張美云，劉艷茹

（1.三亞學(xué)院 人文與傳播學(xué)院，海南 三亞 572022；2.吉林大學(xué) 文學(xué)院，吉林 長(zhǎng)春 130012）

醫(yī)患話語(yǔ)模式作為社會(huì)機(jī)構(gòu)話語(yǔ)的一個(gè)重要組成部分越來越受到語(yǔ)言學(xué)者的重視。醫(yī)患會(huì)話結(jié)構(gòu)特征的分析結(jié)果、醫(yī)患話語(yǔ)模式的研究成果，對(duì)改善醫(yī)生語(yǔ)言策略、構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系起到了一定的積極作用。但是通過大量的語(yǔ)料分析及對(duì)醫(yī)患會(huì)話情景的深入研究發(fā)現(xiàn)，催生當(dāng)下醫(yī)患之間話語(yǔ)權(quán)不對(duì)等模式的根本原因除了語(yǔ)言策略本身的問題以外，更深層的是醫(yī)患之間主體性認(rèn)知的影響。

一、醫(yī)患話語(yǔ)模式與醫(yī)患關(guān)系

話語(yǔ)模式指話語(yǔ)表達(dá)慣式，包括表達(dá)內(nèi)容、獨(dú)特語(yǔ)匯和形式。話語(yǔ)模式反映了人們的思維表現(xiàn)形式，也是人們言說的一種過程、結(jié)果，以及行為體現(xiàn)。話語(yǔ)模式分析的主要內(nèi)容是語(yǔ)言交際的具體表現(xiàn)和深層的哲學(xué)內(nèi)涵。

（一）話語(yǔ)交際是醫(yī)患溝通的重要手段

醫(yī)學(xué)是關(guān)涉人的一個(gè)特殊行業(yè)，醫(yī)患之間的交往行為直接涉及到醫(yī)患關(guān)系。言語(yǔ)行為是社會(huì)交往行為的一種，語(yǔ)言是社會(huì)交往行為的一個(gè)載體，語(yǔ)言在醫(yī)療過程中的作用自古就被人們重視。中醫(yī)學(xué)之祖扁鵲創(chuàng)立了“望、聞、問、切”四診的方法，其中占有重要地位的“問”，就是醫(yī)生通過語(yǔ)言詢問患者，以了解病情和病史的一種方法①?gòu)埨灼剑骸吨嗅t(yī)語(yǔ)言研究的百年回顧與思考》，《江淮論壇》2019年第5期，第166頁(yè)。。西醫(yī)鼻祖Hippcrates曾指出：治病一靠語(yǔ)言，二靠藥物②張國(guó)芳，余曉平：《試論醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)患交談中的主導(dǎo)地位》，《醫(yī)學(xué)與社會(huì)》2000年第6期，第48頁(yè)。?？梢姡瑹o論是中醫(yī)還是西醫(yī)，都重視語(yǔ)言在醫(yī)療中的作用。

在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中，語(yǔ)言已經(jīng)成為醫(yī)學(xué)的一個(gè)重要的組成部分。在某些領(lǐng)域，語(yǔ)言已經(jīng)成為疾病的主要治療手段，如自閉癥的治療、聽障兒童的語(yǔ)言獲得治療、心理治療等。即使在常規(guī)性生物學(xué)的治療過程中，語(yǔ)言的作用也不可小覷。誠(chéng)然，大多數(shù)疾病必須運(yùn)用生物學(xué)的方法進(jìn)行治療，但是，在疾病的診治過程中，醫(yī)生（包括所有醫(yī)護(hù)人員）的話語(yǔ)對(duì)病人的作用是非常重要的。俗話說，語(yǔ)言可以治病也可以致病。醫(yī)生得體的話語(yǔ)、鼓勵(lì)的話語(yǔ)會(huì)使病人充滿信心，加快康復(fù)，相反，醫(yī)生不恰當(dāng)?shù)脑捳Z(yǔ)可能會(huì)傷害到病人甚至家屬，對(duì)治療起到反作用。

醫(yī)患之間的溝通是醫(yī)學(xué)治療的一個(gè)重要組成部分，本文站在話語(yǔ)交際的角度，對(duì)醫(yī)患之間的話語(yǔ)交際進(jìn)行哲學(xué)上的思考。

