諸葛宇征，王 烜

肝竇阻塞綜合征(hepatic sinusoidal obstruction syndrome，HSOS)是一種以肝血竇、肝小靜脈和小葉間靜脈內(nèi)皮細(xì)胞為主要靶點(diǎn)的血管性藥物性肝損傷(drug-induced liver injury，DILI)。在大多數(shù)情況下，急性門靜脈高壓是其典型的臨床特征[1]。肝臟活檢典型組織病理學(xué)表現(xiàn)為以腺泡III區(qū)肝竇淤血、擴(kuò)張，內(nèi)皮細(xì)胞脫落阻塞血竇為最顯著的改變，繼發(fā)血細(xì)胞進(jìn)入狄氏間隙，進(jìn)一步加劇了血竇阻塞、血細(xì)胞淤滯和微血栓形成。隨著病情進(jìn)展，紅細(xì)胞溶解造成膠原纖維沉積，進(jìn)展為竇周、竇內(nèi)甚至小葉間靜脈纖維化，最終形成竇性門脈高壓[2]。在西方，HSOS多緣于骨髓造血干細(xì)胞移植前的預(yù)處理(hematopoietic stem cell transplantation，HSCT)。由于不同方案藥物毒性的差異和不同臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)的應(yīng)用導(dǎo)致相關(guān)報(bào)道其發(fā)病率并不相同，總體發(fā)病率約為5%～20%[3，4]。在我國，患者多因服用含吡咯生物堿植物而致病，其中以土三七為最常見。因此，這類肝竇阻塞綜合征又被稱為吡咯生物堿相關(guān)的肝竇阻塞綜合征(pyrrolizidine alkaloid associated hepatic sinusoidal obstruction syndrome，PA-HSOS)[5]，以區(qū)別于造血干細(xì)胞移植相關(guān)的肝竇阻塞綜合征(HSCT-HSOS)。

1 PA-HSOS的發(fā)病機(jī)制

首先，水溶性的PA鹽經(jīng)胃腸道被吸收，通過門靜脈系統(tǒng)進(jìn)入肝臟，在P450細(xì)胞色素系統(tǒng)CYP3A酶催化下，轉(zhuǎn)化為脫氫吡咯生物堿(dehydropyrrolizidine alkaloids，DHPA)和脫氫倒千里光裂堿(dehydroretronecine，DHR)。這兩種代謝產(chǎn)物一部分通過與谷胱甘肽結(jié)合形成吡咯-谷胱甘肽結(jié)合物而被解毒，另一部分則與血液中各類蛋白結(jié)合形成吡咯蛋白加合物(pyrrole protein adducts， PPAs)，通過對(duì)肝竇內(nèi)皮細(xì)胞(sinusoidal endothelial cell, SEC)的損傷誘導(dǎo)PA-HSOS的發(fā)生和發(fā)展[6]。

SEC是調(diào)節(jié)肝臟微血管功能的重要細(xì)胞，具備血管內(nèi)皮的功能和清除循環(huán)廢物分子和抗原的清道夫作用[7]。有研究顯示，PA經(jīng)代謝后能在mRNA和蛋白質(zhì)水平調(diào)控前列腺素的合成和釋放，從而促進(jìn)炎癥并破壞SEC維持的微血管穩(wěn)態(tài)。因此，SEC的損傷是PA-HSOS開始的標(biāo)志[8]。此外，SEC作為一氧化氮(NO)的合成細(xì)胞，其損傷將引起血液NO水平下降，減弱了NO對(duì)肝竇循環(huán)和血流的調(diào)節(jié)作用，加重血流動(dòng)力學(xué)紊亂。PA的代謝毒物通過激活SEC，引起肝臟炎癥和血液高凝狀態(tài)。通過激活肝星狀細(xì)胞(hepatic stellate cells，HSC)，促進(jìn)肝纖維化進(jìn)程[7]。早期研究亦顯示，源自骨髓的CD133(+)/CD45(+) 祖細(xì)胞在SEC損傷后會(huì)進(jìn)行取代和修復(fù)，但PA對(duì)骨髓祖細(xì)胞的毒性則阻礙了這種修復(fù)并加重HSOS[9]。

此外，晚近研究顯示PA還可以穿透細(xì)胞核，通過與DNA的反應(yīng)促進(jìn)DNA 相互交聯(lián)和DNA-蛋白質(zhì)交聯(lián)，這是其損傷肝細(xì)胞的原因之一[10]。有人在34例肝癌患者的組織標(biāo)本中，發(fā)現(xiàn)32%樣本存在PPAs，大樣本DNA突變特征分析顯示PA能通過產(chǎn)生DNA加合物，促進(jìn)DNA損傷、突變，提示PA可能與肝癌的發(fā)生相關(guān)聯(lián)[11]。因此，吡咯生物堿通過直接損傷肝竇內(nèi)皮細(xì)胞、繼發(fā)竇性門脈高壓和阻礙骨髓祖細(xì)胞修復(fù)致病。另外，PA可能通過對(duì)肝細(xì)胞DNA的影響誘發(fā)肝癌的發(fā)生。

