王政 傅利峰

韌帶重建過(guò)程中移植物的選取一直存在爭(zhēng)議，臨床上移植物來(lái)源主要包括自體肌腱韌帶、同種異體韌帶和人工合成來(lái)源，不同移植物各有優(yōu)勢(shì)。自體肌腱是前交叉韌帶重建最常用的移植物來(lái)源，主要包括腘繩肌、帶骨髕腱、跟腱等［1］。但考慮到取腱處并發(fā)癥、肌腱質(zhì)量存在明顯個(gè)體差異等［1］，移植物短缺經(jīng)常發(fā)生，特別對(duì)于多發(fā)韌帶損傷的患者。根據(jù)生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)研究，腓骨長(zhǎng)肌前半部分肌腱（AHPLT）具有與腘繩肌相近的生物力學(xué)強(qiáng)度［2］，可用長(zhǎng)度適宜，且位置表淺，獲取方便，是潛在的較好自體移植物來(lái)源選擇。近年來(lái)逐步被部分學(xué)者所使用［3］，但臨床報(bào)道較少，需進(jìn)一步研究評(píng)估其韌帶移植物的臨床療效。本文探討AHPLT移植重建前交叉韌帶（ACL）的療效。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2015年2月至2016年6月本院行ACL單束重建的患者33例，男21例，女12例；年齡20～43歲，平均（26.3±6.3）歲。左膝20例、右膝13例，受傷原因：籃球傷13例，足球傷8例，車(chē)禍外傷8例，羽毛球傷2例，其他外傷2例。疼痛和膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)是術(shù)前最主要的癥狀，術(shù)前患膝平均VAS評(píng)分（3.81±2.3）分，平均Lysholm評(píng)分（91.1±5.1）分。手術(shù)均由同一骨科醫(yī)師團(tuán)隊(duì)完成。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①單側(cè)ACL斷裂或松弛導(dǎo)致關(guān)節(jié)不穩(wěn)；②無(wú)膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷骨折史、手術(shù)史及影響膝關(guān)節(jié)功能的疾患如嚴(yán)重骨關(guān)節(jié)炎、膝關(guān)節(jié)結(jié)核、絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎等；③無(wú)嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病，能耐受手術(shù)；④術(shù)前同側(cè)踝關(guān)節(jié)功能良好。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①膝關(guān)節(jié)其他結(jié)構(gòu)損傷如脛骨平臺(tái)骨折、PCL斷裂、側(cè)副韌帶損傷或斷裂、半月板破裂等影響膝關(guān)節(jié)功能；②患者未成年，脛骨近端及股骨遠(yuǎn)端骨骺未閉；③踝關(guān)節(jié)功能不良；④放棄手術(shù)治療或依從性不良、隨訪困難者。

1.2 手術(shù)方法 （1）腓骨長(zhǎng)肌獲?。菏够贾瑐?cè)的足趾屈、外翻，觸摸腓骨長(zhǎng)肌肌腱走行，以外踝為標(biāo)志，在其后上方做一長(zhǎng)約2～3 cm的斜型切口，用血管鉗逐步分離皮下筋膜，識(shí)別腓骨長(zhǎng)肌后，用直角血管鉗將其分離，然后將其中間縱行切開(kāi)，取其前半部分，遠(yuǎn)端編制縫線后將其切斷，套入取腱器，向上推，取出肌腱，剔除肌肉，減除連接部絲狀無(wú)效肌腱后，將其編成4股備用，編制后移植物平均長(zhǎng)度（6.4±0.8）cm，平均直徑（7.9±0.9）mm。（2）韌帶重建：采用關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)ACL單束重建技術(shù)，取膝關(guān)節(jié)前內(nèi)，前外側(cè)入路，切口長(zhǎng)于8 mm，常規(guī)鏡下探查ACL的完整性及張力，以及內(nèi)外側(cè)半月板，后交叉韌帶，關(guān)節(jié)軟骨等重要結(jié)構(gòu)，清理關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜，積血及韌帶殘束。經(jīng)內(nèi)側(cè)切口，識(shí)別ACL股骨側(cè)足印區(qū)，股骨后壁定位器定位后，按ACL解剖起始插入部中心打入帶尾孔導(dǎo)針，4.5 mm鉆頭擴(kuò)髓，根據(jù)移植物直徑不同選用直徑7～10 mm的鉆頭打入25 mm深度，建立股骨隧道，引入5號(hào)愛(ài)惜邦線備用。清理脛骨平臺(tái)的韌帶殘端，顯露平臺(tái)足印區(qū)，參照外側(cè)半月板前角確定隧道的中心位置，以脛骨定位器，55°角度定位后，在脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)縱行切開(kāi)長(zhǎng)約2 cm的切口，打入導(dǎo)針，4.5 mm鉆頭擴(kuò)髓后，將反向鉆頭經(jīng)脛骨隧道插入關(guān)節(jié)內(nèi)后，反向鉆孔，建立脛骨隧道，長(zhǎng)約25 mm，引入5號(hào)愛(ài)惜邦線備用。將制備好的自體移植物經(jīng)前外側(cè)入路向股骨、脛骨側(cè)拉入。股骨側(cè)用2.5 cm袢鋼板固定，拉緊肌腱后屈伸膝關(guān)節(jié)20次，固定脛骨側(cè)鋼板。