（二）基于語(yǔ)料庫(kù)的醫(yī)患話語(yǔ)模式特征分析

語(yǔ)料庫(kù)是語(yǔ)言研究的重要基礎(chǔ)。通過選取一個(gè)三甲醫(yī)院和兩個(gè)普通醫(yī)院作為研究對(duì)象，對(duì)15個(gè)門診科室和6個(gè)住院部查房過程進(jìn)行了錄音，共整理出168例問診會(huì)話和32例查房記錄。將醫(yī)患會(huì)話的口語(yǔ)交際過程轉(zhuǎn)寫為書面材料，建立醫(yī)患會(huì)話語(yǔ)料庫(kù)。依據(jù)音頻和語(yǔ)料庫(kù)（已經(jīng)進(jìn)行脫敏處理），系統(tǒng)研究醫(yī)患問答話語(yǔ)模式的特點(diǎn)、話輪轉(zhuǎn)換的關(guān)聯(lián)性和規(guī)律性，深入探討醫(yī)患話語(yǔ)模式中詞義、句法，尤其是交際語(yǔ)用特征。最后從結(jié)構(gòu)模式的角度展現(xiàn)這種話語(yǔ)模式類型的基本交際特征。研究結(jié)果表明，醫(yī)患會(huì)話模式的具體特征表現(xiàn)為信息與需求的不對(duì)稱性、語(yǔ)體及語(yǔ)域的差異性、話輪轉(zhuǎn)換的單調(diào)性。所謂信息與需求的不對(duì)稱性，具體體現(xiàn)在：一方面是對(duì)于疾病知識(shí)掌握信息量而言，醫(yī)生對(duì)醫(yī)學(xué)知識(shí)和技能的掌握有絕對(duì)優(yōu)勢(shì),而一般病人則缺乏醫(yī)學(xué)知識(shí)；另一方面是病人對(duì)自身疾病的癥狀和病史了解較多,醫(yī)生要獲得這些信息就必須通過問診等手段，與患者交流。語(yǔ)言變體和語(yǔ)域的差異則是醫(yī)生語(yǔ)言變體的規(guī)范性，語(yǔ)域?qū)用娴姆秶?、方式和?duì)象規(guī)約性，與患者自身社會(huì)地位、知識(shí)結(jié)構(gòu)、語(yǔ)言變體的復(fù)雜性和語(yǔ)域的多元化之間的矛盾。在上述兩個(gè)特征的制約下，醫(yī)患之間的話輪轉(zhuǎn)換就會(huì)呈現(xiàn)出一種單調(diào)的模式，話題的內(nèi)容也具有很強(qiáng)的規(guī)律性。由專業(yè)優(yōu)勢(shì)決定，在醫(yī)患會(huì)話中一般是醫(yī)生主導(dǎo)談話的話題和走向。醫(yī)患話語(yǔ)模式體現(xiàn)出的醫(yī)生與患者之間的差異特征，勢(shì)必導(dǎo)致醫(yī)患之間話語(yǔ)權(quán)不對(duì)稱，進(jìn)而造成醫(yī)患糾紛。

（三）醫(yī)患話語(yǔ)模式對(duì)醫(yī)患關(guān)系的影響

通過對(duì)近二百條語(yǔ)料分析發(fā)現(xiàn)，患者在有關(guān)醫(yī)療知識(shí)、信息方面與醫(yī)生不對(duì)等，在醫(yī)患會(huì)話中大部分專業(yè)性問題是由醫(yī)生提出，而患者的詢問多處于自身的感官認(rèn)知。案例中反映出醫(yī)患分別站在各自主體立場(chǎng)上，患者提出一些與診療無關(guān)的話題或者對(duì)治療結(jié)果定性預(yù)期的詢問，個(gè)別醫(yī)生為了提高就診效率,對(duì)患者的所謂不合理提問不予回應(yīng)，通過專業(yè)性較強(qiáng)的話語(yǔ)解釋結(jié)束患者的提問，以此來控制話輪的轉(zhuǎn)換。語(yǔ)言不僅是交際的工具，更是維護(hù)權(quán)利分配的工具。在醫(yī)患之間權(quán)力較量中，醫(yī)生處于主導(dǎo)地位，掌握著話語(yǔ)權(quán)，占據(jù)了權(quán)勢(shì)高位。如果堅(jiān)守傳統(tǒng)的話語(yǔ)模式，勢(shì)必會(huì)給患者造成一定的威壓感，進(jìn)而造成醫(yī)患關(guān)系緊張。因此，只有認(rèn)真研究醫(yī)患話語(yǔ)權(quán)不對(duì)稱性的表現(xiàn)，全面分析形成原因，才能夠完善醫(yī)患話語(yǔ)模式建構(gòu)，從而改善醫(yī)患關(guān)系。

二、醫(yī)患話語(yǔ)權(quán)不對(duì)稱性的表象及成因

醫(yī)患之間的交際是在特定語(yǔ)境下進(jìn)行的一種實(shí)時(shí)交際。就社會(huì)角色來說，醫(yī)生是特殊職業(yè)的從業(yè)者，其主要職責(zé)是用自己的醫(yī)學(xué)知識(shí)和技能為病人解除病痛、恢復(fù)健康。患者是由于某種病痛到醫(yī)院尋求醫(yī)生的幫助，希望通過醫(yī)生的救治使自己恢復(fù)健康。在患者求醫(yī)的過程中，醫(yī)生與患者的話語(yǔ)交流是必不可少的，語(yǔ)言是醫(yī)患溝通的重要媒介。

（一）醫(yī)患話語(yǔ)交際形式體現(xiàn)的不對(duì)稱性

醫(yī)生和患者之間的話語(yǔ)交際一般存在三種形式：一是結(jié)構(gòu)型，二是交流型，三是引導(dǎo)型①陳海慶，郭霄楠：《醫(yī)患語(yǔ)篇的會(huì)話模式分析》，《實(shí)用心腦肺血管病雜志》2011年第1期，第115頁(yè)。。

