徐 敏

（蚌埠醫(yī)學(xué)院<醫(yī)學(xué)影像學(xué)院> 安徽 蚌埠 233003）

消化系統(tǒng)常見惡性腫瘤之一是肝癌，據(jù)統(tǒng)計(jì)，肝癌的發(fā)病率和病死率在我國(guó)男性和女性均位列前五位[1]，嚴(yán)重威脅患者的生命健康。肝血管瘤是一種常見的肝部良性腫瘤，在臨床上具有較高的發(fā)病率，早期表現(xiàn)與肝癌相似[2]。目前超聲成像技術(shù)是診斷肝臟良惡性腫瘤的常用手段，近年來，除了利用傳統(tǒng)的二維超聲進(jìn)行診斷，超聲彈性成像、彩色多普勒成像及超聲造影等技術(shù)也得到了廣泛應(yīng)用，與之前相較，超聲診斷肝臟良惡性腫瘤的準(zhǔn)確率有了進(jìn)一步的提高。遍運(yùn)用的一種影像學(xué)檢查方法，因其具有無創(chuàng)、操作簡(jiǎn)便、價(jià)格低廉和對(duì)血流敏感的優(yōu)點(diǎn)，受到了醫(yī)學(xué)工作者與患者的一致肯定，被廣泛應(yīng)用于肝臟良惡性腫瘤的初步鑒別診斷。彩色多普勒超聲對(duì)富血供的肝臟腫瘤內(nèi)部及周邊的血流灌注成像效果較好，但是對(duì)于乏血供或血流欠豐富，流速偏低的肝臟腫瘤檢查效果缺乏敏感性[4]。彩色多普勒血流信號(hào)檢出腫瘤內(nèi)血流的敏感性，學(xué)者們報(bào)道的結(jié)果差異較大，與腫瘤大小、血管發(fā)育程度、儀器性能、操作者手法及熟練程度有關(guān)。

1 常規(guī)超聲鑒別診斷肝血管瘤與原發(fā)性肝細(xì)胞癌

在二維聲像圖上原發(fā)性肝癌的回聲按照腫瘤體積由小變大依次呈低回聲、等回聲、高回聲和混合回聲趨勢(shì)。肝血管瘤作為肝臟最常見的良性腫瘤，聲像圖往往表現(xiàn)為強(qiáng)回聲，由于內(nèi)部呈細(xì)密的管道樣結(jié)構(gòu)，使內(nèi)部回聲較均勻，邊界較清晰[3]。但有一部分體積較大的肝血管瘤其內(nèi)部為數(shù)目不等的大血竇而呈偏低回聲，血竇間隙為薄而疏松的纖維結(jié)締組織呈稍高回聲，由于肝血管瘤內(nèi)血液流速極慢幾乎呈靜態(tài)，因此血竇腔內(nèi)可有血栓形成，常規(guī)超聲檢查回聲情況復(fù)雜造成明確診斷困難。且二維聲像圖上通常只能描述缺乏特異性表現(xiàn)的組織器官形態(tài)學(xué)信息，而臨床診斷所要求的組織器官內(nèi)部血管神經(jīng)分布情況及其與鄰近組織血管神經(jīng)的結(jié)構(gòu)功能關(guān)系尚不能明確，因此二維超聲進(jìn)行精確的臨床診斷尚存在不定性和局限性。彩色多普勒超聲也是目前盆腹腔、淺表器官和外周血管等器官和病變的臨床初步診斷工作中普

2 超聲彈性成像鑒別診斷肝血管瘤與原發(fā)性肝細(xì)胞癌

2.1 實(shí)時(shí)剪切波超聲彈性成像

在臨床超聲診斷工作中，不同性質(zhì)的肝臟腫瘤往往其質(zhì)地和軟硬程度也不相同，因此可通過測(cè)得的楊氏模量值預(yù)估腫瘤組織的彈性及軟硬程度，根據(jù)病變組織的病理學(xué)特點(diǎn)初步鑒別診斷腫瘤組織的良惡性。肝血管瘤和原發(fā)性肝細(xì)胞性肝癌病變組織硬度和彈性往往存在較大差異，應(yīng)用實(shí)時(shí)剪切波超聲彈性成像技術(shù)可無創(chuàng)地測(cè)得肝組織的彈性系數(shù)和對(duì)應(yīng)的硬度數(shù)據(jù)，從而實(shí)現(xiàn)對(duì)肝組織彈性和硬度進(jìn)行較準(zhǔn)確的定量檢測(cè)[5]。

2.2 聲觸診組織成像技術(shù)