2 PA-HSOS的臨床特征

患者多在服用含PA食物后1個(gè)月內(nèi)起病，也有部分患者服用1～2年后才出現(xiàn)明顯的癥狀，以腹脹、少尿、乏力納差和肝區(qū)脹痛為首發(fā)表現(xiàn)。此時(shí)，多數(shù)患者僅有輕度黃疸，腎功能也大都正常。查體可見腹部膨隆、移動(dòng)性濁音陽性和肝區(qū)叩擊痛，嚴(yán)重者可見胸水和雙下肢水腫。與肝硬化患者相比，急性PA-HSOS患者多無脾腫大，內(nèi)鏡檢查大多數(shù)患者無靜脈曲張，但有明顯的胃黏膜水腫表現(xiàn)，可能與門脈高壓起病急驟，短時(shí)間內(nèi)難以建立成熟的代償性血管增生有關(guān)。隨著病情進(jìn)展，腹水增多，黃疸逐漸加深，甚至腎功能開始惡化，可出現(xiàn)肝腎綜合征、自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎(SBP)和肝功能衰竭，臨床可表現(xiàn)為發(fā)熱、少尿和肝性腦病等[12，13]。

與肝硬化相比，PA-HSOS患者因無脾腫大和脾功能亢進(jìn)癥，血常規(guī)多無血小板顯著下降。如伴感染可有白細(xì)胞升高，大量腹水患者可因循環(huán)容量不足和大量使用利尿劑導(dǎo)致血液濃縮，紅細(xì)胞和血紅蛋白有所升高。肝功能主要表現(xiàn)為谷草轉(zhuǎn)氨酶和谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高，可伴有堿性磷酸酶和谷胺烯轉(zhuǎn)肽酶不同程度的升高。血清總膽紅素上升，但在早期僅輕度升高。此外，因急性門脈高壓導(dǎo)致腹水和水鈉潴留，可出現(xiàn)肌酐和尿素氮升高，而凝血-纖溶系統(tǒng)的紊亂亦可表現(xiàn)為凝血酶原時(shí)間輕度延長和D二聚體升高。通過特異性柱前衍生化結(jié)合液相色譜-質(zhì)譜聯(lián)用方法(liquid chromatography-mass spectrometry，LC-MS)在PA-HSOS患者的外周血中成功檢測到PPAs，并通過與健康人的比較，證實(shí)PPAs是目前該疾病的一類可靠生物標(biāo)記物[14，15]。有前瞻性隊(duì)列研究顯示，用PPAs診斷PA-HSOS的敏感性和特異性分別為100.0%(23/23)和94.1%(23/24)，陽性預(yù)測值為95.8%，陰性預(yù)測值為100.0%，陽性似然比為23.8，進(jìn)一步驗(yàn)證了PPAs的診斷效能[16]。最近，我們發(fā)現(xiàn)吡咯血紅蛋白加合物較吡咯白蛋白加合物的半衰期更長，其血液水平更高，為一些亞急性期患者的診斷提供了一個(gè)比較滿意的生物標(biāo)記物[17]。