在結(jié)構(gòu)型會(huì)話中，醫(yī)生和患者的權(quán)勢(shì)不對(duì)稱程度最高,醫(yī)生多以俯視性的態(tài)度與患者交流，在交際中始終掌握著話語(yǔ)權(quán)，而患者則以仰視性的態(tài)度來與醫(yī)生交流，總體上順應(yīng)了醫(yī)生對(duì)會(huì)話的掌控。本研究整理的168例門診問話中屬于結(jié)構(gòu)型會(huì)話的片段多達(dá)73條。下面兩組會(huì)話就是比較典型的門診話語(yǔ)交際形式。

例1：一位中年女性患者在耳鼻喉科門診就醫(yī)。

醫(yī)生：怎么了？

患者：耳朵里面疼……

醫(yī)生：向我這邊靠一點(diǎn)。

醫(yī)生：側(cè)身，頭轉(zhuǎn)過去。

在這組結(jié)構(gòu)型話語(yǔ)交際片段中，醫(yī)生的問診過程不僅需要會(huì)話交流，而且需要患者動(dòng)作配合。這種交際過程常常是醫(yī)生發(fā)出指令，患者照做。醫(yī)生始終掌控話語(yǔ)權(quán)，患者只是順應(yīng)著回答問題或按要求做動(dòng)作。例2：一位發(fā)燒老年患者在內(nèi)科門診就醫(yī)。

醫(yī)生：哪里不舒服？

患者：發(fā)燒，頭疼，咳嗽……

醫(yī)生：有痰嗎？

患者：有。

醫(yī)生：什么顏色？

患者：咳嗽的時(shí)候有黃痰。

這段問答結(jié)構(gòu)的話語(yǔ)交際是醫(yī)生為了確診病情逐步推進(jìn)客觀提問，體現(xiàn)了醫(yī)生語(yǔ)言表達(dá)的高效和簡(jiǎn)潔。但是從心理認(rèn)知和關(guān)系構(gòu)建上，醫(yī)生明顯處于強(qiáng)勢(shì)地位。

在交流型話語(yǔ)交際中，雖然醫(yī)生強(qiáng)勢(shì)程度降低，其主導(dǎo)作用更為隱性一些,但從根本上說醫(yī)生仍然是會(huì)話進(jìn)程的主導(dǎo)方，處于較強(qiáng)的會(huì)話控制之中。例3：醫(yī)生詢問一位術(shù)后住院患者。

醫(yī)生：早上量體溫了嗎？

患者：量了，37度。我是不是有點(diǎn)低燒啊大夫？

醫(yī)生：不燒，沒問題。昨晚排尿幾次？

患者：一次。

醫(yī)生：次數(shù)有點(diǎn)少，多喝水……

例3中，醫(yī)生與患者有了一定的交流，患者在回答醫(yī)生問題時(shí)會(huì)主動(dòng)提問，雙方處于有序交流中，但醫(yī)生的引導(dǎo)作用還是比較明顯的，對(duì)話輪轉(zhuǎn)換具有主導(dǎo)權(quán)。

在引導(dǎo)型話語(yǔ)交際中，醫(yī)生往往放下俯視性的話語(yǔ)控制態(tài)度，采取間接或委婉的話語(yǔ)以及旁敲側(cè)擊的策略,與患者處于一種平視的話語(yǔ)溝通中。

例4：護(hù)士與一位即將手術(shù)的患者交流。

護(hù)士：X號(hào)床你好，我是手術(shù)室的劉護(hù)士。明天早上給你安排了手術(shù)知道吧。

患者：?。磕憬o我做手術(shù)？

護(hù)士：不是的。手術(shù)是你的主治醫(yī)生做，我是配合手術(shù)的護(hù)士，負(fù)責(zé)做準(zhǔn)備工作。

患者：手術(shù)后會(huì)很痛嗎？

護(hù)士：根據(jù)你的手術(shù)安排，是采取全麻。下來后4小時(shí)左右，麻藥作用過了會(huì)疼。第一天晚上可能有點(diǎn)難受。放心，有我們?cè)?，如果不能忍受就喊醫(yī)生，他們會(huì)給你安排打止痛針的。一般三天左右就沒事了。

在這段引導(dǎo)型話語(yǔ)交際中，雖然護(hù)士非常耐心地疏導(dǎo)患者的恐懼心理，也沒有明顯控制話語(yǔ)權(quán)，但是患者對(duì)于手術(shù)信息了解甚寥，整個(gè)會(huì)話過程依然呈現(xiàn)出不對(duì)稱的特征。

這三種交往模式發(fā)生在不同的情景中：結(jié)構(gòu)型話語(yǔ)交際多發(fā)生在門診（例1、例2）；交流型多發(fā)生在病房（例3），醫(yī)生查房期間會(huì)跟患者有一定的交流；例4則是術(shù)前準(zhǔn)備工作中醫(yī)患之間的溝通，體現(xiàn)的是引導(dǎo)型話語(yǔ)交際模式。醫(yī)生與患者面對(duì)面進(jìn)行交際最主要的是在門診，其次是病房。所以從總體上看，在醫(yī)生與患者的交際中存在著權(quán)勢(shì)的不對(duì)稱性，表現(xiàn)在話語(yǔ)上就是醫(yī)患的話語(yǔ)權(quán)存在著不對(duì)稱性，在醫(yī)患交際中，醫(yī)生處于話語(yǔ)的主導(dǎo)地位，掌握著主要的話語(yǔ)權(quán)。

