林倩倩，劉承梅，陳科委，段慧杰

1河南中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，河南 鄭州450046；

2河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州450000

脊髓損傷（spinal cord injury，SCI）是指由于外界因素引起的脊髓結(jié)構(gòu)及功能的損害，損傷平面以下脊髓神經(jīng)功能（感覺功能、運(yùn)動(dòng)功能以及自主神經(jīng)功能）出現(xiàn)障礙的一種功能癥狀［1］。目前，美國有超過25萬的SCI患者，且每年新增病例1～1.2萬例，而亞洲地區(qū)脊髓損傷的年發(fā)病率為1.21%～6.16%［2］。脊髓損傷發(fā)病率高、預(yù)后差，給患者及其家庭帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。神經(jīng)源性膀胱（neurogenic bladder，NB）是脊髓損傷后嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，它不僅給患者的心理上帶來痛苦，同時(shí)由于膀胱功能障礙，還可能導(dǎo)致尿潴留、尿失禁、尿路感染、腎功能衰竭等上尿路癥狀，情況嚴(yán)重甚至導(dǎo)致患者死亡［3］。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，脊髓損傷后因腎功能衰竭而導(dǎo)致的死亡率已大幅下降，但神經(jīng)源性膀胱患者相關(guān)的功能障礙和由此帶來的較低生活質(zhì)量狀況仍是醫(yī)護(hù)人員救治過程中面臨的挑戰(zhàn)［4］。目前為止，尚未有能徹底治愈SCI后NB的方法。

針灸是我國醫(yī)學(xué)傳統(tǒng)治療方式之一，隨著中醫(yī)藥在世界范圍內(nèi)被廣泛應(yīng)用，針灸日益受到重視。1979年，世界衛(wèi)生組織起草了47種可以通過針灸療法治療疾病的清單［4］，其中就包括SCI后NB。NB屬于中醫(yī)學(xué)的“癃閉”范疇，基于中醫(yī)基礎(chǔ)理論，脊髓損傷可致經(jīng)脈瘀滯，氣滯血瘀，膀胱氣化失調(diào)，表現(xiàn)為小便自溢或癃閉。脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱中醫(yī)分型多以脾腎虧虛為主，中醫(yī)治療該病多在間歇導(dǎo)尿及膀胱功能訓(xùn)練的基礎(chǔ)上從脾腎論治［5］。本研究就針灸治療SCI后NB的研究概況進(jìn)行綜述，旨在為臨床醫(yī)務(wù)人員構(gòu)建科學(xué)、完整的質(zhì)量評價(jià)體系提供借鑒。

1 針灸治療SCI后NB的作用機(jī)制研究

針灸治療SCI后NB的機(jī)制尚未明確，但可以肯定的是，針灸可以激活受損神經(jīng)促進(jìn)神經(jīng)再生，刺激和／或調(diào)節(jié)神經(jīng)傳導(dǎo)，從而調(diào)節(jié)膀胱的生理功能，促進(jìn)膀胱功能恢復(fù)［6］。其可能機(jī)制包括：①脊髓損傷可引起神經(jīng)細(xì)胞凋亡，針灸可促進(jìn)神經(jīng)干細(xì)胞增殖，從而刺激神經(jīng)再生，改善受損神經(jīng)系統(tǒng)功能。已有研究表明，針灸可以誘導(dǎo)健康成人的神經(jīng)纖維再生［7］。②針灸可以有效誘導(dǎo)神經(jīng)營養(yǎng)因子的表達(dá)，并促進(jìn)神經(jīng)肽的表達(dá)，從而促進(jìn)脊髓損傷后組織的修復(fù)［8］。③針灸可以降低脊髓損傷后促炎和促細(xì)胞凋亡因子的表達(dá)，從而抑制神經(jīng)細(xì)胞凋亡，保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞。此外，有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究表明，刺激三陰交穴可以降低某些特定大腦區(qū)域c-Fos表達(dá)（c-Fos表達(dá)隨膀胱刺激而增加），從而延長逼尿肌反射亢進(jìn)型神經(jīng)源性膀胱大鼠的逼尿肌收縮間隔［9］。

2 SCI后NB針灸治療方法研究

由于脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱的類型不同、臨床癥狀以及中醫(yī)辨證分型不同，因此，臨床應(yīng)用針灸治療SCI后NB的方法也不盡相同，常見的主要包括：針刺、艾灸、穴位注射及聯(lián)合應(yīng)用等。