超聲和多普勒檢查對(duì)PA-HSOS診斷和病情評(píng)估有重要的意義。B超可見因肝淤血所致的彌漫性肝腫大，因肝竇阻塞導(dǎo)致沿肝靜脈走向的斑片狀低回聲區(qū)和急性門脈高壓所致的大量腹腔積液。多普勒探查可見門靜脈系統(tǒng)血流速度普遍下降，包括門靜脈、脾靜脈和腸系膜上靜脈，其中門靜脈流速多<25 cm/s，顯著低于大多數(shù)肝硬化門靜脈高壓患者的門靜脈流速。CT平掃可見肝臟彌漫性腫大和肝實(shí)質(zhì)區(qū)因血流淤滯所致的密度不均勻減低。增強(qiáng)CT示動(dòng)脈期可見肝動(dòng)脈增粗、迂曲，可能與門靜脈灌注障礙后肝動(dòng)脈代償性血流增加。門脈期和平衡期肝臟呈“花斑樣”、“地圖樣”不均勻強(qiáng)化，門靜脈周圍可出現(xiàn)低密度水腫，又稱“暈征”。此外，沿肝靜脈周圍的肝實(shí)質(zhì)不均勻強(qiáng)化，可呈“三葉草”征，可能與肝靜脈周圍存在較多細(xì)小的引流靜脈有關(guān)，淤血肝可致肝靜脈和下腔靜脈肝段受壓狹窄或顯示不清。肝外表現(xiàn)包括門脈高壓所致腹腔積液甚至胸腔積液，部分患者可伴有膽囊壁和胃腸管壁水腫。MRI平掃與CT平掃的表現(xiàn)類似，注射造影劑后可見動(dòng)靜脈期“花斑狀”不均勻強(qiáng)化[18]。結(jié)合上述臨床特征，我們提出“南京診斷標(biāo)準(zhǔn)”，即有明確的含PA植物的服用史，排除其他肝損傷因素，同時(shí)滿足以下3項(xiàng)則可臨床診斷：①腹脹、肝區(qū)痛、肝腫大；②伴有血清膽紅素升高或其他肝功能異常；③存在典型的增強(qiáng)CT或MRI表現(xiàn)。但是，有時(shí)患者主訴缺乏真實(shí)性、中草藥方劑成分混雜、說明書不詳，經(jīng)常難以明確是否有服用含PA植物的病史，給診斷造成了一些困惑。我們建議溯源性檢測PPAs或完善肝活檢和病理學(xué)檢查，其典型的組織病理學(xué)表現(xiàn)為肝腺泡Ⅲ區(qū)肝竇內(nèi)皮細(xì)胞腫脹、損傷、脫落，肝竇顯著擴(kuò)張和充血，對(duì)診斷有幫助[1]。需要強(qiáng)調(diào)的是，由于很多醫(yī)院并不具備行經(jīng)頸靜脈肝活檢或檢測血清PPAs的技術(shù)，采用簡化的南京標(biāo)準(zhǔn)，在排除了布加綜合征后，具備良好的診斷效能[19]。

3 嚴(yán)重度分級(jí)及其與預(yù)后的關(guān)系

2016年，歐洲血液和骨髓移植協(xié)作組(European Society for Blood and Marrow Transplantation，EBMT)針對(duì)成年可疑HSCT-HSOS患者提出了嚴(yán)重度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，該標(biāo)準(zhǔn)的參數(shù)包括起病至確診時(shí)間、總膽紅素和其動(dòng)力學(xué)變化、轉(zhuǎn)氨酶、腎功能和體質(zhì)量變化等客觀指標(biāo)[3]。但PA-HSOS多為散發(fā)病例，無法準(zhǔn)確獲得膽紅素代謝和體質(zhì)量變化記錄。因此，陳依然等人對(duì)EBMT分級(jí)進(jìn)行改良并回顧性地評(píng)價(jià)了其對(duì)判斷經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)(transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS)治療PA-HSOS患者的預(yù)后價(jià)值，結(jié)果提示重度和極重度患者術(shù)后死亡風(fēng)險(xiǎn)是輕度患者的7.424倍(95%置信區(qū)間:1.612～34.197，P= 0.01)，意味著EMBT的HSOS嚴(yán)重度分級(jí)或許有利于預(yù)測預(yù)后[20]。源于美國國家癌癥研究所不良事件通用術(shù)語標(biāo)準(zhǔn)(NCI CTCAE v5.0)的SOS分級(jí)系統(tǒng)5.0版較EBMT分級(jí)能更好地描述多器官功能障礙，且新納入了門脈血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。但是，PA-HSOS患者較少出現(xiàn)低氧血癥，缺乏對(duì)門靜脈高壓診斷的客觀數(shù)據(jù)依據(jù)，因此我們亟需一種根據(jù)PA-HSOS患者臨床特征和數(shù)據(jù)所制定的，能夠指導(dǎo)臨床治療的嚴(yán)重度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[21]。