（二）醫(yī)患話語(yǔ)會(huì)話類型決定了不對(duì)稱性

從話語(yǔ)雙方的交際地位看，言語(yǔ)交際分為平行性會(huì)話與垂直性會(huì)話兩大會(huì)話類型。在平行性會(huì)話中，交際雙方無論在社會(huì)地位、經(jīng)濟(jì)地位、道德地位、心理地位上都是平等的，會(huì)話雙方的交際地位也是平等的，享有平等的話語(yǔ)權(quán)；在垂直性會(huì)話中，交際雙方由于在上述方面都處于差異的狀態(tài)，有高低之分，其中處于強(qiáng)勢(shì)地位的人享有的話語(yǔ)權(quán)要高于處于弱勢(shì)地位的人。例5：一位中年男性患者就醫(yī)。

醫(yī)生：坐。

患者：醫(yī)生，我感覺胸口悶、疼，咳嗽，喘不上來氣，有時(shí)候還頭暈……

醫(yī)生：我給你開單子，先去拍個(gè)CT。

患者：到哪去拍？

醫(yī)生：一樓交費(fèi)，之后去二樓放射科拍片。

在這段醫(yī)患對(duì)話中，患者希望詳盡地表述自己的病情，但又不得要領(lǐng)，醫(yī)生則希望通過技術(shù)手段獲得檢查結(jié)果，為自己的診斷提供科學(xué)依據(jù)。在這個(gè)過程中，醫(yī)生沒有征求患者的意見，而是根據(jù)醫(yī)學(xué)技術(shù)手段的需求直接給患者開具了CT檢查的交費(fèi)單。這種會(huì)話類型在所搜集的語(yǔ)料中也占有一定的比例。除了內(nèi)容表達(dá)以外，醫(yī)患交流的語(yǔ)氣、情態(tài)也呈現(xiàn)出垂直性特征。

例6：患者取了CT片子回到醫(yī)生辦公室。

患者：大夫，片子取回來了，您幫我看下，有沒有什么大問題？

醫(yī)生：你先坐。

患者：我不會(huì)得肺癌了吧，我父親就是肺癌去世的……

醫(yī)生：肺部有幾個(gè)鈣化點(diǎn)，問題不大……

這段交流中，患者多用疑問、懇請(qǐng)的語(yǔ)氣，而醫(yī)生則多陳述、祈使語(yǔ)氣。在情態(tài)方面，醫(yī)生的情態(tài)量值明顯高于患者。通過對(duì)語(yǔ)料中人稱代詞的統(tǒng)計(jì)顯示，患者對(duì)醫(yī)生使用第二人稱時(shí)，“您”和“你”的比例分別為73.6%和26.4%，同時(shí)還會(huì)輔之以職業(yè)稱呼，比如“大夫（醫(yī)生、X主任），您……”。而醫(yī)生迫于時(shí)間和患者數(shù)量壓力則大多對(duì)患者省略人稱，使用祈使句，如“坐”“張嘴”“轉(zhuǎn)身”等等。醫(yī)生面對(duì)眾多患者，每天重復(fù)著幾乎同樣的指令和問詢，一些常規(guī)的程序已經(jīng)默認(rèn)為患者已知。但對(duì)于患者而言，關(guān)注點(diǎn)只在個(gè)人的病情，尤其關(guān)注治療的預(yù)期效果。這兩個(gè)主體之間的差異是造成醫(yī)患會(huì)話實(shí)際上為垂直型會(huì)話的重要原因。

從以上分析可見，在現(xiàn)代醫(yī)患關(guān)系中，醫(yī)生與患者的交際地位存在著不平等狀況，無論雙方處于什么樣的心理狀態(tài)，從客觀主義的角度看，醫(yī)生掌握了遠(yuǎn)大于患者的話語(yǔ)權(quán)，所以從本質(zhì)上說，醫(yī)患之間的話語(yǔ)交際屬于垂直性會(huì)話。在醫(yī)患會(huì)話中，醫(yī)生是主導(dǎo)性的，掌握著整個(gè)醫(yī)治過程，在醫(yī)患關(guān)系中處于強(qiáng)勢(shì)地位，而患者是求助性的，在整個(gè)醫(yī)治過程中需聽令于醫(yī)生，在醫(yī)患關(guān)系中處于弱勢(shì)地位。從話語(yǔ)地位上說，醫(yī)生屬于“權(quán)勢(shì)者”，患者屬于“弱勢(shì)者”。當(dāng)患者面對(duì)醫(yī)生時(shí)，客觀上的弱勢(shì)地位會(huì)使患者產(chǎn)生一些微妙的心理。如果醫(yī)生不能很好地處理這種話語(yǔ)權(quán)的差異，患者也無法客觀評(píng)價(jià)醫(yī)生的話語(yǔ)，就會(huì)造成醫(yī)患關(guān)系的緊張。所以，只有重新界定醫(yī)患關(guān)系，重新構(gòu)建醫(yī)患話語(yǔ)模式，才能有利于建立和諧醫(yī)患關(guān)系。

