劉文武，俞旭華，徐佳駿，李 慈，張亞楠，方以群，王世鋒

(海軍特色醫(yī)學中心潛水與高氣壓醫(yī)學研究室，上海 200433)

隨著我們國家“走向深藍”戰(zhàn)略的推進，海軍的地位也隨之不斷上升，從第一艘航母的下水到我國自主研發(fā)航母的出航，從亞丁灣護航到吉布提海軍基地的建立，無不體現(xiàn)海軍在國家戰(zhàn)略中的重要地位。隨著我校2017年正式轉隸海軍，“姓軍為?！钡膶I(yè)方向尤顯突出，海軍軍事醫(yī)學的發(fā)展將會成為學校未來的發(fā)展方向，也是海軍，乃至國家層面的需求和趨勢。

潛水醫(yī)學是海軍軍醫(yī)大學海軍醫(yī)學專業(yè)的主干課程，自海軍醫(yī)學系創(chuàng)立之初設置，一直延續(xù)至今。潛水醫(yī)學是專門研究和解決高氣壓與水下環(huán)境中各種因素對人體造成的一系列醫(yī)學問題的一門學科。潛水醫(yī)師是指從事潛水醫(yī)學保障工作的職業(yè)醫(yī)師，其工作內(nèi)容包括潛水員體格檢查、適潛評估、現(xiàn)場作業(yè)醫(yī)學保障和疾病防治等。能夠鑒定各類潛水-高氣壓作業(yè)人員的身心適應性，處置潛水疾病和事故，制定職業(yè)潛水安全計劃，實施高級生命支持以及創(chuàng)傷救治等醫(yī)療措施[1]。潛水醫(yī)師是潛水作業(yè)中保障潛水員職業(yè)健康與安全的關鍵人員，是一類特殊的醫(yī)學專業(yè)人員，對其培訓必須要建立特殊規(guī)范或指導性建議，才能保證和提升從業(yè)能力。由于保障對象特殊，以及通常獨立工作于作業(yè)現(xiàn)場的崗位特點，潛水醫(yī)師須掌握特殊的專業(yè)技能，須接受專門的任職培訓。以下，對我國潛水醫(yī)師培訓與認證現(xiàn)狀進行簡要介紹。

1 我校潛水醫(yī)學課程設置與教學實踐

我校是我國唯一開設潛水醫(yī)學課程的高等醫(yī)科院校，我校潛水醫(yī)學課程的設置已有60多年歷史。潛水醫(yī)學教研室(現(xiàn)為潛水與高氣壓醫(yī)學研究室)的全體人員，在潛水醫(yī)學的教學、科研和潛水醫(yī)學保障上積累了諸多經(jīng)驗，為我國潛水醫(yī)學的發(fā)展起到了很大的推動作用，為我國的潛水行業(yè)輸送了大批的潛水醫(yī)學和高氣壓醫(yī)學人才[2]。

目前，學校海軍臨床/全科醫(yī)學專業(yè)本科學員接受潛水醫(yī)學的教學，課時79多學時。研究生的授課內(nèi)容整合在《航海醫(yī)學概論》中，僅4個學時。另外，為了滿足熱愛潛水的學員的要求，特別開設有《休閑潛水》選修課，為其他專業(yè)學員學習潛水醫(yī)學提供了一條途徑。在繼續(xù)教育教學上，除部隊內(nèi)部的潛水醫(yī)學相關繼續(xù)教育教學外，已經(jīng)連續(xù)10余年成功舉辦潛水醫(yī)師培訓班，也為地方培養(yǎng)了一批潛水醫(yī)師，真正做到軍地融合、軍民兩用。

傳統(tǒng)的潛水醫(yī)學教學，采用遞進化教學實施模式，遵循了對疾病了解的規(guī)律(先基礎再臨床、先理論再實踐)和循序漸進的原則。幾代潛水醫(yī)學人在教學方法上不斷探索，推陳出新，與時俱進。新的潛水醫(yī)學教學，將內(nèi)容分為多個模塊實施教學。每個模塊系統(tǒng)解析一個問題，圍繞問題發(fā)生的環(huán)境和操作條件等，經(jīng)相關知識整合后，將潛水醫(yī)學分為以下幾個模塊：導論(提出總體問題、概述內(nèi)容范疇)、水下環(huán)境問題、氣壓問題、減壓問題、氣體問題和醫(yī)學保障問題。對于潛水軍醫(yī)，增設潛艇脫險及醫(yī)學救援問題模塊。模塊化教學不僅保證了從理論到實踐、從基礎到應用、從裝備到訓練的循序漸進的教學規(guī)律，更是實現(xiàn)了受訓者對每個問題的系統(tǒng)和全面理解。