2.1 針刺治療SCI后NB

有研究表明針刺對SCI后NB有積極作用。ZHANG等［10］在前期動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，利用芒針取穴少、針感強(qiáng)、一針多穴等特點(diǎn)針刺“秩邊-水道穴”，研究發(fā)現(xiàn)，芒針在改善脊髓損傷后尿潴留的排尿狀況、尿路感染、尿動(dòng)力學(xué)以及患者生活質(zhì)量等方面具有顯著效果。郝世杰等［11］采用溫針俞募配穴治療脊髓損傷后痙攣型神經(jīng)源性膀胱患者，結(jié)果顯示膀胱容量、殘余尿量、膀胱壓力、生活質(zhì)量均顯著改善。此外，也有研究采用電針治療SCI后NB患者，取得良好療效。NIU等［12］治療脊髓損傷后逼尿肌無力型神經(jīng)源性膀胱患者，針刺中髎穴（S3神經(jīng)根）后接電針儀進(jìn)行治療，結(jié)果顯示該療法可以顯著改善患者膀胱功能及生存質(zhì)量。1項(xiàng)系統(tǒng)評價(jià)顯示，電針治療SCI后NB，以疏密波應(yīng)用頻次最高，其次為連續(xù)波，并建議在使用電針時(shí)，應(yīng)選取疏密波波形，以患者耐受程度為依據(jù)調(diào)節(jié)電流強(qiáng)度，設(shè)定時(shí)間為30 min，每日針灸1次，5 d為1個(gè)療程，連續(xù)治療4個(gè)療程為宜［13］。

針刺治療SCI后NB療效雖好，但由于SCI后NB臨床癥狀復(fù)雜，單一針刺療法很難達(dá)到治療目的；此外，針刺穴位、角度、深度、手法以及療程的選擇尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，因此臨床療效循證依據(jù)不強(qiáng)。得氣是針灸發(fā)揮療效的關(guān)鍵，但是研究中很少報(bào)道患者有得氣的感覺。SCI后NB患者往往存在不同程度的感覺障礙，醫(yī)生進(jìn)行針刺操作時(shí)，得氣感覺不明顯，這將直接影響針灸療效。有研究指出，針刺后腧穴局部或經(jīng)脈循行線上出現(xiàn)汗出、紅暈、皮丘疹、紅線等是得氣的表現(xiàn)。故可利用醫(yī)生針刺時(shí)手下的沉緊感、澀滯感、吸針感、頂針感、觸碰感、針體顫動(dòng)等感覺與針刺部位得氣表現(xiàn)相結(jié)合的方法來判斷得氣，從而保證針灸療效，進(jìn)而促進(jìn)SCI后NB患者的恢復(fù)。

2.2 艾灸治療SCI后NB

艾灸有助于溫通經(jīng)絡(luò)，行氣活血，補(bǔ)益肝腎，從而促進(jìn)膀胱氣化功能。冷軍等［14］采用隨機(jī)對照研究，觀察“隨年壯任脈灸”對骶上脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱排尿功能的影響，結(jié)果顯示該療法在增加膀胱安全容量、促進(jìn)排尿、改善尿頻、漏尿等癥狀方面優(yōu)于一般的任脈灸，尤其在促排尿方面效果更明顯?！半S年壯”作為臨床施灸劑量標(biāo)準(zhǔn)之一，易于計(jì)算，便于掌握最佳灸量，為規(guī)范臨床施灸的劑量提供了參考。ZHANG等［15］利用研制的新型熏灸器進(jìn)行隔藥餅灸并聯(lián)合膀胱功能訓(xùn)練治療脊髓損傷后尿潴留患者，研究表明該療法較單純的膀胱功能訓(xùn)練更能促進(jìn)脊髓損傷后膀胱功能恢復(fù)，且在改善脊髓損傷患者尿潴留癥狀、降低尿路感染發(fā)生方面具有積極意義。劉承梅等［16］在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用益元灸治療不完全性脊髓損傷后膀胱功能障礙患者，結(jié)果顯示該療法能夠改善不完全性脊髓損傷患者的膀胱容量及殘余尿量，減少并發(fā)癥，促進(jìn)膀胱功能恢復(fù)。

陳日新教授創(chuàng)立的熱敏灸技術(shù)重視穴位狀態(tài)的選擇，用艾熱手段刺激熱敏化態(tài)腧穴，遵循機(jī)體的自然反應(yīng)，實(shí)現(xiàn)了施灸部位的精準(zhǔn)定位及施灸時(shí)間個(gè)體化的治療效果［17］。王柏善等［18］在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予雷火灸熱敏穴治療，結(jié)果顯示該療法可以改善脊髓損傷患者的膀胱壓、膀胱順應(yīng)性，降低殘余尿量。江月霞等［19］采用熱敏灸治療脊髓損傷致尿潴留患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)該法可改善膀胱功能、減少尿路感染并發(fā)癥并縮短療程。