三、醫(yī)患關(guān)系：從“主體-客體”到主體間性

醫(yī)患關(guān)系是醫(yī)務(wù)人員與病人在醫(yī)療過程中產(chǎn)生的特定醫(yī)治關(guān)系。著名醫(yī)史學(xué)家西格里斯說：每一個(gè)醫(yī)學(xué)行動(dòng)始終涉及兩類當(dāng)事人——醫(yī)師和病員①李劍：《亨利·西格里斯：卓越的醫(yī)史學(xué)家和醫(yī)學(xué)社會(huì)學(xué)家》，《自然辯證法通訊》1992年第1期，第62-71頁(yè)。。作為會(huì)話共同體中的兩個(gè)人，醫(yī)生和患者分別是話語(yǔ)交際的主體；作為醫(yī)患關(guān)系兩端的參與者，醫(yī)生和患者的主體性意識(shí)的建立和改變經(jīng)過了一個(gè)演進(jìn)的過程。

（一）醫(yī)生的主體性與患者的客體性的對(duì)立

主體性意識(shí)是人類在實(shí)踐中慢慢建立起來的。主體是在某種認(rèn)識(shí)活動(dòng)或?qū)嵺`活動(dòng)中行為的主要發(fā)出者?？腕w乃是相對(duì)于主體而言的一個(gè)概念，是主體的認(rèn)識(shí)活動(dòng)或?qū)嵺`活動(dòng)中所指向的對(duì)象。早期的人類沒有物我分離的概念，我和宇宙是囫圇一體，處在人的依賴關(guān)系中的主體還沒有獨(dú)立的主體性意識(shí)，或只有模糊的主客體的意識(shí)，人作為人還沒有自我的獨(dú)立性。主體性是人類社會(huì)進(jìn)入現(xiàn)代性的一個(gè)重要表現(xiàn)，是建立在物的依賴性基礎(chǔ)上的人的獨(dú)立性。現(xiàn)代社會(huì)里主體性得到張揚(yáng)，而主體性又以客體的存在為前提，在人際交往中，在特定的話語(yǔ)模式中，交際一方往往被異化為客體，形成一種主、客體對(duì)立的關(guān)系。

人類的醫(yī)學(xué)模式在經(jīng)過三個(gè)階段，即神靈主義的醫(yī)學(xué)模式、自然哲學(xué)的醫(yī)學(xué)模式、生物醫(yī)學(xué)模式后，進(jìn)入到了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)往往關(guān)注于工具性和技術(shù)性，運(yùn)用化驗(yàn)和儀器檢查等手段來為病人診病。在現(xiàn)代醫(yī)療關(guān)系中，醫(yī)生被強(qiáng)化為主體，具有強(qiáng)勢(shì)地位，把握了主動(dòng)的話語(yǔ)權(quán)。而在這個(gè)過程中，患者被客體化為服從于醫(yī)生的一個(gè)客體，很多患者覺得自己好像成了某種物品，在接受醫(yī)生的檢查和修理。許多醫(yī)生認(rèn)為，在臨床診斷疾病上，獲得客觀指征，如找到病灶、發(fā)現(xiàn)病因是自己的本職工作，這些專業(yè)性工作比考慮病人的主觀感受更重要，因此他們逐漸習(xí)慣了不使用日常話語(yǔ)作為問診工具①黃功勤，孫慕義《：后現(xiàn)代語(yǔ)境下醫(yī)學(xué)語(yǔ)言的倫理解讀》《，醫(yī)學(xué)與哲學(xué)》2006年第10期，第45-57頁(yè)。。醫(yī)學(xué)語(yǔ)言具有的科學(xué)化、工程技術(shù)化和機(jī)器化趨勢(shì)，使得醫(yī)生有了居高臨下面對(duì)疾病和病人的權(quán)利，在診治過程中，病人作為話語(yǔ)主體往往被忽視?；颊咴卺t(yī)療關(guān)系中被客體化，這種主、客體的分離，往往造成醫(yī)患不能很好溝通的局面，甚至形成醫(yī)患糾紛。

患者被異化為客體的醫(yī)患關(guān)系是現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)化的一個(gè)產(chǎn)物，有些醫(yī)學(xué)工作者看到了這種關(guān)系的癥結(jié)，提出先進(jìn)的醫(yī)學(xué)模式，如美國(guó)羅徹斯特大學(xué)精神病和內(nèi)科學(xué)教授恩格爾（Engel)即提出“生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式”②劉月樹《：“生物心理社會(huì)醫(yī)學(xué)模式”理論的歷史與現(xiàn)實(shí)——以恩格爾為中心的學(xué)術(shù)史考察》《，科學(xué)經(jīng)濟(jì)社會(huì)》2018年第2期，第18-25頁(yè)。，主張對(duì)健康和疾病的了解不僅僅包括對(duì)疾病的生理解釋，還包括了解病人、病人所處的環(huán)境和幫助治療疾病的醫(yī)療保健體系。這樣，病人作為主體就被凸顯了出來。這種醫(yī)學(xué)交際模式充分突出了病人在診治過程中的能動(dòng)作用，從而在醫(yī)患之間建立起了主體間性的現(xiàn)代醫(yī)療關(guān)系。

（二）主體間性是建立和諧醫(yī)患關(guān)系的哲學(xué)基礎(chǔ)