2 我國潛水醫(yī)師的培訓與認證現(xiàn)狀

目前，我國潛水醫(yī)師的數(shù)量有限，多就職于非專業(yè)醫(yī)療機構(如打撈局或水下作業(yè)公司下屬的醫(yī)務部門)，其服務對象也為數(shù)量相對較少的特殊職業(yè)人群。雖然某些醫(yī)院的高壓氧科也接診一些潛水相關疾病患者，但并非專業(yè)的潛水醫(yī)師。需要指出的是，雖然潛水打撈行業(yè)協(xié)會在潛水醫(yī)師的培訓、資格和技能等方面做了一些工作，但尚未在國家層面明確哪個(些)部門或單位負責潛水醫(yī)師培訓和管理。而我國的高壓氧科醫(yī)師的培訓，主要由分布在上海和長沙的兩個培訓機構完成。軍隊內(nèi)部，潛水醫(yī)師多來自軍隊醫(yī)學院校的畢業(yè)學員，經(jīng)定期、短暫的培訓后擔任潛水醫(yī)師工作，直接歸屬于所在部隊的衛(wèi)生隊或防救船[3]。地方潛水醫(yī)師的培訓，主要在潛水打撈行業(yè)協(xié)會的組織下進行，具體由下屬的潛水員安全與健康委員會實施。

目前，我國有能力培養(yǎng)潛水醫(yī)師的單位僅有海軍軍醫(yī)大學海軍特色醫(yī)學中心的潛水與高氣壓醫(yī)學研究室。開設“潛水醫(yī)師”培訓課程單位的教員多從事潛水相關教學和科研工作，臨床工作缺乏，甚至無臨床醫(yī)師資格，現(xiàn)場作業(yè)保障的經(jīng)驗也有限。我們在潛水醫(yī)師培訓的過程中，隨著經(jīng)驗的不斷積累，本著“專業(yè)的人做專業(yè)的事”的原則，潛水醫(yī)學專業(yè)知識由專業(yè)教員負責，而臨床相關的技能培訓，則由臨床專業(yè)人員負責，逐漸增加臨床專業(yè)人員在培訓中的參與度，提升潛水醫(yī)師培訓的質(zhì)量。

我國目前尚未有潛水醫(yī)師資格的認證，在國家“醫(yī)師資格”考核中也沒有專門設置“潛水醫(yī)師”這一類別，少部分醫(yī)師資格證書中注有“特種醫(yī)學”亞類的就被認為是有資質(zhì)的“潛水醫(yī)師”，擔任潛水醫(yī)師工作，絕大多數(shù)相關崗位是“無證上崗”，甚至有些“潛水醫(yī)師”由毫無醫(yī)學背景的技工或衛(wèi)生員擔任。原海軍軍醫(yī)大學潛水醫(yī)學教研室牽頭制定了交通行業(yè)標準《潛水醫(yī)師專業(yè)培訓與考核要求》；在潛水打撈行業(yè)協(xié)會的指導下，原海軍軍醫(yī)大學潛水醫(yī)學教研室牽頭制定了《潛水醫(yī)師業(yè)務培訓指南》和《潛水醫(yī)師資格認定辦法》的團體標準，為我國潛水醫(yī)師的培訓和資格認證提供了參考。

3 對潛水醫(yī)學培訓和認證的思考

3.1 學歷教育與非學歷教育差異化培訓

本科學員的潛水醫(yī)學教學，主要目的是讓學員了解潛水相關的疾病：為什么會發(fā)生疾病、疾病有哪些表現(xiàn)、如何診斷、如何有效預防和治療。由于課程安排在學員畢業(yè)之前，學員未來的分配方向尚不清楚，而且專業(yè)受眾面較窄，加之潛水醫(yī)學相關的理論與其他的臨床專業(yè)存在較大差距，難度較大。同時，臨近畢業(yè)，軍事課程內(nèi)容頗多、授課時間很緊。這些因素都導致學員學習時間減少和興趣下降。因此，課程的內(nèi)容與任職教育不同，本科生主要以了解為主，授課內(nèi)容的難度上也適當把握，授課方式深入淺出，在讓學員理解原理和機制的同時，對潛水醫(yī)學有大概的了解，即使以后遇到相關的問題，也能有查找或?qū)W習的方向。

