楊顯娜，劉 念，沈嘉艷，晏蔚田，肖勇洪，唐海倩，凌 麗，劉維超，彭江云△

（1.云南中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，云南 昆明 650011；2.長(zhǎng)沙市中醫(yī)醫(yī)院，湖南 長(zhǎng)沙 410002；3.云中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，云南 昆明 650021）

痛風(fēng)是體內(nèi)嘌呤代謝紊亂導(dǎo)致的疾病。主要臨床表現(xiàn)為高尿酸血癥、急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎反復(fù)發(fā)作、痛風(fēng)石形成、痛風(fēng)石性慢性關(guān)節(jié)炎，并逐漸累及腎臟[1]。隨著人們生活水平的提高和飲食結(jié)構(gòu)的改變，痛風(fēng)患者呈逐年增長(zhǎng)和年輕化的趨勢(shì)，最新資料統(tǒng)計(jì)表明我國(guó)痛風(fēng)患病率為5.0%～23.5%[2]。目前臨床上用于痛風(fēng)治療的非甾體類抗炎藥、秋水仙堿、糖皮質(zhì)激素、黃嘌呤氧化酶抑制劑、促尿酸排泄藥物等[2]能夠迅速緩解關(guān)節(jié)炎癥、有效降低尿酸水平，但患者接受治療時(shí)仍面臨發(fā)生肝腎功能損傷、胃腸道反應(yīng)、藥物過(guò)敏等不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。此外，仍有部分患者經(jīng)多手段聯(lián)合治療后，血尿酸水平依然難以控制，關(guān)節(jié)炎癥反復(fù)發(fā)作[3-4]。中醫(yī)藥治療痛風(fēng)具有多靶點(diǎn)、綜合治療的特色，臨床實(shí)踐表明中醫(yī)藥在抑制關(guān)節(jié)炎癥、降尿酸及改善關(guān)節(jié)功能和減少不良反應(yīng)方面較西藥更具優(yōu)勢(shì)[5-7]。中醫(yī)認(rèn)為痛風(fēng)發(fā)病病位在脾，脾虛濕阻為發(fā)病之本，濕熱蘊(yùn)結(jié)是發(fā)病之標(biāo)。痛風(fēng)急性期以濕熱為患，間歇期及慢性期則脾虛濕阻，且脾虛濕阻貫穿始終。既往關(guān)于脾虛濕阻分期論治痛風(fēng)急性期和間歇期及慢性期的理論探討較少，本文從理論溯源、病因病機(jī)、現(xiàn)代學(xué)研究、分期治療等方面對(duì)脾虛濕阻分期治療痛風(fēng)的合理性進(jìn)行探析，為從脾虛濕阻分期論治痛風(fēng)提供依據(jù)。

1 痛風(fēng)理論溯源

“痛風(fēng)”一詞在宋元之前就已散見(jiàn)于中醫(yī)典籍，朱丹溪在《格致余論》中首次提出“痛風(fēng)”之名，后世又稱之為白虎歷節(jié)風(fēng)、風(fēng)痹（行痹）、痛痹、痹證等。古今中醫(yī)文獻(xiàn)中關(guān)于痛風(fēng)病因病機(jī)有較多論述，《格致余論》曰：“彼痛風(fēng)者，大率因血受熱已自沸騰，其后或涉冷水，或立濕地，或扇風(fēng)取涼，或臥地當(dāng)風(fēng)，寒涼外搏，熱血得寒，汗?jié)崮凉宰魍?。夜則痛甚，行于陰也”[8]，闡明痛風(fēng)發(fā)病與風(fēng)濕、風(fēng)熱密切相關(guān)?！额愖C治裁》記載：“痛風(fēng)，痛痹之一癥也……初因寒濕風(fēng)郁痹陰分，久則化熱攻痛，至夜更劇”，強(qiáng)調(diào)風(fēng)寒濕邪侵襲，邪郁化熱之象[9]?！度f(wàn)病回春》云：“一切痛風(fēng)肢痛者，痛屬火，腫屬濕”[10]，說(shuō)明痛風(fēng)急性發(fā)作與濕熱關(guān)系密切?！毒霸廊珪吩唬骸白詢?nèi)而至者，以肥甘過(guò)度，酒食無(wú)節(jié)，或多食酪濕熱等物，致令熱聚下焦，走注足脛，而日見(jiàn)腫痛”，強(qiáng)調(diào)飲食不節(jié)，過(guò)食肥甘，釀生濕熱引發(fā)痛風(fēng)。另有醫(yī)家認(rèn)為脾胃虧虛，運(yùn)化失司，水液代謝失常，濕濁阻滯是痛風(fēng)發(fā)病的主要原因。如李東垣在《脾胃論》提出：“百病皆由脾胃衰而生也”?！督鈬挕吩唬骸巴达L(fēng)……乃由房勞太過(guò)，憂思妄想，六欲七情日損氣血；風(fēng)濕邪毒傷憊肝液，邪傳脾胃，榮衛(wèi)枯涸，以致精髓敗絕”，均強(qiáng)調(diào)脾胃運(yùn)化功能失司，氣血虧損，濕濁阻滯發(fā)為痛風(fēng)[11]。綜合歷代醫(yī)家對(duì)痛風(fēng)的闡述，發(fā)現(xiàn)痛風(fēng)多因濕、熱、瘀、毒交結(jié)于四肢關(guān)節(jié)而發(fā)病。其中，濕熱是發(fā)病關(guān)鍵，脾虛是發(fā)病根本，基本病機(jī)在于脾虛濕阻。

