段曉岷，臧麗莉（通訊作者），張小燕，崔麗茹，張潔新，洪天予

（1國家兒童醫(yī)療中心<首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院>影像中心 北京 100045）

（2保定市兒童醫(yī)院放射科 河北 保定 071051）

（3保定市兒童醫(yī)院新生兒科 河北 保定 071051）

新生兒鎖骨骨折在經(jīng)陰分娩伴肩難產(chǎn)的患兒發(fā)病率相對較高，可單獨(dú)發(fā)生或合并神經(jīng)損傷，新生兒鎖骨骨折及臂叢神經(jīng)損傷，在臨床上均可表現(xiàn)為不同程度的患肢癱瘓[1-2]。單純的鎖骨骨折無需特殊處理，而臂叢神經(jīng)損傷需醫(yī)療干預(yù)，尤其是嚴(yán)重的臂叢神經(jīng)損傷甚至需要手術(shù)來修復(fù)?，F(xiàn)報(bào)道2020年12月1例新生兒鎖骨骨折合并臂叢神經(jīng)損傷患兒的臨床資料，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，意在提高對該病的認(rèn)識。

1 臨床資料

患兒系第1胎第1產(chǎn)，孕39+3周，體重：3 800 g，經(jīng)陰分娩，肩難產(chǎn)，否認(rèn)生后窒息史，臍帶繞頸1周，羊水、胎盤未訴異常，阿氏評分不詳，生后即發(fā)現(xiàn)右上肢較對側(cè)活動少，無呼吸困難、青紫，無尖叫、抽搐及意識障礙，查體：發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神清，精神反應(yīng)可，哭聲有力，呼吸平穩(wěn)，無皮疹、出血點(diǎn)及黃染，前囟1 cm×1 cm，張力不大，顱頂部頭皮腫脹，邊界不清，無波動感，雙側(cè)瞳孔等大正圓，對光反射存在，鞏膜無黃染，頸軟，無抵抗，咽無充血，雙肺呼吸音粗，未聞及羅音，心率132次/分，律齊，心音有力，心臟超聲：卵圓孔未閉（2.0 mm），EF 68%，補(bǔ)充診斷卵圓孔未閉，臍帶結(jié)扎，斷端無滲血，腹平坦，未見胃腸型及蠕動波，觸軟，肝脾不大，腸鳴音正常，右側(cè)上肢內(nèi)收內(nèi)旋位、肌張力低、無自主活動，右手有自主活動，左上肢及雙下肢肌張力及自主活動可，吸吮反射引出，覓食反射引出，擁抱反射未引出，握持反射未引出，患兒自發(fā)病以來，精神食欲可，排尿便正常。磁共振成像顯示：右側(cè)臂叢神經(jīng)走行連續(xù)，鎖骨及腋窩段臂叢神經(jīng)稍粗、T2壓脂信號增高，考慮臂叢神經(jīng)損傷，同時(shí)雙側(cè)頸部、肩關(guān)節(jié)、上肢及胸腹壁皮下軟組織水腫，懷疑鎖骨骨折，經(jīng)胸部X線平片證實(shí)右側(cè)鎖骨骨折。

2 文獻(xiàn)復(fù)習(xí)并討論

在陰道分娩肩難產(chǎn)的情況下，鎖骨骨折和臂叢神經(jīng)損傷可同時(shí)發(fā)生，也可分別單獨(dú)發(fā)生。有文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)新生兒鎖骨骨折發(fā)生率在0.2%到2.9%之間，通常是良性的，無需特殊治療[3]，新生兒臂叢神經(jīng)損傷發(fā)病率為0.6‰～4‰，約50%～70%的患兒將會遺留不同程度的肢體功能障礙[4]。研究表明陰道分娩且肩難產(chǎn)是新生兒臂叢神經(jīng)損傷的危險(xiǎn)因素[5]，由于分娩時(shí)胎頭被側(cè)向牽拉偏離胎體的軸面，胎兒的頸肩角增大，同時(shí)也增加了為了娩出對胎肩的牽拉力量和牽拉持續(xù)的時(shí)間，導(dǎo)致胎兒娩出后臂叢神經(jīng)損傷。同時(shí)陰道分娩肩難產(chǎn)時(shí)鎖骨骨折也是最常發(fā)生的分娩損傷，尤其是右鎖骨骨折的發(fā)生率高，是經(jīng)陰分娩時(shí)胎兒肩部被母體恥骨聯(lián)合壓迫所致，臨床上習(xí)慣胎兒左枕前位娩出，因此右肩承受的壓力大[6]。

有文獻(xiàn)回顧性研究肩難產(chǎn)時(shí)鎖骨骨折與臂叢神經(jīng)損傷之間的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)鎖骨骨折的發(fā)生率較臂叢神經(jīng)損傷高，并發(fā)鎖骨骨折的嬰兒臂叢神經(jīng)麻痹損傷的嚴(yán)重程度較低，且比一般臂叢神經(jīng)損傷的自然修復(fù)率更高，是由于肩難產(chǎn)時(shí)鎖骨骨折后可以有效地減少胎兒鎖骨和第一肋骨之間的間隙，增加了胎兒胸廓娩出的空間，減輕臂叢神經(jīng)離開母體時(shí)受牽拉的力量及牽拉的持續(xù)時(shí)間，因此認(rèn)為鎖骨骨折不會增加BPBP的風(fēng)險(xiǎn)，反而對臂叢神經(jīng)起到保護(hù)作用[7]。