1.3 術(shù)后處理及康復(fù)訓(xùn)練 術(shù)后立即冰敷，減少關(guān)節(jié)疼痛與腫脹，支具伸直位固定。術(shù)后0～3周，鼓勵(lì)患者行踝泵練習(xí)、股四頭肌等長(zhǎng)收縮，直腿抬高訓(xùn)練提高關(guān)節(jié)的活動(dòng)度和功能；術(shù)后4～6周所有患者達(dá)全關(guān)節(jié)活動(dòng)，支具保護(hù)下負(fù)重至少在術(shù)后4周，術(shù)后3個(gè)月慢跑，對(duì)抗性運(yùn)動(dòng)至少在術(shù)后9個(gè)月。

1.4 療效評(píng)定及隨訪方法 術(shù)后患者定期門(mén)診隨訪，時(shí)間分別為術(shù)后1個(gè)月，3個(gè)月，6個(gè)月，12個(gè)月，此后每隔一年復(fù)查。門(mén)診評(píng)估包括膝關(guān)節(jié)的疼痛（VAS），功能（Lysholm）及穩(wěn)定性（Lachman test），取腱處踝關(guān)節(jié)評(píng)估包括AOFAS評(píng)分及外翻肌力改變，記錄其他指標(biāo)及術(shù)后并發(fā)癥。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料用（x±s）表示，采用配對(duì)t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者隨訪24～35.9個(gè)月，平均隨訪（30.2±3.9）個(gè)月。患者無(wú)疼痛，未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)僵硬，術(shù)后早期2例患者出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)腫脹，發(fā)熱，最高體溫分別為39℃、38.6℃，C反應(yīng)蛋白（CRP）>200 mol/L，切口均獲得Ⅰ期愈合。末次隨訪，患膝關(guān)節(jié)疼痛及功能較術(shù)前明顯改善［Lysholm （90.1±5.9） vs （66.1±5.3）；VAS （0.21±0.42） vs （3.81±2.3）］，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。31例患者Lachman test檢查陰性，2例患者輕度松弛，但無(wú)明顯不穩(wěn)主訴。踝關(guān)節(jié)AOFAS評(píng)分（97.1±2.6）分，32例患者外翻肌力V級(jí)，3例女性患者在外翻時(shí)有輕微拉扯感，其中1例外翻肌力IV級(jí)。