2 脾虛濕阻分期論治痛風(fēng)的理論依據(jù)

2.1 濕熱為痛風(fēng)急性期發(fā)病之標(biāo) 《備急千金要方》中“熱毒氣從臟腑出，攻于手足，手足則欣熱，赤、腫、疼痛也”，描述了痛風(fēng)急性期關(guān)節(jié)局部灼熱紅腫、痛不可觸的典型表現(xiàn)，并提出其主要病機(jī)為濕熱壅滯經(jīng)脈，日久釀生痰、瘀、濁、毒，邪實(shí)阻滯筋脈骨節(jié)，氣血不通而發(fā)為關(guān)節(jié)作痛。張有為等[12]通過(guò)流行病學(xué)橫斷面調(diào)查方法研究痛風(fēng)患者中醫(yī)證型及發(fā)病特點(diǎn)，結(jié)果顯示痛風(fēng)中醫(yī)證型主要是濕熱蘊(yùn)結(jié)證，而濕熱內(nèi)生主要?dú)w咎于3方面。其一，飲食不節(jié)?！稖?zé)嵴摗吩疲骸坝钟芯瓶屠餄袼厥?，外邪入里，里濕為合。在?yáng)旺之軀，胃濕恒多；在陰盛之體，脾濕亦不少，然其化熱則一”。[13]痛風(fēng)好發(fā)于“盛人”，該人群平素嗜食肥甘厚味、恣飲瓊漿，日久損傷脾胃，運(yùn)化失司，釀生濕熱。其二，起居不宜?！秱刚啤愖C》曰：“濕溫證，因長(zhǎng)夏每多陰雨，得日氣煦照，則潮濕上蒸，襲人肌表，著于經(jīng)絡(luò)?！盵14]平素?cái)z生不當(dāng)，感受濕熱邪氣，邪伏于內(nèi)，阻滯氣血運(yùn)行，氣聚生痰濕，血阻為瘀血，郁久而熱生，導(dǎo)致濕熱與痰瘀交結(jié)，留滯關(guān)節(jié)導(dǎo)致痛風(fēng)發(fā)病。其三，稟賦不足。先天稟賦不足，素體脾胃虛弱，運(yùn)化無(wú)權(quán)，水濕內(nèi)生；濕性困脾，更傷脾胃，周而復(fù)始，濕聚成痰成濁，血滯成瘀，濕濁瘀無(wú)法排泄，聚于關(guān)節(jié)筋脈日久化熱，導(dǎo)致關(guān)節(jié)腫痛驟然發(fā)作。

2.2 脾虛濕阻乃痛風(fēng)間歇期及慢性期的主要病機(jī)病程發(fā)展至間歇期及慢性期，此時(shí)濕熱漸消，而脾虛濕阻矛盾凸顯[15]。脾主運(yùn)化，具有輸布精微物質(zhì)，調(diào)節(jié)全身水液的作用。“諸濕腫滿皆屬于脾”“百病皆由脾胃衰而生也”。脾虛易生濕濁，痰濕凝聚，郁久生熱，濕與熱合，氤氳黏膩，則脾更虛。另一方面，脾虛生濕，痰濕積聚，易造成體質(zhì)偏頗而成痰濕質(zhì)。研究表明而痰濕體質(zhì)是痛風(fēng)、高尿酸血癥、代謝綜合征、肥胖等多種代謝性疾病的體質(zhì)基礎(chǔ)，脾虛痰濕質(zhì)在一定程度上也決定了痛風(fēng)及高尿酸血癥的發(fā)展轉(zhuǎn)歸[16]。

