù)中能夠利用腹腔鏡的放大作用，直視難以暴露的隱蔽位置，觀察、辨別肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)，有利于暴露第二肝門處左肝靜脈，分離肝內(nèi)膽管，并及時(shí)、精確止血，彌補(bǔ)開腹手術(shù)中的顯露術(shù)野困難、創(chuàng)傷大及恢復(fù)慢等缺點(diǎn)[11-12]。經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，無(wú)論是開腹或是腹腔鏡手術(shù)均會(huì)對(duì)機(jī)體內(nèi)環(huán)境造成一定的改變，誘發(fā)不同程度的應(yīng)激反應(yīng)[13]。手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)會(huì)促使機(jī)體分解代謝加強(qiáng)，促使糖異生過程加快，外周組織利用葡萄糖的能力降低，導(dǎo)致Glu 升高；同時(shí)當(dāng)機(jī)體受到刺激時(shí)，會(huì)興奮藍(lán)斑-交感-腎上腺髓質(zhì)軸，導(dǎo)致E 釋放，增加E 水平；機(jī)體受到手術(shù)創(chuàng)傷刺激15～20 min后，Cor 水平會(huì)快速上升，且Cor 上升水平與手術(shù)創(chuàng)傷嚴(yán)重程度間具有密切聯(lián)系[14-15]。本研究結(jié)果顯示，觀察組的術(shù)中出血量少于對(duì)照組，切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組術(shù)后的Cor、E 及Glu 低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組術(shù)后的Cor、E 及Glu 均高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組的結(jié)石清除率及并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。提示出IHS 患者采用開腹或腹腔鏡下左肝外葉切除術(shù)治療結(jié)石清除率相當(dāng)，但與開腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)切口小、損傷小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快，有助于減輕應(yīng)激反應(yīng)，臨床應(yīng)用安全可靠。但本研究中入組病例數(shù)少，且術(shù)后未進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間的隨訪觀察，缺少對(duì)開腹手術(shù)及腹腔鏡手術(shù)遠(yuǎn)期療效的對(duì)比，故仍需后續(xù)長(zhǎng)時(shí)間隨訪、大樣本量、多中心隨機(jī)對(duì)照研究，以進(jìn)一步證實(shí)開腹與腹腔下下左肝外葉切除術(shù)治療IHS 的安全性及有效性，以指導(dǎo)臨床治療。

綜上所述，腹腔鏡下左肝外葉切除術(shù)治療IHS具有結(jié)石清除率高、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快及并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，有利于減輕手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，可作為治療IHS 的優(yōu)選術(shù)式。