現(xiàn)代研究認(rèn)為，艾灸療效是一個(gè)多因素綜合作用的結(jié)果，艾灸不僅具有藥物刺激作用，還具有熱、光等物理特征，艾葉燃燒產(chǎn)生的光輻射作用于穴位，使皮膚細(xì)胞產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，達(dá)到調(diào)節(jié)機(jī)體的作用。因此，可進(jìn)一步研究艾葉產(chǎn)生的光輻射特征以及與人體穴位的共振現(xiàn)象，開發(fā)出合適的灸具，以提高艾灸治療SCI后NB的臨床療效。

2.3 穴位注射治療SCI后NB

穴位注射法是將適量藥液注入穴位，通過針刺和藥物的雙重作用，激發(fā)經(jīng)絡(luò)穴位，進(jìn)而調(diào)整和改善機(jī)體機(jī)能與病變組織的病理狀態(tài)，從而達(dá)到防治疾病的方法。申琳等［20］應(yīng)用經(jīng)皮穴位電刺激聯(lián)合神經(jīng)節(jié)苷脂穴位注射治療男性脊髓損傷后排尿障礙，治療后所有患者均能夠采用擠壓的方式將尿液排出且尿量殘留的發(fā)生率明顯降低，逼尿肌漏尿點(diǎn)的壓力降低幅度明顯。趙寧等［21］在常規(guī)康復(fù)治療基礎(chǔ)上采用神經(jīng)節(jié)苷酯三陰交穴位注射方法治療已脫離脊髓休克期的SCI后NB患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)該療法可明顯改善患者殘余尿量和膀胱容量。該研究雖然在治療前應(yīng)用了尿動(dòng)力學(xué)檢查，但并未根據(jù)尿流動(dòng)力學(xué)對患者進(jìn)行分型，故該法的有效性尚需更多的臨床研究來證實(shí)。

2.4 綜合療法治療SCI后NB

SCI后NB的臨床癥狀復(fù)雜，單一的治療往往達(dá)不到預(yù)期的治療效果，因此，很多研究都采用了以針灸為主的綜合治療方法。RUAN等［22］在蘇稼夫教授“以通為用”的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)基礎(chǔ)上，應(yīng)用溫經(jīng)通督外治方結(jié)合督脈鋪灸聯(lián)合針刺治療不完全性脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱患者，結(jié)果表明該法能有效改善患者排尿能力和膀胱最大容量，減少膀胱殘余尿量，降低膀胱壓力，從而改善膀胱功能，提高膀胱順應(yīng)性。MENG等［23］在常規(guī)膀胱功能訓(xùn)練的基礎(chǔ)上應(yīng)用電針結(jié)合經(jīng)會(huì)陰注射A型肉毒桿菌毒素（BTX-A）治療SCI后NB，結(jié)果顯示，患者平均尿失禁次數(shù)、平均導(dǎo)尿量、尿失禁量及尿流動(dòng)力學(xué)檢查指標(biāo)均較治療前改善。邊靜等［24］在間歇性導(dǎo)尿和膀胱功能訓(xùn)練的基礎(chǔ)上采用電針聯(lián)合推拿的方法治療不完全性SCI后NB尿潴留患者，結(jié)果顯示，患者膀胱殘余尿量明顯降低，膀胱安全容量明顯升高。由于我國醫(yī)療環(huán)境條件有限，治療SCI后NB的方法存在一定的局限性，目前并沒有一種療法能夠使SCI后NB患者徹底治愈。所以，運(yùn)用以針灸為主的綜合療法將會(huì)是今后治療的重要措施。

3 針灸治療SCI后NB取穴特點(diǎn)研究

針灸治療SCI后NB患者，多遵循循經(jīng)取穴和局部取穴相結(jié)合的原則［25］。中醫(yī)認(rèn)為SCI后NB主要是督脈或膀胱經(jīng)受損，依據(jù)“經(jīng)脈所過，主治所及”原理，治療時(shí)應(yīng)選取循行腰骶或腹部，過膀胱體表的經(jīng)絡(luò)上的腧穴，如足太陰脾經(jīng)、足陽明胃經(jīng)上的腧穴。此外，也有研究表明，中極穴為針灸治療SCI后NB的首選穴位，其他依次是關(guān)元、三陰交、膀胱俞、氣海等穴位［11］。中極、關(guān)元、氣海穴位居下腹部，處膀胱體表投影部位，針刺這3個(gè)穴位可刺激神經(jīng)傳導(dǎo)改善排尿中心的多突觸反射，調(diào)節(jié)逼尿肌和膀胱括約肌失調(diào)狀態(tài)［26］。XU等［27］在常規(guī)康復(fù)治療方案的基礎(chǔ)上采用矩陣取穴結(jié)合“三陰穴”行針灸治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)常規(guī)康復(fù)聯(lián)合“三陰穴”針灸治療SCI后NB患者療效顯著。