3 討論

膝關(guān)節(jié)交叉韌帶重建中，自體腘繩肌腱具有生物力學(xué)性能好，術(shù)后臨床效果改善明顯，并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，是目前國(guó)內(nèi)外韌帶重建最常用的移植物選擇。生物力學(xué)研究表明，四股腘繩肌腱的最大載荷優(yōu)于正常ACL，強(qiáng)度與帶骨髕腱相當(dāng)［4］。MARK等［5］用自體腘繩肌進(jìn)行ACL解剖重建，2年隨訪發(fā)現(xiàn)，患者膝關(guān)節(jié)功能Lysholm及IKDC評(píng)分分別為89.7分及93.1分，較術(shù)前44.6分及53.4分顯著提高，且關(guān)節(jié)前向穩(wěn)定性良好。WEBSTER等［6］進(jìn)行一項(xiàng)臨床隨機(jī)對(duì)照研究比較髕腱和腘繩肌移植物的臨床效果，隨訪15年，臨床效果滿意，兩組功能評(píng)分無(wú)顯著差異，影像學(xué)顯示無(wú)明顯骨關(guān)節(jié)炎征象。但相比與帶骨髕腱取腱處疼痛、髕腱攣縮等并發(fā)癥［7］，腘繩肌腱獲取后，膝前痛、伸膝障礙等嚴(yán)重并發(fā)癥較少。然而，在臨床實(shí)踐過(guò)程中，腘繩肌肌腱短缺經(jīng)常發(fā)生，盡管有報(bào)道，腘繩肌質(zhì)量與人體的一些參數(shù)有關(guān)，包括身高、體重、BMI、大腿直徑等［1］，考慮到個(gè)體差異明顯，該方法穩(wěn)定性不高，且由于缺乏經(jīng)驗(yàn)或技術(shù)失誤，臨床實(shí)踐過(guò)程中，獲取的腘繩肌質(zhì)量下降而導(dǎo)致移植物短缺時(shí)常發(fā)生，特別用于ACL雙束重建，PCL重建及多發(fā)韌帶損傷的重建，移植物太短，太細(xì)，不能滿足重建的要求。

雖然可以采用同種異體肌腱或人工韌帶替代，但考慮到價(jià)格昂貴、疾病傳播、相容性差等缺點(diǎn)，臨床仍未廣泛采用。因此，當(dāng)自體腘繩肌無(wú)法滿足重建要求時(shí)，尋找其他可以替代的移植肌腱顯得非常重要。

近年來(lái)，自體腓骨長(zhǎng)?。≒LT）肌腱移植物也逐漸被一部分醫(yī)師所采用。生物力學(xué)顯示，腓骨長(zhǎng)肌肌腱的平均極限強(qiáng)度為（322.35±63.18）N，與半腱肌的強(qiáng)度相近，優(yōu)于股薄肌，且肌腱的有效長(zhǎng)度適中，能夠作為前交叉韌帶替代物［2］。根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，作者認(rèn)為腓骨長(zhǎng)肌是較好的自體移植物來(lái)源。首先，腓骨長(zhǎng)肌位于外踝后方，位置表淺，相比腘繩肌更易顯露；其次，相比腘繩肌鵝足止點(diǎn)復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)，腓骨長(zhǎng)肌周?chē)鸁o(wú)重要神經(jīng)、血管、深筋膜等纖維結(jié)締組織，獲取肌腱相對(duì)容易；最重要的是，腓骨長(zhǎng)肌肌腱具有足夠的強(qiáng)度維持術(shù)后膝關(guān)節(jié)的功能穩(wěn)定。Albert等進(jìn)行老年尸體生物力學(xué)研究，測(cè)量腓骨長(zhǎng)肌的最大載荷為2483N，認(rèn)為其可作為移植物用于韌帶重建［8］。部分國(guó)內(nèi)學(xué)者用PLT重建內(nèi)側(cè)髕骨韌帶治療髕骨不穩(wěn)，術(shù)后隨訪14個(gè)月，所有患者無(wú)復(fù)發(fā)，癥狀緩解，關(guān)節(jié)功能效果滿意［3］。CAO等［9］報(bào)道用PLT進(jìn)行ACL重建的35例患者臨床經(jīng)驗(yàn)，重建后膝關(guān)節(jié)功能良好。PLT對(duì)前足跖屈，踝外翻及足弓維持具有重要作用［10］。國(guó)外有研究報(bào)道，切取整條腓骨長(zhǎng)肌會(huì)造成肌力下降，引起關(guān)節(jié)不穩(wěn)，因此采用其前半肌腱，盡可能避免踝關(guān)節(jié)功能障礙［11］。另外根據(jù)腓骨長(zhǎng)肌生物學(xué)特點(diǎn)，決定其更適合作為韌帶加強(qiáng)或用于膝關(guān)節(jié)單束重建，因單用AHPLT移植物進(jìn)行傳統(tǒng)擠壓釘技術(shù)重建，有造成長(zhǎng)度不足的風(fēng)險(xiǎn)。本資料隨訪發(fā)現(xiàn)用AHPLT進(jìn)行膝關(guān)節(jié)ACL單束重建能顯著提高患膝術(shù)后的穩(wěn)定性和功能且獲取AHPLT后無(wú)明顯的踝關(guān)節(jié)并發(fā)癥。