綜上可知脾虛為痛風(fēng)病機(jī)之根本，濕邪是貫穿的首要病理產(chǎn)物和致病因素。濕性黏滯，常易釀生或夾雜它邪，濕蘊(yùn)熱生，熱與濕結(jié)，熱與血結(jié)，循環(huán)往復(fù)，漸成濕熱痰瘀結(jié)聚之勢(shì)，阻滯氣血運(yùn)行，濁毒留聚筋骨關(guān)節(jié)，導(dǎo)致痛風(fēng)病程纏綿，關(guān)節(jié)炎癥反復(fù)發(fā)作。

3 脾虛濕阻證候的現(xiàn)代學(xué)研究

近年來(lái)，研究者已經(jīng)從從性激素、甲狀腺激素、自由基、炎癥因子等方面部分揭示了痛風(fēng)脾虛濕阻證的分子生物學(xué)基礎(chǔ)，為從脾虛濕阻分期論治痛風(fēng)的提供了客觀依據(jù)。

性激素參與痛風(fēng)/高尿酸血癥的病理過(guò)程并可能與機(jī)體受累部位有關(guān)[17-19]。林立佳等[20]通過(guò)對(duì)脾氣虛大鼠模型的研究證明脾氣虛證可導(dǎo)致性激素中血清睪酮、血清雌二醇的水平下降，用健脾益氣法治療后性激素可恢復(fù)正常水平。甲狀腺功能與嘌呤核苷酸代謝之間有顯著的相關(guān)性[21]，姚小燕等發(fā)現(xiàn)痛風(fēng)病人甲狀腺功能減退癥的患病率升高，且BMI、TG、CHO水平升高[22]。李剛等[23]發(fā)現(xiàn)脾虛證大鼠血清甲狀腺激素及下丘腦、胸腺細(xì)胞T3受體的水平降低，可導(dǎo)致甲狀腺激素生物效應(yīng)低下，經(jīng)由神經(jīng)內(nèi)分泌免疫調(diào)節(jié)環(huán)路削弱免疫功能，這可能是脾虛證的重要病機(jī)之一。氧化應(yīng)激反應(yīng)在痛風(fēng)發(fā)生發(fā)展中起著重要作用[24]，尿酸降解過(guò)程中細(xì)胞內(nèi)可產(chǎn)生大量自由基、超氧化物[25]，而脾虛狀態(tài)時(shí)，自由基過(guò)氧化反應(yīng)明顯增強(qiáng)，機(jī)體清除自由基能力減弱導(dǎo)致機(jī)體氧化應(yīng)激程度加劇[26]。熊艷玲等[27]運(yùn)用健脾益氣代表方參苓白術(shù)顆粒能夠有效降低大鼠炎癥因子水平，增強(qiáng)機(jī)體抗氧化作用。以上研究為從脾虛論治痛風(fēng)提供了分子生物學(xué)依據(jù)和治療思路。

4 分期論治

4.1 急性期濕熱為患，治從清熱祛濕通絡(luò) 《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證》曰：“夫病痼疾加以卒病，當(dāng)先治其卒病，后乃治其痼疾。”痛風(fēng)急性期以四肢關(guān)節(jié)紅腫熱痛如燎、活動(dòng)受限，口干口苦，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)為主要表現(xiàn)，證屬濕熱蘊(yùn)結(jié)。急則治標(biāo)，治療當(dāng)清熱除濕通絡(luò)。當(dāng)代名老中醫(yī)治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的用藥規(guī)律挖掘研究結(jié)果顯示[28]，治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎常用藥物為黃柏、薏苡仁、蒼術(shù)、牛膝、土茯苓等，多以化濕藥、清熱藥等藥物為主，從高頻率用藥可看出以清熱祛濕、解毒消腫，兼以健脾為主要治法。清熱通絡(luò)具有清熱除濕、通絡(luò)止痛之功效，徐翔峰等[29]通過(guò)RCT研究評(píng)價(jià)清熱通絡(luò)方（加味竹葉石膏湯）與塞來(lái)昔布治療痛風(fēng)急性期療效，結(jié)果表明清熱通絡(luò)方治療14 d可明顯改善痛風(fēng)患者的臨床癥狀、降低尿酸水平，效果優(yōu)于塞來(lái)昔布。四妙當(dāng)歸拈痛湯被喻為治療“濕熱疼痛之圣方”，沈維增等[30]研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)歸拈痛湯能降低CIA大鼠血清中炎癥因子IL-1β和TNF-α的水平，可能是其治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的機(jī)制之一。以上研究證明痛風(fēng)急性期治療應(yīng)緊扣“濕”“熱”之關(guān)鍵，理法方藥不離“清熱除濕通絡(luò)”之旨。急性期當(dāng)“分解濕熱”，其中濕為主要病機(jī)，尤當(dāng)著重祛濕，濕去則熱孤，可加快尿酸排泄有效改善關(guān)節(jié)疼痛。乃葉天士“滲濕于熱下，不與熱相搏，勢(shì)必孤矣”理論之佐證[13]。

