曹奔奔 仝進(jìn)毅*

310002 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬杭州市第一人民醫(yī)院（仝進(jìn)毅）

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處妊娠（CSP）是一種特殊的異位妊娠，指有剖宮產(chǎn)史者再次妊娠其孕囊著床在原剖宮產(chǎn)瘢痕處。ROTAS等［1］指出CSP發(fā)生率約1/2216～1/1800，并呈逐年上升趨勢［2］。懷疑CSP患者，陰道B超檢查有助于早期診斷。有些CSP患者在嚴(yán)密監(jiān)測下雖然能妊娠至足月［3］，但大多數(shù)預(yù)后不良。延誤診斷和（或）治療，前置胎盤、胎盤粘連等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)隨孕周增長而增加［4-5］，嚴(yán)重者并發(fā)出血、子宮破裂等［6-8］。所以，一旦確診CSP必須盡早終止妊娠。VIAL等［9］2000年提出兩分法，即根據(jù)妊娠囊植入子宮瘢痕處的程度及其生長方向，將子宮瘢痕妊娠分為內(nèi)生型（Ⅰ型）和外生型（Ⅱ型），有助于指導(dǎo)臨床治療。目前，關(guān)于如何終止CSP尚未達(dá)成共識。本文從藥物治療、手術(shù)治療、其他等幾個方面闡述國內(nèi)外CSP治療現(xiàn)狀。

1 藥物治療

甲氨蝶呤（MTX）是最常用藥物，其是一種葉酸拮抗劑，通過阻斷DNA合成，干擾RNA和蛋白質(zhì)的合成，阻斷滋養(yǎng)細(xì)胞分裂，抑制滋養(yǎng)細(xì)胞增殖，導(dǎo)致胚胎停止發(fā)育并發(fā)生死亡［10］。1997年，GODIN等［11］通過孕囊周圍及孕囊內(nèi)注射甲氨蝶呤的方式治療CSP并取得成功，此后MTX在臨床上被廣泛應(yīng)用。KATHRINE等［12］提出，當(dāng)患者生命體征穩(wěn)定，孕周<8周，孕囊與膀胱之間子宮肌層厚度<2 mm，血清HCG濃度<5000 IU/L，孕囊<2.5 cm或孕囊內(nèi)未見心臟搏動的情況下，可選擇MTX治療。MTX可經(jīng)靜脈或肌肉注射全身用藥，也可經(jīng)超聲引導(dǎo)孕囊局部注射，或聯(lián)合使用。研究表明［13］，MTX治療的兩種方式其成功率相似約56%～60%，聯(lián)合使用可達(dá)77%，治療過程中可發(fā)生肝酶升高、骨髓抑制、口腔潰瘍和發(fā)熱等并發(fā)癥，但對于一般情況穩(wěn)定CSP患者，MTX治療仍作為一種有效方式。另外，MTX不能直接去除妊娠組織，23%～44%的患者為HCG下降緩慢需進(jìn)一步治療，隨訪監(jiān)測時間較長，故目前臨床上較少單獨(dú)應(yīng)用。

2 手術(shù)治療

2.1 清宮術(shù) 適用于血流動力學(xué)穩(wěn)定、孕周<8周、孕囊與膀胱之間肌層厚度>2 mm的患者［14］。清宮術(shù)常在超聲監(jiān)視下進(jìn)行，其治療成功率因研究層次及治療成功的定義不同而有差別，WANG等［15］研究指出，清宮術(shù)治療成功率約64%。WANG等［16］研究表明清宮術(shù)的治療成功率接近100%（97.9%，1/47）。清宮術(shù)的成功率亦受多種因素影響，如妊娠孕周、有無心搏、與前次剖宮產(chǎn)手術(shù)間隔時間等，其中孕周影響最大，>7孕周行清宮術(shù)治療CSP，成功率明顯下降［17］。采用清宮術(shù)終止CSP常見并發(fā)癥有術(shù)中大出血、子宮破裂、術(shù)后妊娠組織殘留等，發(fā)生率達(dá)61.9%［18］。PAN等［19］采用宮腔鏡檢查CSP患者44例，發(fā)現(xiàn)70%的子宮瘢痕處存在缺陷。因清宮術(shù)價格便宜，操作簡便，成功率較高，在臨床上作為治療CSP的一種有效方式?？紤]到單獨(dú)采用清宮術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率較高、預(yù)測困難，目前臨床多聯(lián)合藥物或輔助治療，并于術(shù)前做好緊急手術(shù)或子宮動脈栓塞準(zhǔn)備。

