武琦 陳伊教 朱德祥 韋燁 許劍民

近年來，外科領(lǐng)域微創(chuàng)觀念逐步深入人心，經(jīng)自然腔道取標(biāo)本手術(shù)（natural orifice specimen extraction surgery，NOSES）逐漸在國內(nèi)蓬勃發(fā)展，其術(shù)后腹部無取標(biāo)本切口，避免了術(shù)后切口相關(guān)并發(fā)癥，且術(shù)后恢復(fù)快，有效縮短了術(shù)后住院時間，其優(yōu)勢得到多方驗證和廣泛肯定[1-2]。達(dá)芬奇機器人輔助直腸癌手術(shù)自2003年Conor首次報道[3]，其在直腸癌手術(shù)領(lǐng)域的優(yōu)勢日益明顯。相對于開放手術(shù)或者腹腔鏡手術(shù)，機器人有著獨特的轉(zhuǎn)腕結(jié)構(gòu)，可以進(jìn)行540°旋轉(zhuǎn)，突破了人類手腕活動度的限制，尤其適用于狹小空間內(nèi)的手術(shù)；且機器人配備了能夠放大10倍圖像的高清3D鏡頭，可提供更為真實的視覺反饋[4]。機器人輔助手術(shù)在治療直腸癌方面能夠有效保護神經(jīng)、減少術(shù)中出血、加速腸道功能恢復(fù)等，特別是在規(guī)范完成直腸全系膜切除（total mesorectal excision，TME）時有著不可替代的優(yōu)勢[5-7]。對于直腸癌侵犯超過直腸系膜包膜范圍乃至于侵犯周圍臟器或出現(xiàn)遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移，如今規(guī)范的超TME范圍的切除和聯(lián)合臟器同時切除相對于姑息治療可顯著提升患者的5年生存率[8]。而關(guān)于達(dá)芬奇機器人輔助NOSES直腸癌多臟器聯(lián)合切除國內(nèi)外尚無完整報道。本文主要就機器人輔助NOSES多臟器切除治療直腸癌的安全性和可行性進(jìn)行探討。

資料與方法

一、一般資料

回顧性收集2013年10月至2021年2月，復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院結(jié)直腸外科共開展機器人輔助直腸癌NOSES聯(lián)合臟器切除11例患者的病例資料，所有患者術(shù)前均經(jīng)術(shù)前電子腸鏡和活檢確診直腸癌。術(shù)前胸腹部增強CT或增強MRI確認(rèn)是否有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，確定疾病臨床分期（cTNM）。術(shù)后病理檢查明確腫瘤是否侵犯或轉(zhuǎn)移至其他臟器，并確定疾病病理分期（pTNM）。

二、手術(shù)治療

本組所有患者直腸癌手術(shù)均由結(jié)直腸專科有經(jīng)驗的高年資醫(yī)生使用達(dá)芬奇Si手術(shù)機器人系統(tǒng)完成。直腸癌NOSES手術(shù)方法參照《機器人結(jié)直腸癌手術(shù)中國專家共識》[4]完成。聯(lián)合腹腔鏡、開放手術(shù)均與本院具有豐富手術(shù)經(jīng)驗的?？漆t(yī)師合作完成。

三、圍手術(shù)期管理

根據(jù)2020年CSCO結(jié)直腸癌診療指南對患者進(jìn)行術(shù)前臨床分期和術(shù)后病理分期。評價指標(biāo)主要包括性別、年齡、TNM分期、環(huán)周切緣、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間等。

四、統(tǒng)計學(xué)方法

本研究主要采用SPSS 22.0進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料若符合正態(tài)分布，則采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，若不符合正態(tài)分布，則采用M（范圍）表示。

結(jié) 果

一、臨床病理特征

本組患者11例，男性2例（2/11），女性9例（9/11），患者中位年齡56歲，平均年齡（56.0±11.2）歲，身體質(zhì)量指數(shù)（23.29±3.2）kg/m2，腫瘤下緣距肛緣距離（8.3±4.6）cm，腫瘤最大徑（5.3±2.2）cm。術(shù)前合并糖尿病1例（1/11），高血壓2例（2/11），冠心病1例（1/11），貧血1例（1/11）。