聲脈沖輻射力成像（acoustic radiation force impulse, ARFI）技術(shù)包括聲觸診組織成像（virtual touch tissues imaging, VTI）及聲觸診組織定量（virtual touch tissues quantification, VTQ）。聲觸診組織成像（VTI）技術(shù)是超聲彈性成像技術(shù)在近年來發(fā)展的一種新技術(shù)，主要是通過定量檢測(cè)組織的剪切波傳播速度（shear wave velocity, SWV），對(duì)組織彈性模量進(jìn)行估計(jì)，從而顯示組織的病變而達(dá)到診斷目的，是一種無創(chuàng)檢測(cè)的超聲新技術(shù)，能定性地測(cè)定組織的彈性硬度。翟玉霞等[6]研究發(fā)現(xiàn)原發(fā)性肝癌和肝血管瘤在VTI圖像上通常表現(xiàn)出強(qiáng)弱不同的聲像圖，即表示以上兩種病變軟硬度往往存在較大差異。利用此技術(shù)對(duì)兩種疾病進(jìn)行鑒別診斷時(shí)，VTI圖像上表現(xiàn)為內(nèi)部較軟的高回聲大多為原發(fā)性肝癌，圖像表現(xiàn)為內(nèi)部硬度中等或相對(duì)較軟的等或稍高回聲者往往為肝血管瘤，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

VTQ技術(shù)通過測(cè)量組織ROI受激發(fā)產(chǎn)生的SWV定量反映組織硬度，與VTL技術(shù)定性反映組織硬度相較，VTQ技術(shù)所測(cè)得定量的結(jié)果則能更客觀地反映病變性質(zhì)。肝細(xì)胞性肝癌內(nèi)部由癌細(xì)胞有絲分裂形成的癌灶、大量增生的纖維成分及腫瘤供血血管等組成，病變常呈侵襲浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，與周圍正常組織粘連分界不清，由于病灶纖維組織含量增加而使病變較正常組織硬度增加。肝血管瘤由于組成其內(nèi)部的纖維組織間隔和血竇的比例差異性較大，因而用VTQ技術(shù)測(cè)得的硬度量化值差異也較大，纖維組織所占比例越大，肝血管瘤也相對(duì)較硬[7]。

3 超聲造影鑒別診斷肝血管瘤與原發(fā)性肝細(xì)胞癌

超聲造影（contrast-enhanced ultrasound, CEUS）又稱聲學(xué)造影，是將比人體組織弱或強(qiáng)的回聲引入患者體內(nèi)，使組織血管具有灌注的信息致對(duì)比度增加，使二維超聲下不易觀察到的微小病灶得以增強(qiáng)顯示。利用CEUS技術(shù)，圖像具有分辨率高、特異性和敏感性強(qiáng)的特點(diǎn)[8]。在過去數(shù)十年的臨床實(shí)踐中CEUS技術(shù)得到不斷改進(jìn)和發(fā)展，并對(duì)診斷和鑒別診斷肝臟良惡性病變起到不可否定的作用[9]。惡性腫瘤的供血血管主要源自肝固有動(dòng)脈，且血供豐富，流速較快。而正常肝臟的血液供應(yīng)70%左右來自于門靜脈系統(tǒng)，僅有30%的血液供應(yīng)來自肝動(dòng)脈。根據(jù)血液在體循環(huán)中的流向，靜脈注射造影劑后原發(fā)性肝癌病灶血管能夠立刻被造影劑充填，因動(dòng)脈血流速度較快而使造影劑廓清快，整體表現(xiàn)出動(dòng)脈期增強(qiáng)，靜脈期和延遲期恢復(fù)的“快進(jìn)快出”成像特點(diǎn)。而肝血管瘤的供血血管多源自門靜脈系統(tǒng)，且血流速度慢，注射造影劑后表現(xiàn)出與正常肝組織幾乎同步增強(qiáng)，因血流緩慢出現(xiàn)靜脈期和延遲期延遲增強(qiáng)現(xiàn)象，總體表現(xiàn)為“慢進(jìn)慢出”的增強(qiáng)模式。郭津含等[10]研究發(fā)現(xiàn)，用CEUS作為超聲鑒別診斷技術(shù)，肝細(xì)胞肝癌、膽管細(xì)胞癌、肝轉(zhuǎn)移癌等惡性病灶的開始增強(qiáng)時(shí)間、增強(qiáng)峰值時(shí)間顯著短于肝血管瘤良性病灶。雖然目前CEUS用于肝臟占位病變的診斷已得到臨床公認(rèn)，但是該方法重復(fù)性較差，且部分患者對(duì)超聲造影劑具有一定的禁忌證。

4 小結(jié)與展望

綜上所述，超聲檢查除了能夠明確肝臟腫瘤性質(zhì)外，還能顯示腫瘤與血管的關(guān)系、血管受侵程度及周圍臟器情況，為臨床選擇治療方案提供了可靠的依據(jù)。常規(guī)的二維超聲及彩色多普勒超聲對(duì)鑒別肝癌和肝血管瘤有一定的初篩價(jià)值，而對(duì)于低回聲型肝血管瘤與肝癌的鑒別診斷有一定的誤診率。近年來，為了提高超聲診斷的準(zhǔn)確率，超聲彈性成像和超聲造影等技術(shù)得到廣泛的研究和應(yīng)用。結(jié)合以上幾種超聲成像技術(shù)的優(yōu)勢(shì)及不足，臨床上可以同時(shí)應(yīng)用兩種或多種成像技術(shù)進(jìn)行優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，最大程度提高肝癌與肝血管瘤鑒別診斷的準(zhǔn)確率。超聲檢查將會(huì)在肝臟良惡性腫瘤的鑒別診斷中擁有良好的前景。