張明潔 王夢君 張俊杰 武桂祥 李慧 王曉敏 韓躍峰 陳德尚 馬士崟

下咽癌是頭頸部預(yù)后較差的惡性腫瘤之一，由于其解剖位置特殊且深在，患者早期癥狀體征不明顯，很多患者確診時腫瘤已為較晚期，常常累及或侵犯喉組織。隨著人們對生存質(zhì)量的要求不斷提高，怎樣最大限度的保留喉功能的下咽癌手術(shù)一直是頭頸外科醫(yī)師探究的熱點。值得注意的是，下咽癌的治療不僅僅是手術(shù)治療，而必須是包括放療及化療等的綜合治療[1]。研究證明，術(shù)前采用誘導(dǎo)化療及同步放化療使得更多的患者得以保留喉功能，但患者的5年生存率往往無明顯改善，僅為25%～46%[2，3]。因此手術(shù)治療在下咽癌治療過程中具有重要的地位，在手術(shù)治療過程中.保證充分的外科安全切緣，減少腫瘤的局部復(fù)發(fā)，是改善下咽癌患者預(yù)后的關(guān)鍵因素[4]。

我科回顧2015年7月～2018年6月期間為21例下咽癌患者采取了保留喉功能的手術(shù)方式，積累了一定的臨床經(jīng)驗，取得了較為理想的臨床結(jié)果，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

1 臨床資料

收集蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科2015年7月～2018年6月收治并進行手術(shù)的保留喉功能的下咽癌患者的病例資料，共21例，其中男17例，女4例，年齡45～75歲，中位年齡65歲。腫瘤原發(fā)部位：梨狀窩16例，下咽后壁3例，環(huán)后區(qū)2例，按頭頸部腫瘤AJCC TNM分期（2010）[5]：Ⅰ期7例，Ⅱ期8例，Ⅲ期4例，ⅣA期2例；T1級7例，T2級8例，T3級5例，T4a級1例；N0級11例，N1級8例，N2a級2例，病理為鱗狀細胞癌，其中高分化16例，中分化4例，低分化1例。所有患者均無遠處轉(zhuǎn)移。患者術(shù)前均未接受放/化療。

2 治療方法

21例患者術(shù)前均行電子喉鏡、電子胃鏡、頸部彩超、頸胸部CT和/或MRI、腹部彩超等常規(guī)及?？菩g(shù)前檢查以明確病變范圍，排除遠處轉(zhuǎn)移，無手術(shù)禁忌證后行手術(shù)治療，依據(jù)患者的原發(fā)病灶部位和大小不同，選擇不同的手術(shù)方式并行喉功能重建。原發(fā)于梨狀窩的T1患者，采取聲門旁間隙徑路，切除原發(fā)灶，局部組織修復(fù)喉部及下咽部。對于T2以上的病灶，半咽半喉切除術(shù)同時以會厭下拉和頸前帶狀肌行喉功能重建，其中一例T3病變切除病變后以頦下島狀瓣修復(fù)梨狀窩黏膜，環(huán)舌固定行喉功能重建。

原發(fā)于咽后壁的T1病例1例，由咽側(cè)徑路切除原發(fā)灶，局部黏膜拉攏縫合。咽后壁的T3病例2例，行下咽后壁癌擴大切除頦下動脈穿支皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)。

環(huán)后區(qū)癌行梨狀窩入路原發(fā)病灶擴大切除及環(huán)狀軟骨板部分切除，梨狀窩食管黏膜上拉修復(fù)缺損重建喉下咽功能。

根據(jù)原發(fā)灶和頸部淋巴結(jié)情況采取合適的頸清掃范圍，清掃范圍按照頭頸部鱗狀細胞癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移專家共識制定；術(shù)后根據(jù)病變手術(shù)后病理情況和術(shù)后分期，建議是否給與放療/放療加化療。入組患者術(shù)后8～12d拆除頸部縫合線，術(shù)后2周經(jīng)口進食。所有患者均進行隨訪，術(shù)后半年內(nèi)每個月復(fù)查，復(fù)查項目包括喉鏡及頸部彩超，術(shù)后3個月復(fù)查喉鏡，頸部彩超及頸部增強CT檢查。術(shù)后半年后每6個月復(fù)查。