4 PA-HSOS治療策略

所有疑診患者均應(yīng)停止服用含PA植物，并盡早開始護(hù)肝、利尿和改善微循環(huán)等對(duì)癥支持治療，如存在頑固性腹水、嚴(yán)重納差，明顯影響患者休息和睡眠等，可行腹腔穿刺置管引流，但要注意水、電解質(zhì)的平衡和腎功能的監(jiān)測和維護(hù)。對(duì)出現(xiàn)器官功能衰竭的患者，要及時(shí)行器官功能的支持治療。需指出，文獻(xiàn)報(bào)道，僅支持對(duì)癥治療的病死率高達(dá)12.2%～78.6%。我們?cè)?008～2010年期間采用支持和利尿治療，患者病死率高達(dá)60%?；?017年中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)肝膽協(xié)作組制定的吡咯里西碇相關(guān)肝竇阻塞綜合征診斷和治療專家共識(shí)，針對(duì)存在腹水、黃疸的急性期、亞急性期患者，如無抗凝禁忌證，建議盡早開始抗凝治療，包括皮下注射低分子肝素和/或聯(lián)合華法林治療[1]。多項(xiàng)研究顯示抗凝治療較單純支持治療顯著提高了臨床緩解率，降低了病死率，且不增加出血風(fēng)險(xiǎn)[22-24]。針對(duì)抗凝治療無效且病情進(jìn)行性加重的患者，可序貫TIPS治療。目前，我中心采取TIPS治療的指征為抗凝治療2周后血清膽紅素仍進(jìn)行性升高或一旦血清膽紅素≥85 μmol/L、多普勒測量門靜脈流速較前改善小于10%，或一旦門靜脈流速<10 cm/s或有門靜脈血栓形成。有研究顯示抗凝-TIPS階梯治療的完全應(yīng)答率為91%[13]。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)TIPS術(shù)后的累積生存率為90.5%，且大部分患者術(shù)后無肝性腦病，說明TIPS對(duì)抗凝治療無應(yīng)答患者是安全有效的[25]。TIPS的緩解機(jī)制包括建立門體分流道緩解了門脈高壓，繼而改善了腹水、促進(jìn)飲食和營養(yǎng)攝入，通過減輕水鈉潴留改善腎臟功能和灌注。術(shù)前凝血酶原時(shí)間>17.85秒和術(shù)后5天血清總膽紅素>85μmol/L 為TIPS術(shù)后死亡的獨(dú)立預(yù)測因素，患者術(shù)后1 a累積生存率顯著下降。因此，在抗凝治療階段要嚴(yán)密觀察病情變化，準(zhǔn)確掌握TIPS干預(yù)時(shí)機(jī)[26]。

此外，PA-HSOS患者多在服藥后1個(gè)月起病。我中心數(shù)據(jù)和Lin G團(tuán)隊(duì)的研究亦證實(shí)吡咯血紅蛋白加合物的半衰期較血漿蛋白加合物長4～5倍[27]，大部分患者血清PPAs水平在起病2月后呈明顯下降并維持在低水平，此時(shí)護(hù)肝治療后血清轉(zhuǎn)氨酶等指標(biāo)較就診時(shí)已顯著好轉(zhuǎn)，卻仍有相當(dāng)一部分患者因病情加重需序貫TIPS治療，甚至在1年隨訪時(shí)發(fā)現(xiàn)肝組織匯管區(qū)纖維化，提示PA及其代謝物的肝損傷或許并不是亞急性期和慢性期患者病情進(jìn)展的關(guān)鍵因素。門靜脈高壓會(huì)引起腸道細(xì)菌移位和腸道來源的毒素增加，并加劇肝損傷和門脈高壓、甚至肝纖維化，形成惡性循環(huán)[28]。我們通過檢測PA-HSOS患者TIPS術(shù)前后門脈血炎癥因子水平發(fā)現(xiàn)了類似的結(jié)果，即在TIPS術(shù)后患者門靜脈血和外周血一些炎癥因子和脂多糖水平明顯降低，考慮與支架植入后胃腸道淤血減輕，腸粘膜屏障恢復(fù)有關(guān)。因此，我們認(rèn)為TIPS或許能通過降低急性門靜脈高壓來改善因淤血導(dǎo)致的腸道黏膜屏障破壞，減輕炎癥因子和細(xì)菌毒素進(jìn)入門靜脈對(duì)肝臟的二次打擊，從而延緩或逆轉(zhuǎn)了病情進(jìn)展，亦避免了繼發(fā)感染和肝纖維化進(jìn)程，其具體機(jī)制如何仍有待探究?？傊?，抗凝-TIPS階梯療法是目前治療PA-HSOS患者的標(biāo)準(zhǔn)方法。

5 展望

目前，鑒于PA-HSOS的病因明確，應(yīng)加大力度進(jìn)行宣教，盡量減少服用含PA的植物，特別是菊(土)三七。要重視“共識(shí)”的推廣，特別是診斷PA-HSOS“南京標(biāo)準(zhǔn)”的推廣應(yīng)用，將有利于早診和早治。對(duì)PA中毒生物標(biāo)記物的研究有很大進(jìn)展，未來應(yīng)該走進(jìn)臨床，為服用PA史不明確的患者診斷提供幫助。抗凝-TIPS階梯治療已經(jīng)取得了很好的療效，但如何把握TIPS治療的最佳“窗口期”，做到TIPS干預(yù)即不太早，也不太晚，是今后研究的一個(gè)重要方向。建立一個(gè)基于能預(yù)測抗凝治療預(yù)后的PA-HSOS嚴(yán)重度分級(jí)系統(tǒng)，可能對(duì)制定個(gè)體化治療策略和制定合理的TIPS干預(yù)時(shí)機(jī)有所幫助。

利益沖突：所有作者均聲明本文不存在利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：諸葛宇征：論文撰寫和審核；王烜：論文撰寫。