二、手術(shù)情況

11例患者均行機器人輔助DIXON術(shù)，采用NOSES方案，其中8例（8/11）標(biāo)本由直腸取出，3例（3/11）標(biāo)本從陰道取出。其中9例（9/11）腫塊切除后從直腸或陰道拖出，2例（2/11）腫塊經(jīng)直腸外翻后切除。其中單純機器人輔助手術(shù)5例（5/11）（聯(lián)合全子宮雙附件切除2例，聯(lián)合子宮切除術(shù)1例，聯(lián)合小腸及全子宮雙附件切除1例，聯(lián)合肺轉(zhuǎn)移灶切除1例），機器人聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)5例（聯(lián)合全子宮雙附件切除2例，卵巢囊腫切除1例，膽囊切除1例，肝ALPPS手術(shù)1例），機器人聯(lián)合開放手術(shù)1例（肝轉(zhuǎn)移灶肝葉切除術(shù)）。全組手術(shù)時間（175.5±48.2）min，出血量（33.6±19.1）mL，無術(shù)中輸血。全組無中轉(zhuǎn)開腹。

三、術(shù)后恢復(fù)

全組患者無圍術(shù)期死亡。術(shù)后患者平均排氣時間為（74.2±33.1）小時，術(shù)后患者平均住院時間為（5.9±0.9）天。術(shù)后患者輔助治療開始時間為（18.3±5.4）天。全組圍術(shù)期并發(fā)癥2例（2/11）：聯(lián)合小腸切除患者1例，發(fā)生術(shù)后小腸不全梗阻，1例患者發(fā)生術(shù)后肺部輕度感染，均保守治療后好轉(zhuǎn)。

四、術(shù)后病理結(jié)果

本組所有患者上下切緣以及環(huán)周切緣均為陰性，即均達(dá)到R0切除；病理組織類型：中分化腺癌5例（5/11），中-低分化腺癌5例（5/11），黏液腺癌1例（1/11）；腫瘤術(shù)后TNM分期：Ⅱ期2例（2/11），Ⅲ期4例（4/11），Ⅳ期5例（5/11）；術(shù)后T分期：T3 5例（5/11），T4 6例（6/11）；淋巴結(jié)檢出（19.2±3.4）個，淋巴結(jié)陽性5例（5/11）。

討 論

結(jié)直腸癌是常見的消化道惡性腫瘤，其發(fā)病率和死亡率分別在我國居第三位和第五位[9]。而手術(shù)為主的綜合治療是目前最有效的結(jié)直腸癌治療手段。近年來，隨著外科技術(shù)、器械平臺、微創(chuàng)理論的不斷革新和進(jìn)步，結(jié)直腸癌的外科治療已經(jīng)進(jìn)入了“微創(chuàng)時代”[10-11]。一項我國28家結(jié)直腸診療中心的回顧性研究表明，機器人輔助結(jié)直腸癌手術(shù)是安全可靠的[12]。由于機器人相對于腹腔鏡有著更為精細(xì)的三維視野，能夠在低位直腸側(cè)方間隙中更為精準(zhǔn)流暢地分離切割，從而保障了系膜的完整切除，并且能夠減少損傷，保護盆腔神經(jīng)以及相關(guān)臟器功能，從而提高直腸TME的手術(shù)質(zhì)量[13]。

NOSES手術(shù)相對于傳統(tǒng)微創(chuàng)手術(shù)具有腹部無輔助切口、最大程度保留腹壁功能、加速患者恢復(fù)的優(yōu)點，并有美容效果。其遠(yuǎn)期并發(fā)癥和長期生存與傳統(tǒng)微創(chuàng)方式相仿[14]。在腹腔鏡NOSES手術(shù)領(lǐng)域，已有諸多研究證實其優(yōu)越性[15-16]。由王錫山教授牽頭開展的一項大型回顧性多中心NOSES研究顯示，腹腔鏡NOSES在結(jié)直腸腫瘤治療中具有較高的安全性和可行性[2]。隨著NOSES理念的不斷推廣以及NOSES技術(shù)的日趨完善，我國結(jié)直腸癌NOSES手術(shù)病例將會穩(wěn)步上升。

目前，國內(nèi)機器人輔助直腸癌手術(shù)取標(biāo)本大都經(jīng)腹部輔助切口，機器人輔助NOSES相關(guān)研究較少且均為回顧性研究[2,17]。對于中低位直腸癌患者，相對于腹腔鏡NOSES手術(shù)，機器人NOSES手術(shù)能夠更好發(fā)揮其技術(shù)優(yōu)勢，在解剖時可以充分游離組織直至盆底，方便后續(xù)操作[4]。本中心長期致力于機器人直腸癌NOSES手術(shù)，積累了豐富的手術(shù)經(jīng)驗，并取得了良好的短期和遠(yuǎn)期療效[17-18]。