臂叢神經(jīng)主要支配整個手、臂的運(yùn)動和絕大部分的感覺，分娩導(dǎo)致的新生兒臂叢神經(jīng)損傷分為5級[8]：Ⅰ級損傷，表現(xiàn)為神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯，短時(shí)間內(nèi)可完全恢復(fù)；Ⅱ級損傷表現(xiàn)為軸突斷裂，但內(nèi)膜，束膜及外膜完整；Ⅲ級損傷，表現(xiàn)為神經(jīng)纖維斷裂，軸突和內(nèi)膜損傷，但束膜和外膜完整；Ⅳ級損傷表現(xiàn)為軸突、內(nèi)膜和束膜損傷，但外膜完整；Ⅴ級損傷表現(xiàn)為神經(jīng)干完全斷裂。臂叢神經(jīng)損傷對患兒造成的傷害是顯而易見，是需要干預(yù)的。有學(xué)者甚至認(rèn)為為了降低肩難產(chǎn)導(dǎo)致的臂叢神經(jīng)損傷的嚴(yán)重程度，提高臂叢神經(jīng)康復(fù)的機(jī)會，可以進(jìn)行醫(yī)源性鎖骨骨折[9]。

對于經(jīng)陰肩難產(chǎn)的患兒出生后即出現(xiàn)一側(cè)上肢的肌力或肌張力的減低，最主要的原因是鎖骨骨折伴或不伴臂叢神經(jīng)損傷伴，根據(jù)上述文獻(xiàn)研究鎖骨骨折無需特殊處理，而臂叢神經(jīng)損傷根據(jù)損傷程度的不同，所采取的治療不同，應(yīng)盡早確定臂叢神經(jīng)損傷類型和程度，對于損傷級別低的患兒，其自然恢復(fù)幾率可高達(dá)66%～92%[10]，對于不能自然恢復(fù)的患兒，需積極進(jìn)行針對性治療，改善預(yù)后[4]。

磁共振神經(jīng)成像(Magnetic Resonance Neurography，MRN)是目前公認(rèn)的診斷臂叢神經(jīng)損傷最有價(jià)值的檢查方法[11-12]，國內(nèi)外多篇文獻(xiàn)對磁共振神經(jīng)成像(MRN)用于臂叢神經(jīng)損傷進(jìn)行研究報(bào)道，認(rèn)為磁共振神經(jīng)成像能夠判斷周圍神經(jīng)損傷的原發(fā)性及繼發(fā)性改變，不論在成人還是兒童都具有可行性和實(shí)用性[13-15]，筆者使用長回波時(shí)間的短反轉(zhuǎn)時(shí)間的反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列（long Echo Timeshort T1 inversion recovery,long TE-STIR）序列，對15 例3 個月以下的臨床疑似臂叢神經(jīng)損傷的患兒進(jìn)行MR成像，研究表明臂叢神經(jīng)損傷的異常信號在MR圖像上表現(xiàn)穩(wěn)定，結(jié)果可靠，是診斷嬰幼兒臂叢神經(jīng)損傷的重要依據(jù)[16]。

本例患兒為陰道分娩伴肩難產(chǎn)，生后發(fā)現(xiàn)右上肢較對側(cè)活動少，無其他不適，使用GE的SIGNA Explorer 1.5T磁共振檢查，經(jīng)多個序列掃描發(fā)現(xiàn)該患兒右頸肩部、上肢及胸腹壁皮下軟組織水腫，右側(cè)鎖骨可疑骨折，右側(cè)臂叢神經(jīng)根連續(xù)顯示，但走行僵直，鎖骨及腋窩段臂叢神經(jīng)略增粗，T2WI壓脂序列信號增高，且神經(jīng)鞘袖增寬并積液，提示該患兒存在臂叢神經(jīng)Ⅱ級損傷，后經(jīng)胸部X線平片證實(shí)右側(cè)鎖骨骨折。臨床醫(yī)師根據(jù)MR表現(xiàn)、臨床癥狀及神經(jīng)科查體，囑患肢制動1周后，再進(jìn)行一定的內(nèi)科治療及被動運(yùn)動患肢進(jìn)行肩、肘、腕關(guān)節(jié)的康復(fù)訓(xùn)練，目前患兒患側(cè)上肢恢復(fù)良好。

事實(shí)證明，當(dāng)新生兒出現(xiàn)一側(cè)肢體的活動障礙時(shí)，及時(shí)明確是否存在臂叢神經(jīng)損傷是關(guān)鍵，早期采取治療措施可以減少分娩性臂叢神經(jīng)損傷的后遺改變，提高患兒的生存質(zhì)量，而對于鎖骨骨折可以不必?fù)?dān)心，也無需特殊處理。