吳廣煥

(廣西梧州市中醫(yī)醫(yī)院骨傷科，廣西 梧州 543002)

嚴(yán)重多發(fā)性創(chuàng)傷指的是在相同致傷因素的打擊下，機體組織或器官同時遭受不低于2個的創(chuàng)傷[1]。多發(fā)性創(chuàng)傷患者的病情十分嚴(yán)重[2]，進(jìn)展快速，損傷部位過多且相互影響，會進(jìn)一步加重疾病的復(fù)雜程度[3]，增加臨床治療的難度。近些年來，隨著建筑業(yè)與交通業(yè)的不斷發(fā)展，嚴(yán)重多發(fā)性創(chuàng)傷的發(fā)生率逐漸升高[4]。有學(xué)者指出[5]，在嚴(yán)重多發(fā)性創(chuàng)傷患者受傷后6-8小時內(nèi)采取迅速、精準(zhǔn)、有效且及時的搶救，不僅有利于提高救治效果，還能改善患者的生活質(zhì)量。基于此，現(xiàn)將2017年5月-2019年5月本院急診科接收的60例嚴(yán)重多發(fā)性創(chuàng)傷患者作為研究對象，針對此課題展開探究，內(nèi)容報告如下。

臨床資料

1 一般資料：60例嚴(yán)重多發(fā)性創(chuàng)傷患者均來源于本院急診科，時間為2017年5月-2019年5月，其中男性32例，女性28例，年齡最小15歲，最大70歲，平均年齡(41.18±3.58)歲；致傷原因：18例交通事故致傷，16例擠壓傷，14例墜落傷和12例爆震傷。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所選患者均確診為嚴(yán)重多發(fā)性創(chuàng)傷，ISS評分>15分；(2)創(chuàng)傷部位包括脊柱、四肢、頜面、胸腹部、骨盆等；(3)本研究滿足醫(yī)院倫理委員會準(zhǔn)則。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)語言障礙、意識不清者；(2)精神疾病者；(3)未簽訂知情同意書者。

2 方法：研究納入的60例患者均行緊急救治，內(nèi)容如下：(1)急救原則。急診科接收到重傷患者后，醫(yī)生要簡單地詢問病情，并作出判斷，即刻建立靜脈通道，維持呼吸道暢通，及時給氧，對患者的生命體征密切進(jìn)行監(jiān)測，待其病情穩(wěn)定后再完善各項檢查，將搶救生命置于首位。(2)復(fù)蘇方法。①若患者為中重度休克，需快速行中心靜脈置管，根據(jù)晶：膠體3:1的比例快速擴容。另外，重度失血性休克患者還需配輸400-1 200ml不等的同型血。擴容后若患者血壓依舊未見回升，可適當(dāng)增加血管活性藥物。②若患者因嚴(yán)重頜面外傷而呼吸不暢或顱腦外傷而昏迷，需緊急行氣管插管，或者氣管切開，并對局部傷口行加壓止血處理。③若患者伴有多發(fā)肋骨骨折血氣胸，需急診實施胸腔閉式引流術(shù)；對于動脈血氧分壓50mmHg且臨床擬診為急性呼吸窘迫綜合征的多發(fā)傷患者，需要緊急行氣管插管，呼吸機輔助呼吸，以改善氧合，檢查途中采用呼氣氣囊或簡易呼吸機輔助呼吸。④對于極危重多發(fā)傷患者(ISS評分>25分)，需盡早給予20-30萬U烏司他丁，10-50萬U以及0.5g-1.0g甲基強的松龍靜注，5ug/kg·min-1多巴胺持續(xù)微量泵靜注，對重要臟器功能重點保護(hù)，以積極預(yù)防多器官功能障礙綜合征及脂肪栓塞綜合征的發(fā)生。⑤若患者伴有嚴(yán)重四肢骨折移位或GustiloⅠ型開放性骨折，需在最短的時間內(nèi)清創(chuàng)縫合，并采用石膏托固定，予以肌注破傷風(fēng)、止痛等干預(yù)。⑥若患者伴有腦疝前期、外傷性顱腦血腫以及肝脾破裂大出血，在抗休克的同時還要將術(shù)前各項準(zhǔn)備工作做好，并及時聯(lián)系相關(guān)科室，將患者推送至手術(shù)室。