4.2 間歇期及慢性期脾虛濕阻，法當(dāng)健脾滲濕 痛風(fēng)間歇期和慢性期患者多無(wú)任何癥狀，或僅有隱約關(guān)節(jié)不適、痞滿、不欲飲食，大便稀溏，舌質(zhì)淡紅，苔白膩，脈細(xì)滑。此時(shí)脾虛濕阻矛盾凸顯，當(dāng)以健脾滲濕為基本治法。吳發(fā)勝等[31]通過(guò)數(shù)據(jù)提取和Meta分析評(píng)價(jià)健脾溫腎瀉濁法為主的中藥治療高尿酸血癥的效果和安全性，結(jié)果顯示以健脾溫腎瀉濁法為主的中藥治療高尿酸血癥在臨床癥狀有效率、遠(yuǎn)期降尿酸方面顯示出明顯的優(yōu)勢(shì)。馮興華[32]認(rèn)為痛風(fēng)發(fā)病之本為脾氣虧虛，此期應(yīng)以益氣健脾、化濕通利為根本治法。劉英華[33]通過(guò)健脾補(bǔ)腎、祛濕泄?jié)岱?，用參苓白術(shù)散合金匱腎氣丸治療老年慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎總有效率96%，對(duì)照組別嘌醇總有效率76.67%。李俊等[34]應(yīng)用具有健脾除濕之功效的健脾四妙湯治療高尿酸血癥患者，發(fā)現(xiàn)健脾四妙湯具有作用持久的降低血尿酸作用，遠(yuǎn)期治療（半年）總有效率為95.3%，而別嘌呤對(duì)照組為53.1%（P＜0.01）。吳生元教授所創(chuàng)健脾滲濕方以“健脾滲濕，化痰祛濁”為法。楊會(huì)軍等[35]實(shí)驗(yàn)表明與苯溴馬隆相比，健脾滲濕方可能通過(guò)上調(diào)尿酸鹽轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白UAT的表達(dá)，不僅能顯著降低尿酸，還具有腎功能保護(hù)作用。綜上所述，對(duì)痛風(fēng)間歇期及慢性期治療治療應(yīng)從“脾虛”著手，以健脾化痰、滲濕通絡(luò)為基本治法可達(dá)到減少尿酸生成、穩(wěn)定尿酸水平、有效防止疾病復(fù)發(fā)的作用。

5 小結(jié)

痛風(fēng)是臨床的常見(jiàn)病，患者常因劇烈疼痛，病情反復(fù)發(fā)作導(dǎo)致活動(dòng)受限或多系統(tǒng)損傷，影響其生活質(zhì)量[36]。痛風(fēng)與濕熱密切相關(guān)，究其根本，因脾胃虛弱，運(yùn)化無(wú)權(quán)，濕熱中阻，郁久化熱，濕熱膠結(jié)。可見(jiàn)脾虛濕阻是痛風(fēng)發(fā)病之本，濕熱內(nèi)蘊(yùn)乃發(fā)病之標(biāo)，從脾虛濕阻分期論治是痛風(fēng)治療和預(yù)防的關(guān)鍵所在。在具體治法上，急性期痛風(fēng)當(dāng)從濕熱論治，間歇期及慢性期當(dāng)健脾化濕。這與中醫(yī)強(qiáng)調(diào)“急則治其標(biāo)，緩則求其本”“治病必求于本”的理念相契合。在臨床辨治中，應(yīng)把握痛風(fēng)病程發(fā)展與演變，抓住各期的主要矛盾，辨病與辨證相結(jié)合，對(duì)于提高臨床療效、減少痛風(fēng)反復(fù)發(fā)作具有重要的意義。