結(jié)果

所有患者術(shù)后隨訪，1年生存率為95.2%（20/21），3年生存率為71.4%（15/21）。本組患者保喉手術(shù)后效果良好，放療結(jié)束半年后19例拔除氣管套管，20例患者發(fā)音較清晰，輕微嘶啞，1例患者有聲嘶較為嚴重；5例患者早期有輕微誤吸，后期經(jīng)過鍛煉后均正常進食。入住患者術(shù)后均恢復(fù)經(jīng)口進食，歷時14～60d（平均18.25d）。發(fā)生咽瘺2例，后經(jīng)換藥至手術(shù)后3周內(nèi)愈合，術(shù)后分別于術(shù)后30d和45d經(jīng)口進食，無困難。食管入口狹窄1例，為環(huán)后癌食管入口受累者，術(shù)后1個月行放療，放療后6個月出現(xiàn)漸進性進食困難，經(jīng)擴張后恢復(fù)半流質(zhì)飲食。

討論

喉具有呼吸、吞咽和語言三個重要生理功能，是生活質(zhì)量的重要評價因素，下咽鄰近喉部主要功能是與喉一起完成吞咽，下咽腫瘤容易侵犯喉部，下咽癌患者既往的手術(shù)方案往往造成喉功能的損害。當(dāng)前觀點認為腫瘤分期在T1、T2和部分T3、T4的患者，可考慮行保喉手術(shù)，切除病灶后采取適當(dāng)?shù)男迯?fù)方法重建喉和下咽的功能是該類保喉手術(shù)的難點[6]。

1 梨狀窩癌的保喉手術(shù)方式及修復(fù)方式選擇

梨狀窩內(nèi)側(cè)壁癌T1期，通?？刹捎寐曢T旁間隙徑路，切瘤后喉的結(jié)構(gòu)可得以保留，拉攏縫合周圍下咽部黏膜可完成修復(fù)。喉功能和下咽功能都恢復(fù)良好。梨狀窩內(nèi)側(cè)壁癌T2期聲帶活動已受影響，手術(shù)方式半咽半喉切除，以會厭和頸前的帶狀肌修復(fù)缺損，重建喉功能[7]。梨狀窩內(nèi)側(cè)壁癌T3期病變范圍大，切除腫瘤后缺損較大，局部組織難以修復(fù)，在最少保留一側(cè)杓狀軟骨、環(huán)狀軟骨條件下，以頦下島狀瓣修復(fù)梨狀窩黏膜，環(huán)舌固定行喉功能重建。

2 環(huán)后癌的保喉手術(shù)方式及修復(fù)方式選擇

環(huán)后癌是否能行保喉手術(shù)，其判斷標(biāo)準主要是根據(jù)切瘤后正常喉組織剩余的多少，以及患者的身體情況決定。對于年老體弱、基礎(chǔ)疾病多或一般情況較差者，多不宜保留喉功能[8]。因為環(huán)后區(qū)的解剖特點及環(huán)后癌早期癥狀不典型，因此環(huán)后區(qū)的腫瘤一旦發(fā)現(xiàn)，往往范圍較大。此外，由于其緊鄰喉與食管，術(shù)中要保證足夠的安全范圍，因此，環(huán)后癌的喉功能保留一直是較為棘手的問題[9]。若腫瘤僅累及環(huán)狀軟骨板小部分,切瘤對喉前半組織損傷較小，此種情況可考慮保留喉功能。若環(huán)狀軟骨板被腫瘤侵透或者喉組織廣泛受累時，切瘤后僅能保留少部分殘余喉組織，腫瘤切緣安全性難以保證，則不宜勉強保留喉功能。若切瘤后對喉組織損傷較小，則可修復(fù)喉功能，利用其他組織瓣如胸大肌皮瓣等修復(fù)下咽及食管。研究發(fā)現(xiàn)，對于下咽癌術(shù)后缺損的I期修復(fù)中，胸大肌肌皮瓣有著很大優(yōu)勢，特別適合保留喉功能的非環(huán)周缺損的修復(fù)，且其易于制作、無需血管吻合技術(shù)，安全可靠[10]。