美國和英國潛水醫(yī)師的選拔，基本是醫(yī)學專業(yè)畢業(yè)學生，具有良好的醫(yī)學理論和臨床基礎，也是潛水醫(yī)學培訓的基礎[4]。對于軍隊學員，分配到部隊后，如果未來的崗位是潛水醫(yī)師，則需要進一步深入的學習潛水醫(yī)學。如美國海軍水下醫(yī)學機構(太平洋艦隊潛水部隊)和英國皇家海軍醫(yī)學研究就承擔了本國軍隊潛水醫(yī)師的培訓[5-6]。對于地方學生，有志成為潛水醫(yī)師的人員，也需經(jīng)過正規(guī)的潛水醫(yī)學培訓才能上崗。如美國潛水員警報網(wǎng)、國家海洋和大氣管理局、國際海事承包商協(xié)會等機構承擔不同層次的民間潛水醫(yī)師的培訓。

此時，接受的繼續(xù)教育/任職培訓，學習的內(nèi)容和課時增加，學習的廣度和深度也要增加，以滿足任職的需要。不僅需要扎實掌握潛水醫(yī)學的基礎理論知識，而且需要掌握實踐技能，能應對潛水現(xiàn)場出現(xiàn)的各種變化，包括現(xiàn)場潛水方案的修訂或更改、現(xiàn)場急救和事故處置、傷員轉運與后送等。當然，潛水醫(yī)師也類似于臨床醫(yī)師，有一定的等級，相應等級所需接受的培訓內(nèi)容和目標也不一致，所需培訓的時間和間隔也有差異。根據(jù)制定的行業(yè)標準，我們正在完善我國的潛水醫(yī)師的等級培訓制度[7]。我國潛水打撈行業(yè)協(xié)會頒布的《潛水醫(yī)師資格認定辦法》中，根據(jù)專業(yè)教育背景、工作經(jīng)歷、專業(yè)知識和技能，將潛水相關醫(yī)師崗位設置進行了明確：潛水員體檢醫(yī)師、潛水醫(yī)師、高級潛水醫(yī)師和潛水醫(yī)學專家，同時對相應崗位的資格申請和審核作出了規(guī)定，并明確，所有崗位人員都需要接受潛水高氣壓醫(yī)學專業(yè)繼續(xù)教育，但接受培訓的頻率存在差異。我國潛水打撈行業(yè)協(xié)會頒布的《潛水醫(yī)師業(yè)務培訓指南》中，針對潛水員體檢醫(yī)師、潛水醫(yī)師和高級潛水醫(yī)師需要掌握的相關知識和技能，進行了明確(包括掌握的層次和培訓的時間)，而潛水醫(yī)學專家要求熟練掌握全部知識技能。隨著崗位層次的提升，接受培訓的時間和內(nèi)容也相應增加，同時增加對實踐操作和現(xiàn)場處置能力的培訓。這些都為我國潛水醫(yī)師職業(yè)培訓的健康發(fā)展提供了良好的基礎。

3.2 推進潛水醫(yī)師培訓與認證的國家化

歐美國家對潛水醫(yī)師有成熟的培訓與認證制度，一般由政府行政主管部門授權相關的行業(yè)協(xié)會負責組織培訓和認證。美國潛水醫(yī)師的培訓和具有頒發(fā)證書的合法組織包括民間潛水醫(yī)學組織(如：潛水員警報網(wǎng))和美海軍水下醫(yī)學機構(如：太平洋艦隊潛水部隊)。歐洲高氣壓醫(yī)學委員會(ECHM)和歐洲潛水技術委員會(EDTC)是歐洲潛水與高氣壓領域的主要管理機構，負責潛水與高氣壓醫(yī)師的培訓。目前，我國潛水醫(yī)師的培訓仍然缺乏正規(guī)化。在我國潛水打撈行業(yè)協(xié)會的牽頭下，逐漸形成了潛水醫(yī)學專業(yè)人才培訓的制度化、規(guī)范化。但是，如前所述，潛水打撈行業(yè)協(xié)會頒布的培訓和認證標準為行業(yè)標準，非強制性標準。而潛水醫(yī)師關系到潛水員的生命安全和健康，相當于臨床醫(yī)師。因此，必須將潛水醫(yī)師這個職業(yè)，從國家層面進行規(guī)范，包括潛水醫(yī)師培訓和考核的要求、資格認證的要求、繼續(xù)再教育的要求等。在英國，潛水軍醫(yī)必須首先取得臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，在此基礎上，進行為期5天的水下醫(yī)學課程培訓，通過課程考試以后，可以獲得英國潛水醫(yī)學咨詢委員會(DMAC)和歐洲潛水技術委員會(EDTC)雙重認可的資質(zhì)證書。在我國，軍地培訓證書的通用性也是需要考慮的問題，畢竟軍隊對潛水醫(yī)師的培訓，不論在培訓師資和條件上，還是在培訓經(jīng)驗和組織上，遠遠超過地方培訓機構。隨著互聯(lián)網(wǎng)及其技術的發(fā)展，我們已經(jīng)著手進行潛水醫(yī)學網(wǎng)絡課程的設計與制作。因此，未來慕課的學習，使?jié)撍t(yī)學專業(yè)知識的學習更加靈活，手段更加多樣，也可以納入潛水醫(yī)師的評價和考核當中。同時，在國家層面，需要有專門的主管機構，對潛水醫(yī)師及其他相關人員的從業(yè)進行管理，讓潛水整個行業(yè)正規(guī)化和國際化。