2.2 宮腔鏡手術(shù) 可通過高清攝像頭觀察妊娠組織的位置、大小及其與子宮瘢痕的關(guān)系，并可在肉眼直視下完成妊娠組織的清除，避免殘留、子宮破裂等嚴(yán)重并發(fā)癥得發(fā)生。其優(yōu)勢在于，術(shù)中出血量少、住院時間短，且可發(fā)現(xiàn)潛在憩室等［19-20］。GONZALEZ等［21］認(rèn)為Ⅰ型CSP更適合宮腔鏡手術(shù)，因Ⅰ型CSP妊娠組織術(shù)后被吸收需要的時間較Ⅱ型更短。WANG等［22］采用宮腔鏡手術(shù)終止39例Ⅱ型 CSP患者，成功率74.4%，其中2例患者因術(shù)中大出血改行子宮切除，8例患者因術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥采取進(jìn)一步治療。宮腔鏡手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)：子宮破裂、膀胱損傷等，當(dāng)孕囊與膀胱之間的肌層厚度較薄時，與宮腔鏡切除手術(shù)的直接損傷和因熱損傷引起的延遲性穿孔相關(guān)。臨床上，可通過腹腔鏡輔助行宮腔鏡手術(shù)，在腹腔鏡下將膀胱抬起，暴露瘢痕所在部位，在宮腔鏡下行妊娠組織切除術(shù)以避免膀胱損傷［23］。

2.3 剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠病灶清除+瘢痕修補(bǔ)手術(shù) 適用于任何類型CSP，尤是Ⅱ型CSP。（1）陰式手術(shù)：優(yōu)勢在于，可以徹底清除病灶、術(shù)中出血少、術(shù)后恢復(fù)快、只需傳統(tǒng)的設(shè)備和一般的陰道手術(shù)技巧、成本更低、成功率高等［24-25］。然而，孕周>10周或孕囊>6 cm，或盆腔嚴(yán)重粘連導(dǎo)致解剖結(jié)構(gòu)變異、瘢痕病灶距離子宮頸外口遠(yuǎn)及病灶周圍血供豐富，或病灶較大、暴露困難等因素，導(dǎo)致術(shù)中出血多、術(shù)野模糊等，影響妊娠物的徹底清除，均會導(dǎo)致陰式手術(shù)的失?。?6-27］。臨床觀察，術(shù)后常見并發(fā)癥如陰道淋漓出血、陰道血腫、感染、下腹痛、周圍組織損傷等，發(fā)生率較低，且經(jīng)對癥處理多能完全緩解；于術(shù)前通過行子宮動脈栓塞，可有效降低術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)［28］。故陰式手術(shù)仍是一種有效的手術(shù)方式。（2）腹腔鏡手術(shù)：與陰式手術(shù)的治療成功率無明顯差別。但在分離子宮下段與膀胱間的粘連、暴露病灶以及手術(shù)空間等方面具有明顯優(yōu)勢，能較好地避免因視野暴露困難、解剖變異而造成的難以控制的大出血，處理輸卵管間質(zhì)部妊娠或子宮肌瘤剔除時，可暫時阻斷子宮動脈減少術(shù)中出血量，縮短患者住院時間［29-30］。尤適用于孕囊周圍血流豐富的Ⅱ型CSP。腹腔鏡手術(shù)，常見并發(fā)癥有惡心嘔吐、陰道淋漓出血、下腹痛、感染等；因其獨(dú)特的氣腹條件，存在皮下氣腫、空氣栓塞的潛在風(fēng)險(xiǎn)；術(shù)后可能出現(xiàn)肩、背部疼痛等癥狀，可能與CO2刺激密切相關(guān)。另外，腹腔鏡手術(shù)對醫(yī)生技術(shù)和手術(shù)設(shè)備要求較高，故在一定程度上限制其臨床應(yīng)用。（3）開腹手術(shù)或全子宮切除術(shù)：因其創(chuàng)傷性大，現(xiàn)較少應(yīng)用于臨床，僅在患者發(fā)生致命性大出血需要緊急搶救時進(jìn)行。