3 咽后壁癌的保喉手術(shù)方式及修復(fù)方式選擇

咽后壁癌T1病變中，病變對喉影響較小，腫物切除采用咽側(cè)徑路，殘余黏膜拉攏縫合修復(fù)創(chuàng)面，喉功能恢復(fù)良好。注意手術(shù)的入路，保護好喉上神經(jīng)，損傷后，可影響發(fā)音質(zhì)量，同時也要注意手術(shù)的安全界，腫瘤往往黏膜下生長。咽后壁癌T2以及部分T3、T4患者腫瘤范圍已較大，常常侵及口咽、喉及食管，下咽腫瘤切除后，局部的殘余黏膜往往無法完成修復(fù)，采用頦下島狀瓣修復(fù)缺損咽部、喉部黏膜，形成梨狀窩、喉腔黏膜，1例食管入口受侵，也予以修復(fù)，再行喉功能重建。頦下島狀瓣修復(fù)咽喉部組織的缺損的優(yōu)勢[11]：①皮瓣血供可靠、厚薄適中，特別適合下咽癌需要保留喉功能的患者；②皮瓣切取簡單，與喉咽手術(shù)位于同一術(shù)野，無需增加切口，無需改變患者體位；③如取寬度6cm左右供區(qū)均可直接拉攏縫合，創(chuàng)傷小，住院時間短[12]。不足之處是該瓣位于Ⅰ區(qū)淋巴結(jié)區(qū)域，對于惡性腫瘤伴Ⅰ區(qū)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者地應(yīng)用有一定限制。對于頸部淋巴結(jié)分期N0患者采用頦下動脈島狀穿支皮咽后壁癌T1病變中，咽后壁累及下咽側(cè)壁，病變對喉影響較小，均咽側(cè)徑路腫物切除后，殘余黏膜拉攏縫合修復(fù)創(chuàng)面。喉功能恢復(fù)良好。不足之處是該瓣位于Ⅰ區(qū)淋巴結(jié)區(qū)域，對于惡性腫瘤伴Ⅰ區(qū)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者地應(yīng)用有一定限制。

4 喉腔的修復(fù)重建

本組4例手術(shù)采用會厭部分下移修復(fù)喉的軟骨支架，以及頸前帶狀肌修復(fù)喉功能。會厭部分下移，相比于手術(shù)中下拉會厭,減少了張力，黏膜不易撕裂，且對喉軟骨的支架作用并無影響；可選擇頸前帶狀肌修復(fù)會厭根部下方的缺損。帶狀肌與會厭縫合,有利于擴大喉腔。頸前帶狀肌修復(fù)聲帶和封閉喉腔創(chuàng)面，彌補了僅用會厭修復(fù)喉腔和支架，修復(fù)材料不足的缺陷，而且不需再做切口，組織豐富，取材方便[13]。重建后的喉腔有一定的深度，喉入口與聲帶之間有一定的距離，喉入口區(qū)的黏膜完整性得到保護[14]。

總之，下咽癌手術(shù)中保喉的功能的主要目的，在于保留良好的呼吸功能，防止誤吸和避免咽食管狹窄。此類手術(shù)對于手術(shù)者重建方法和手術(shù)技巧的掌握有著更多的要求，并且要根據(jù)患者病變的特點，選擇出適合患者的個體化治療方案，提高患者的生活質(zhì)量。