3.3 拓展?jié)撍t(yī)學內(nèi)容，加強潛水醫(yī)學知識普及

常規(guī)的潛水醫(yī)學授課中，潛水相關疾病及其發(fā)生原因、診斷和處理、預防是授課的重點。雖然作為一門邊緣學科，潛水醫(yī)學的進展相比于其他的臨床學科要慢得多，但仍然不斷朝前發(fā)展，教學過程中有必要增加潛水醫(yī)學知識的最新進展，拓寬知識面。在美國和英國海軍的授課中，潛艇脫險也是必修內(nèi)容之一。更有甚者，美國的潛水醫(yī)學培訓時間長(100天左右)，還涉及體能訓練和放射醫(yī)學、口腔醫(yī)學、行政管理和精神病學等。英國的潛水醫(yī)師培訓也將實踐擺在非常重要的地位?！稘撍t(yī)師業(yè)務培訓指南》中，對潛水醫(yī)學培訓的內(nèi)容進行了完善和調(diào)整，不僅納入了以往培訓過程中的潛水理論和潛水相關疾病，同時豐富了潛水醫(yī)學實用性理論與實踐知識，增加高壓下用藥、潛水相關心理問題、潛水法規(guī)、傷殘潛水員的康復、數(shù)據(jù)收集/評估、心肺復蘇和現(xiàn)場急救等內(nèi)容，在豐富課程內(nèi)容的同時，適當增加潛水醫(yī)學研究進展。在培訓人員上，增加授課的開放式，也是提高教學質(zhì)量的重要手段。英國皇家海軍潛水醫(yī)學培訓具有明顯的開放特征，教員不僅來自研究所內(nèi)部，還邀請了英國國內(nèi)名牌大學的教授和外軍潛水軍醫(yī)參與授課。潛水打撈行業(yè)協(xié)會組織的培訓中，也采用了類似的做法，邀請國內(nèi)潛水行業(yè)相關專家進行授課，促進交流和溝通。這些好的做法，具體效果還需時間來檢驗。

相對于臨床醫(yī)學來說，潛水醫(yī)學是一門新興學科，也是一門邊緣學科。一些醫(yī)務人員，對潛水醫(yī)學知識了解甚少，更不用說普通大眾。潛水醫(yī)學中涉及的高壓氧治療，目前已經(jīng)在臨床廣泛使用，尤其是減壓病和常見的一氧化碳中毒治療，一些有高壓氧科的醫(yī)院，其他科室的醫(yī)務人員對此可能了解較少(規(guī)范化培訓中很少涉及高壓氧科的輪轉)。此外，隨著國家的發(fā)展和生活水平的提高，越來越多的人參與到潛水行業(yè)，而大

部分人在潛水培訓過程中，對潛水醫(yī)學知識介紹較少，因而對潛水過程中的醫(yī)學問題了解不深、不透，導致違背潛水醫(yī)學原則的事情時有發(fā)生。而且沿海城市大量的海產(chǎn)品捕撈人員，有些對于潛水醫(yī)學知識甚至一無所知，導致潛水疾病經(jīng)常發(fā)生，死亡案例也不鮮見。因此，有必要在醫(yī)務人員以及普通人群中普及潛水醫(yī)學的知識。其中，潛水醫(yī)師在潛水知識的普及過程中發(fā)揮了重要作用，“打鐵還需自身硬”，不僅需要潛水醫(yī)師有扎實的基礎，還要有更好的知識普及手段，針對不同的對象，采用不同的方法，運用不同的途徑。

隨著幾代潛水醫(yī)學人的努力，我國的潛水醫(yī)學事業(yè)獲得了前所未有的發(fā)展，也推動了潛水醫(yī)學培訓的不斷發(fā)展。當然，要使?jié)撍t(yī)師的培訓走向健康、可持續(xù)的發(fā)展道路，不僅需要建立潛水醫(yī)師管理制度、明確法定培訓機構，還有賴于構建完整的潛水醫(yī)師培訓、認證和考核體系。當下，要提高潛水醫(yī)學人才的素質(zhì)，我們?nèi)沃囟肋h。