主體間性（Intersubjectivity）也譯作交互主體性，康德、黑格爾、馬克思等人在其哲學(xué)研究中都曾論及這一概念。社會(huì)學(xué)家哈貝馬斯建構(gòu)了主體間性的理論體系，他認(rèn)為在現(xiàn)實(shí)社會(huì)中人與人的關(guān)系分為兩種，一種是工具行為，另一種是交往行為。工具行為是工具理性支配的行為，是一種“主體-客體”關(guān)系行為，是以主體為中心的行為。交往行為是交往理性支配的行為，是一種主體間性行為，其意義表現(xiàn)在：在人與人的交往關(guān)系中，人作為認(rèn)知主體、生存主體、倫理主體、實(shí)踐主體應(yīng)該超越自身的界限,關(guān)照同樣作為認(rèn)知、生存、倫理和實(shí)踐主體的他者的方面和維度。主體間性的關(guān)系是主體意識(shí)凸顯后的人與人的一種依賴關(guān)系，是與人類主體意識(shí)出現(xiàn)前的人與人的依賴關(guān)系不同的一種人與人關(guān)系的提升。主體間性的存在有兩個(gè)前提：一是承認(rèn)主體是個(gè)體化和分化的，二是同類主體的存在，即他人主體的存在，離開這兩個(gè)方面談?wù)撝黧w間性是不可能的。在哈貝馬斯的交往理論和交往倫理學(xué)中,交互主體性關(guān)系就是主體間具有一種完全平等的道德人格或社會(huì)人格,只有沒有壓制的平等對(duì)話或商談才構(gòu)成話語(yǔ)的合法性③龔群，李曉冬：《詮釋學(xué)與交往行為理論的內(nèi)在關(guān)聯(lián)——從加達(dá)默爾的“理解”到哈貝馬斯的“相互理解”》，《復(fù)旦學(xué)報(bào)》（社會(huì)科學(xué)版）2020年第1期，第134-143頁(yè)。。在交往行為中，人與人的關(guān)系從“主體-客體”模式轉(zhuǎn)化為“主體-主體”模式，從以“主體”為中心轉(zhuǎn)化為“以主體間性為中心”。

在現(xiàn)代醫(yī)療關(guān)系中，醫(yī)生和患者作為具有自主意識(shí)的人，都是獨(dú)立的認(rèn)知主體、生存主體、倫理主體和實(shí)踐主體，都是一個(gè)主體性的存在。所以醫(yī)生在處理和患者的關(guān)系時(shí)，就要放棄由于醫(yī)患關(guān)系中自己的優(yōu)勢(shì)地位而產(chǎn)生的高高在上的優(yōu)越感，在與病人的言語(yǔ)交往中，把自己的話語(yǔ)地位與患者的話語(yǔ)地位放在同一個(gè)平面上，建立和諧的現(xiàn)代醫(yī)患關(guān)系。

（三）醫(yī)患話語(yǔ)模式重構(gòu)的重要性

從話語(yǔ)層面上講，醫(yī)療關(guān)系中的兩個(gè)話語(yǔ)主體——醫(yī)生和患者處于會(huì)話的兩端，具有不同的交際目的，患者對(duì)醫(yī)生有一種訴求目標(biāo)，醫(yī)生對(duì)患者有一種告知目標(biāo)，如果告知與訴求不對(duì)等，就會(huì)使醫(yī)患關(guān)系產(chǎn)生矛盾，造成醫(yī)患關(guān)系的不和諧。如何利用語(yǔ)言來彌合醫(yī)患之間的關(guān)系，是擺在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)面前的一個(gè)重要的課題。處于垂直性會(huì)話中的醫(yī)患關(guān)系是建立在“主體-客體”模式上的一種關(guān)系，而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展要求重新構(gòu)建醫(yī)生和患者之間的話語(yǔ)模式，在主體間性的基礎(chǔ)上，把醫(yī)患間的會(huì)話從垂直性轉(zhuǎn)化成平行性的會(huì)話模式，以建立和諧的醫(yī)患關(guān)系。

哈貝馬斯認(rèn)為，語(yǔ)言是交往行為的工具，凡是有交往的地方，一定有語(yǔ)言行為的出現(xiàn)，主體間相互關(guān)系要建立在主體間話語(yǔ)的基礎(chǔ)上，人際交往中的話語(yǔ)、言說、表達(dá)、參與等，在相互之間的溝通、理解與認(rèn)同上起著重要的作用。哈貝馬斯“交往理性”概念的構(gòu)建，為我們解決醫(yī)患之間的會(huì)話關(guān)系提出了很好的理論支撐。交往理性體現(xiàn)在主體之間能夠平等對(duì)話、真誠(chéng)溝通、坦誠(chéng)相待和相互理解等方面。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)工具性和技術(shù)性的高度關(guān)注，往往使得醫(yī)生忽視了醫(yī)學(xué)的服務(wù)對(duì)象是活生生的、具有豐富情感和多種心理社會(huì)需求的人。醫(yī)患之間的溝通需求和溝通方式已經(jīng)是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)必不可少的一個(gè)組成部分。根據(jù)調(diào)查顯示，很多患者和醫(yī)護(hù)人員都承認(rèn)，目前醫(yī)患之間的溝通實(shí)質(zhì)上或基本上沒有實(shí)現(xiàn)真正的溝通，這就違反了哈貝馬斯的“真誠(chéng)宣稱”原則（即表達(dá)出言說者的意向）①陳紀(jì)《：評(píng)述哈貝馬斯的“溝通行動(dòng)理論”》《，河北理工大學(xué)學(xué)報(bào)》（社會(huì)科學(xué)版）2008年第3期，第8頁(yè)，在一定程度上說明醫(yī)患之間缺乏基本的信任，話語(yǔ)兩端的主體處于隔閡的狀態(tài)。