3 評價與觀察指標(biāo)：(1)評價指標(biāo)[6]。創(chuàng)傷癥狀消失且體征指標(biāo)復(fù)常提示顯效；創(chuàng)傷癥狀減輕且體征指標(biāo)得到改善提示有效；創(chuàng)傷癥狀和體征未見明顯改善提示無效。(2)觀察指標(biāo)。①搶救反應(yīng)時間、現(xiàn)場救治所用時間和轉(zhuǎn)入急診科所需時間。②下肢深靜脈血栓、肺炎和傷口不愈合。

4 結(jié)果

4.1 救治效果分析：60例患者中，顯效40例(66.67%)，有效18例(30.00%)，無效2例(3.33%)，總療效為96.67%。

4.2 救治時間分析：搶救反應(yīng)時間為(25.12±10.27)分鐘，現(xiàn)場救治時間為(17.21±8.49)分鐘，轉(zhuǎn)入急診科用時為(60.07±12.26)分鐘。

4.3 并發(fā)癥分析：60例患者出現(xiàn)1例(1.67%)下肢深靜脈血栓和1例(1.67%)肺炎，并發(fā)癥總發(fā)生率為6.67%(2/60)。

討 論

多發(fā)性創(chuàng)傷是一種嚴(yán)重的創(chuàng)傷，指的是機體多個部位和器官遭受的嚴(yán)重傷害[7]，致病原因有交通事故傷、墜落傷和爆震傷等；機體受損后，各損傷系統(tǒng)之間會產(chǎn)生復(fù)雜的影響，易導(dǎo)致病情快速進(jìn)展、變化多端[8]，故早期傷情判定有一定難度，死亡率也較高。在急診科中，多發(fā)性創(chuàng)傷是一種常見的病例，診斷與病情評估要同時進(jìn)行[9]，在救治此類患者時，速度是第一要義。嚴(yán)重多發(fā)性創(chuàng)傷的治療目標(biāo)是減少創(chuàng)傷反應(yīng)時間、減輕創(chuàng)傷反應(yīng)，越過膿毒癥期進(jìn)入到臟器功能與創(chuàng)傷修復(fù)期[10]。黃忠寶[11]認(rèn)為，嚴(yán)重多發(fā)性創(chuàng)傷早期救治原則是快速恢復(fù)呼吸與循環(huán)功能，使全身性炎癥介質(zhì)產(chǎn)生的級聯(lián)反應(yīng)被阻斷，進(jìn)而減輕缺氧缺血，改善微循環(huán)，預(yù)防繼發(fā)性病理損害與急性呼吸窘迫綜合征。資料顯示[12]，全身炎性反應(yīng)綜合征在多發(fā)傷中的占比為86.67%，多器官功能障礙綜合征的占比為36.84%，一旦發(fā)生多器官功能障礙綜合征，病死率將高達(dá)32.14%。由此可見，快速有效的復(fù)蘇及采取確定性手術(shù)治療，使誘發(fā)多臟器功能障礙綜合征的病因及時解除，能在極大程度上控制病死率，改善預(yù)后。