直腸癌侵犯周圍臟器以及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的情況較為常見，其治療難度大，傳統(tǒng)根治性手術(shù)往往創(chuàng)傷巨大，術(shù)后死亡率高，因而開展較少[19]。自2014年Nanayakkara等[20]首次報道機器人輔助盆腔多臟器切除術(shù)后，相關(guān)回顧性研究以及病例報道相繼涌現(xiàn)，其安全性和可行性被不斷證實[21-23]。而在機器人與NOSES手術(shù)理念的支持下，我們認(rèn)為機器人輔助直腸癌NOSES聯(lián)合多臟器切除術(shù)可以取得更好的圍手術(shù)期結(jié)局。對于充分評估后認(rèn)為可以進(jìn)行手術(shù)的患者，目前其手術(shù)策略常分兩種：一是聯(lián)合盆腔多臟器切除，即盆腔廓清術(shù)；二是原位直腸腫瘤切除聯(lián)合遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶切除。本中心在機器人輔助直腸癌NOSES手術(shù)理念的基礎(chǔ)上，進(jìn)行了11例機器人輔助直腸癌聯(lián)合臟器切除術(shù)，初步證實了機器人輔助直腸癌NOSES聯(lián)合臟器切除的安全性和可行性。

本組患者根據(jù)腫瘤位置、大小以及患者術(shù)中情況酌情選擇NOSES術(shù)式。本中心對于直腸下段腫瘤常用外翻切除式，直腸中段腫瘤采用拉出切除式或切除拖出式，直腸上段腫瘤采用切除拖出式。由于聯(lián)合切除的患者腫瘤相對于常規(guī)可行NOSES直腸癌患者腫瘤較大，我們認(rèn)為腫瘤最大徑＜5 cm適宜從肛門取標(biāo)本，而由于陰道延展性較好，女性患者較大（最大徑7～8 cm左右）的標(biāo)本可以從陰道取出。此外，在保證無菌無瘤原則以及標(biāo)本大小合適的情況下，可將腹腔、盆腔聯(lián)合切除的標(biāo)本一并從自然腔道取出，從而最大限度減少腹部輔助切口，減少損傷。

盆腔臟器聯(lián)合切除術(shù)難點在于是否能夠行安全確切的R0切除。傳統(tǒng)腹腔鏡器械在狹窄的骨盆空間內(nèi)，很難保證精準(zhǔn)的解剖分離和切割。Ma?as等[24]研究表明，開腹行直腸癌聯(lián)合切除術(shù)R1切除率為26.7%，而腹腔鏡聯(lián)合切除術(shù)中，其R1切除率為5.0%～13.1%[25]。與此相比，機器人輔助直腸癌聯(lián)合切除術(shù)相關(guān)研究中R0切除率均接近100%[23,26]。而本組患者也均達(dá)到了R0切除，證實機器人輔助NOSES手術(shù)在聯(lián)合臟器切除中能夠獲得令人滿意的腫瘤學(xué)結(jié)果。

在本組患者中，術(shù)中出血較少，且無術(shù)中輸血，優(yōu)于開腹直腸癌聯(lián)合切除[27]以及其他機器人直腸癌聯(lián)合切除相關(guān)研究[21,23]。此外，本組患者圍手術(shù)期并發(fā)癥較輕，1例為切除小腸后小腸不完全梗阻，保守治療后自行恢復(fù)；1例為術(shù)后肺炎，使用抗生素后控制良好。無盆神經(jīng)損傷、腹腔出血、腹腔感染等并發(fā)癥。本組患者術(shù)后均恢復(fù)良好，開始輔助化療早。綜上表明，機器人輔助直腸癌NOSES在聯(lián)合臟器切除手術(shù)中具有較好的安全性。

此外，本研究尚存在局限性。首先，本研究為小樣本的回顧性研究，證據(jù)級別較低，且聯(lián)合臟器切除手術(shù)效果與術(shù)者以及多學(xué)科團隊水平高度相關(guān)，因此需要更大規(guī)模的多中心大樣本研究進(jìn)一步驗證。其次，本研究尚缺乏長期生存數(shù)據(jù)，需進(jìn)一步隨訪分析。

綜上，機器人輔助直腸癌NOSES在聯(lián)合臟器切除術(shù)中是安全可行的，能夠最大限度的減少腹壁切口、降低損傷、減少并發(fā)癥，但需根據(jù)患者實際情況、團隊評估后酌情安排單純機器人手術(shù)或聯(lián)合腔鏡/開放手術(shù)。隨著醫(yī)學(xué)及自然科學(xué)的進(jìn)一步發(fā)展，人工智能引導(dǎo)、分子成像等技術(shù)的引入，勢必會提升直腸癌多臟器聯(lián)合切除的效果，我們應(yīng)保持謙遜的態(tài)度學(xué)習(xí)并整合相關(guān)技術(shù)，更好地為患者進(jìn)行個體化治療。