2.4 輔助治療 Ⅱ型CSP術(shù)前使用殺胚藥物降低胚胎絨毛膜活性，或采取子宮動脈栓塞、血管硬化劑進(jìn)行預(yù)處理，可以降低術(shù)中出血的風(fēng)險(xiǎn)。（1）子宮動脈栓塞（UAE）：可阻斷子宮動脈的血流，減少妊娠囊的血供，使妊娠組織缺血、壞死，終止胚胎發(fā)育，滋養(yǎng)細(xì)胞迅速失活，同時可避免子宮出血。子宮動脈被完全阻斷后，會迅速建立廣泛的側(cè)支循環(huán)，若不及時清除妊娠組織，妊娠組織便可繼續(xù)生長，所以UAE單獨(dú)作為CSP的一線治療，失敗率和并發(fā)癥發(fā)生率均較高［31］。UAE常作為一種輔助方式，聯(lián)合藥物或者手術(shù)治療終止CSP：作為MTX藥物的一種給藥途徑，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，提高治療的成功率［32］；清宮術(shù)前24～48 h，進(jìn)行預(yù)防性UAE，降低術(shù)中大出血的風(fēng)險(xiǎn)；聯(lián)合清宮術(shù)，可縮短術(shù)后住院時間，加速HCG下降至正常水平［33］。而UAE術(shù)后可能出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛、盆腔感染等癥狀，可能影響卵巢功能和生育能力，也可產(chǎn)生子宮內(nèi)膜萎縮、永久性閉經(jīng)、陰唇或陰道壞死等嚴(yán)重并發(fā)癥［34］，故其安全性有待進(jìn)一步驗(yàn)證。（2）超聲引導(dǎo)下聚桂醇注射：聚桂醇是一種硬化藥物，常用于下肢靜脈曲張、食管-胃底靜脈曲張等血管疾病的硬化治療［35］。國外報(bào)道［36］，清宮術(shù)前采用聚桂醇進(jìn)行預(yù)處理，具有成功率高、術(shù)后恢復(fù)快、住院時間短等優(yōu)勢。國內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)，聚桂醇聯(lián)合清宮術(shù)治療與MTX聯(lián)合清宮術(shù)相比較，術(shù)中出血量更少、中轉(zhuǎn)手術(shù)率更低、HCG下降更快、術(shù)后肌層血供恢復(fù)情況更好［35，37］。目前，此類研究的樣本含量少，仍需更多高質(zhì)量的臨床研究驗(yàn)證其安全性。

2.5 其他 研究發(fā)現(xiàn)，高強(qiáng)度聚焦超聲、雙氣囊導(dǎo)管等已成功用于CSP的治療，因其在臨床上應(yīng)用時間短、報(bào)道病例數(shù)量少，故有效性和安全性仍有待進(jìn)一步探究。

3 小結(jié)

綜上所述，有多種方式可以終止剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處妊娠。臨床上，應(yīng)在綜合考慮患者孕周、B超分型、血HCG水平等因素的情況下，制定個體化治療方案，盡可能減少創(chuàng)傷、降低并發(fā)癥的發(fā)生率。還要注意的是，無論選取哪種治療方式，均會對患者的身體造成傷害，應(yīng)從根本上消除CSP的發(fā)生隱患。產(chǎn)科醫(yī)師應(yīng)把握剖宮產(chǎn)指征，降低剖宮產(chǎn)率；針對有再生育需求的女性，加強(qiáng)妊娠早期管理；針對無需再生育的女性，提倡安全、有效的避孕方式，增強(qiáng)健康管理意識。