呂揚,周方,鄭亞安,等[13]研究認(rèn)為，若多發(fā)傷患者已存在內(nèi)出血，快速補充血容量升高血壓將導(dǎo)致內(nèi)出血加重。臨床實踐證實，確定內(nèi)出血后，需延遲復(fù)蘇，緊急通知手術(shù)科室止血。蔣世榮[14]研究結(jié)果顯示，在嚴(yán)重出血未得到嚴(yán)重控制的狀況下，僅輸入少量的液體，將收縮壓控制在50mmHg，能減少出血量，可使早期存活率得到提高。在本研究中，患者采用緊急救治方案后，總療效高達(dá)96.67%，說明本研究采用的救治方案更有臨床應(yīng)用價值，能最大程度保障患者的生命安全，使其順利度過危險期。蔣世榮,黃發(fā)貴,王瑜,等[15]回顧性分析了采取緊急救治方案的48例嚴(yán)重急性創(chuàng)傷性患者的臨床資料，結(jié)果顯示救治成功率為100.00%，與本次研究結(jié)果十分接近。本研究發(fā)現(xiàn)，患者各階段救治所用時間均較少，并發(fā)癥總發(fā)生率也較低，進(jìn)一步表明緊急救治方案實用性強，能為患者爭取最佳救治時間，還可控制并發(fā)癥，減少各類危險因素的影響，使患者獲得良好的臨床結(jié)局。孫海中[16]中對54例多發(fā)性嚴(yán)重創(chuàng)傷患者采取緊急救治后，搶救反應(yīng)時間為(26.02±9.14)分鐘，現(xiàn)場救治時間為(18.10±8.32)分鐘，轉(zhuǎn)入急診科用時為(59.30±11.43)分鐘，與本研究結(jié)果對比差異小。多發(fā)性創(chuàng)傷的急救屬于動態(tài)化的過程，需要遵循“搶、診、救”同時進(jìn)行的原則，將搶救傷員生命置于首位，并且在搶救時，要時刻謹(jǐn)記以“搶救生命為主”的思想，故救治此類患者的重點在于：在生命體征維持的基礎(chǔ)上緊抓傷后“1小時黃金時間”[17]，采取手術(shù)等止血措施，能增加挽救病患生命的機會。為了最大程度挽救嚴(yán)重多發(fā)性創(chuàng)傷患者的生命，應(yīng)盡早啟動應(yīng)急預(yù)案，待患者達(dá)到急診科后，能在最短的時間內(nèi)，采取中心靜脈置管、氣管插管、胸腔閉式引流和肢體制動等急救措施，進(jìn)而為下一步的確定性手術(shù)奠定良好的基礎(chǔ)[18]。王波[19]研究中對80例嚴(yán)重多發(fā)性創(chuàng)傷患者采取緊急救治治療，結(jié)果顯示并發(fā)癥發(fā)生率為5.00%(2/40)，與本研究結(jié)果相比一致性好。通過本次研究發(fā)現(xiàn)，在對嚴(yán)重多發(fā)性創(chuàng)傷患者進(jìn)行急救時，把握多發(fā)傷的特點十分重要：(1)多發(fā)傷部位較多；(2)多發(fā)傷病情進(jìn)展快，死亡率高；(3)漏診率高；(4)處理重點時易出現(xiàn)矛盾；(5)并發(fā)癥發(fā)生率高。在救治此類患者時，急診科醫(yī)生要做好急診準(zhǔn)備，及時掌握患者病情，并將手術(shù)準(zhǔn)備工作落實到位，再結(jié)合患者病情的輕重緩急實施不同的救治措施。近些年來，愈來愈多的報道指出[20]，對于嚴(yán)重多發(fā)性創(chuàng)傷，及時快速地急救治療能降低并發(fā)癥及死亡率。經(jīng)本次研究得出以下體會：一旦嚴(yán)重創(chuàng)傷發(fā)生，由急救、穩(wěn)定生命體征、初步確診、有效復(fù)蘇到及時實施救命性手術(shù)，必定能降低嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的總體死亡率。

綜合上文得出，在急診科嚴(yán)重多發(fā)性創(chuàng)傷患者急救中采用緊急救治方案有效可靠，建議作為科學(xué)規(guī)范的急救模式進(jìn)一步推廣。