所以如果醫(yī)生遵從客觀存在的醫(yī)患關(guān)系垂直性會(huì)話模式，就會(huì)站在高高在上的地位與患者溝通，這樣的溝通無疑會(huì)為醫(yī)患之間的對(duì)話設(shè)置障礙。如果遵循哈貝馬斯的主體間性的話語(yǔ)模式，醫(yī)生就應(yīng)該改變一下自己的交際角色，把本來的垂直性會(huì)話關(guān)系變成平行性會(huì)話關(guān)系，這樣醫(yī)患之間的溝通才會(huì)更暢通。

四、醫(yī)患話語(yǔ)模式重構(gòu)策略

在醫(yī)生和患者建構(gòu)的醫(yī)療關(guān)系中，作為話語(yǔ)主導(dǎo)者，醫(yī)生應(yīng)該把患者作為自己（主體）之外的另一個(gè)主體來看待，在醫(yī)患之間建立起主體間性的關(guān)系。只有當(dāng)人們能夠相互展開交談,對(duì)話主體之間的相互理解才成為可能。伽達(dá)默爾認(rèn)為，理解和解釋是一種“力求獲得一種共同的語(yǔ)言”的對(duì)話和交流,而不是對(duì)文本的占有和支配②邱進(jìn),杜鳳剛：《真理·方法：伽達(dá)默爾與利科之爭(zhēng)——兼論現(xiàn)代詮釋學(xué)對(duì)精神科學(xué)獨(dú)特真理的辯護(hù)》，《文藝?yán)碚撗芯俊?015年第6期，第169-177頁(yè)。。在醫(yī)患間的話語(yǔ)交際中，不僅醫(yī)生要放棄自己客觀上的強(qiáng)勢(shì)地位，與患者建立一種平行性會(huì)話的話語(yǔ)模式，患者也要在這個(gè)會(huì)話結(jié)構(gòu)中充當(dāng)積極的話語(yǔ)參與者角色，從而建立主體間性的會(huì)話模式。那么，如何構(gòu)建這種積極的話語(yǔ)模式呢？可以從以下幾方面入手。

（一）建立醫(yī)患會(huì)話動(dòng)態(tài)語(yǔ)料庫(kù)

醫(yī)患會(huì)話雖然已經(jīng)形成了比較典型的話語(yǔ)模式，但是由于醫(yī)學(xué)科別的多樣性、醫(yī)生自身表達(dá)的差異性，特別是患者復(fù)雜性的客觀存在，具體的醫(yī)患交流會(huì)千差萬(wàn)別。同時(shí)，隨著時(shí)代的發(fā)展，醫(yī)患會(huì)話的內(nèi)容及表達(dá)方式也會(huì)發(fā)生變化。因此，建立醫(yī)患會(huì)話動(dòng)態(tài)語(yǔ)料庫(kù)非常必要。醫(yī)患會(huì)話語(yǔ)料庫(kù)建設(shè)不僅是語(yǔ)言學(xué)者研究的需要，也可以為醫(yī)生重構(gòu)話語(yǔ)模式提供反思和借鑒。

（二）構(gòu)建平等的交際地位

客觀地講，醫(yī)生和患者在交際地位上存在著差異，但是和諧的醫(yī)患關(guān)系是在打破客觀的不對(duì)稱交際地位前提下建立的。醫(yī)生必須認(rèn)識(shí)到，自己在醫(yī)療過程中是一個(gè)主體性存在，同時(shí)認(rèn)識(shí)到患者也是一個(gè)主體性存在。患者亦然。在醫(yī)患交往中，首先應(yīng)該建立對(duì)各自主體性地位尊重的基礎(chǔ)，醫(yī)患之間擁有平等的話語(yǔ)權(quán)，不能以任何一方為中心。作為言語(yǔ)主體的說話人和釋話人在交際中只有建立主體間性的關(guān)系，說者和聽者雙方才能有平等的交際地位。

（三）彌合主體間的認(rèn)知背景

認(rèn)知背景是交際主體——發(fā)話人和釋話人能夠正常交際的前提。在交際中，認(rèn)知背景是言語(yǔ)交際的預(yù)設(shè)，如果交際雙方不了解對(duì)方的認(rèn)知背景，則兩人的交際很可能會(huì)失敗。認(rèn)知背景在耶夫那里也被稱為心智世界，他認(rèn)為，發(fā)話人的話語(yǔ)不僅要適應(yīng)發(fā)話人的心智世界，還要對(duì)釋話人心智世界情形的評(píng)價(jià)構(gòu)成適應(yīng)，具體包括釋話人個(gè)性特征、情感投入、信念系統(tǒng)、愿望和欲望的結(jié)構(gòu)、動(dòng)機(jī)和意圖等因素的判斷③耶夫·維索爾倫《：語(yǔ)用學(xué)詮釋》，北京：清華大學(xué)出版社2003年版，第101頁(yè)。。從醫(yī)生的角度看，不同的病人有不同的認(rèn)知背景，如何掌握每個(gè)病人的認(rèn)知背景確實(shí)是一個(gè)很難的事情，但如果對(duì)病人的認(rèn)知背景一無所知，醫(yī)患間的主體間性就很難建立起來。

（四）遵循話語(yǔ)選擇的原則

耶夫認(rèn)為，人類對(duì)語(yǔ)言的使用就是一種選擇，選擇是語(yǔ)言使用的一部分。在醫(yī)患之間的交流中，語(yǔ)言選擇問題決定了話語(yǔ)交際的成與敗。哈貝馬斯認(rèn)為，語(yǔ)言交往應(yīng)該遵循三大有效性原則，一是話語(yǔ)必須符合真實(shí)性要求，二是話語(yǔ)必須符合正確性要求，三是話語(yǔ)必須符合真誠(chéng)性要求。真實(shí)性是指發(fā)話人必須具有一個(gè)提供真實(shí)陳述的意向，以便釋話人能夠分享發(fā)話人的話語(yǔ)含義。正確性就是要求發(fā)話人必須選擇正確的話語(yǔ),以便釋話人能夠接受，在以公認(rèn)的規(guī)范為背景的話語(yǔ)中得到認(rèn)同。真誠(chéng)性是指無論發(fā)話人還是釋話人都必須真誠(chéng)地表達(dá)他的意向，以便聽者能相信說者的話語(yǔ)。在醫(yī)患會(huì)話中，發(fā)話人和釋話人的角色是隨著話輪的轉(zhuǎn)換不斷變換的，因此更應(yīng)遵循主體間性的原則，避免醫(yī)患矛盾發(fā)生。

（五）把握合理的會(huì)話原則

日常語(yǔ)言學(xué)派的學(xué)者認(rèn)為，為了保持會(huì)話的有效性和進(jìn)行性，人們應(yīng)該遵循一定的會(huì)話原則，即“合作原則”和“禮貌原則”。

語(yǔ)言學(xué)家格賴斯(H.P.Grice)提出的“合作原則”是會(huì)話雙方應(yīng)該遵守的最基本的原則，包括量的準(zhǔn)則、質(zhì)的準(zhǔn)則、關(guān)聯(lián)準(zhǔn)則和方式準(zhǔn)則①吳為善，嚴(yán)慧仙：《跨文化交際概論》，北京：商務(wù)印書館2009年版，第121頁(yè)。。量的準(zhǔn)則要求所說的話應(yīng)滿足交談目的所需要的信息量而且不應(yīng)該超出需要的信息量。質(zhì)的準(zhǔn)則要求不要說自知虛假、缺乏證據(jù)的話。關(guān)聯(lián)準(zhǔn)則要求說話要有關(guān)聯(lián)，不要答非所問。方式準(zhǔn)則要求避免晦澀、避免歧義、避免啰嗦并且要有條理。

“禮貌原則”是為了補(bǔ)充合作原則而提出的一套話語(yǔ)交際的原則，有時(shí)為了禮貌原因，會(huì)故意違反一些合作原則中的某項(xiàng)準(zhǔn)則。禮貌原則包括得體原則、贊譽(yù)原則、謙遜原則、一致原則和同情原則等。禮貌原則顧及的是面子問題。禮貌原則的傾向是盡量多贊譽(yù)別人，盡量減少雙方的分歧，盡量少讓別人吃虧，盡量在言語(yǔ)交際中讓別人多得益，為對(duì)方掙得足夠的面子。合作原則和禮貌原則相互配合，是提高交際有效性的重要途徑，也是避免和解決醫(yī)患矛盾、優(yōu)化醫(yī)患話語(yǔ)模式的有效途徑。

話語(yǔ)是我們建構(gòu)世界的工具，符號(hào)化了的世界是通過人的主體間的交際形成的。醫(yī)患之間的關(guān)系是通過話語(yǔ)建構(gòu)的，醫(yī)生和患者只有在交流中建立起對(duì)穩(wěn)定意義理解的主體間的框架，才能更好地互相理解。從話語(yǔ)模式建構(gòu)上的能動(dòng)性特點(diǎn)來看，在對(duì)患者廣泛進(jìn)行主體間性理論引導(dǎo)的同時(shí)，將擁有依托職業(yè)背景所形成權(quán)勢(shì)地位的醫(yī)生作為話語(yǔ)模式建構(gòu)的主導(dǎo)者，以引領(lǐng)構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系便成為一種可能。因此，在現(xiàn)代醫(yī)療活動(dòng)中，醫(yī)生除了擁有正確的醫(yī)療行為、高尚的職業(yè)道德外，還要有良好的語(yǔ)言溝通能力。醫(yī)生在掌握了人的生命、健康和疾病本質(zhì)的同時(shí),還要增強(qiáng)對(duì)人的本體的關(guān)注，成為優(yōu)良醫(yī)患關(guān)系的主導(dǎo)者。