八髎穴位于骶區(qū)，正對第1～4骶后孔中，是膀胱經(jīng)腧穴，依據(jù)針灸近治原則，可增強(qiáng)膀胱順應(yīng)性以利膀胱經(jīng)之氣血。NIU等［12］取中髎穴電針治療脊髓損傷后逼尿肌無力型神經(jīng)源性膀胱患者，發(fā)現(xiàn)該療法能夠顯著減少排尿次數(shù)和漏尿次數(shù)，改善患者生存質(zhì)量和下尿路癥狀評分。目前，針灸治療SCI后NB選穴方法不一，規(guī)范治療方案、縮短療程、提高療效是今后有待解決的問題。

4 針灸治療SCI后NB時(shí)機(jī)選擇研究

關(guān)于針灸治療SCI后NB的時(shí)間窗選擇尚無統(tǒng)一 認(rèn) 識(shí)。QIN等［28］在 拔 尿 管 前1周 和 拔 尿 管 后 對SCI后NB患者進(jìn)行針刺干預(yù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)拔管前針刺干預(yù)，患者首次有效排尿用時(shí)、建立反射性排尿用時(shí)、殘余尿量＜100 mL用時(shí)均明顯更短，平均殘余尿量也更低，這表明SCI后NB患者及早介入針刺治療有利于平衡膀胱的建立和早期恢復(fù)反射性排尿，減少下尿路感染、結(jié)石以及反復(fù)拔插尿管引起的尿道損傷的發(fā)生，幫助患者重建康復(fù)信心，減少住院周期，降低醫(yī)療費(fèi)用。此外，也有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究表明，早期骶骨神經(jīng)調(diào)節(jié)可以預(yù)防或減輕不完全性脊髓損傷患者的膀胱功能障礙，如逼尿肌過度活動(dòng)［29］。SCI早期患者排尿系統(tǒng)暫時(shí)失去了中樞系統(tǒng)的控制，但并未完全受損，早期予以針灸治療，使該區(qū)域保持一定的感覺沖動(dòng)刺激，可為后期重建反射性排尿提供良好的基礎(chǔ)。

5 針灸治療SCI后NB結(jié)局指標(biāo)選擇研究

目前，對于針灸治療SCI后NB的結(jié)局指標(biāo)選擇沒有形成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。有系統(tǒng)評價(jià)研究指出SCI后NB的主要結(jié)局指標(biāo)應(yīng)是治療前后排尿功能的差異，主要包括24 h平均排尿次數(shù)、漏尿次數(shù)、排尿量及尿失禁次數(shù)、間歇導(dǎo)尿次數(shù)及標(biāo)準(zhǔn)化尿墊測試等［30］。次要結(jié)局指標(biāo)包括①尿動(dòng)力學(xué)：最大尿流率、殘余尿量、最大逼尿肌壓力、膀胱容量、膀胱充盈壓力及下尿路癥狀評分；②生活質(zhì)量：一般健康相關(guān)生活質(zhì)量量表和心理相關(guān)評分量表；③治療有效率；④安全結(jié)局指標(biāo)：局部疼痛、血腫、針灸治療期間暈針、斷針以及腎功能損害、尿路感染等不良事件的發(fā)生率。

在膀胱安全壓力與安全容量范圍內(nèi)實(shí)施膀胱管理，可促進(jìn)神經(jīng)對膀胱支配功能的恢復(fù)，進(jìn)而達(dá)到增強(qiáng)患者自主排尿反射的作用［31］。尿流動(dòng)力學(xué)檢查是SCI后NB患者的主要檢測和診斷指標(biāo)［32］，根據(jù)尿流動(dòng)力學(xué)的結(jié)果可以了解排尿時(shí)膀胱和尿道括約肌的功能狀態(tài)，為排尿障礙患者的診斷、治療方法的選擇及療效評定提供客觀依據(jù)。但由于各種原因，應(yīng)用尿動(dòng)力學(xué)進(jìn)行分類及結(jié)局指標(biāo)評價(jià)的研究還不多。水柱法膀胱壓力容量測定技術(shù)是一種新型的神經(jīng)源性膀胱管理技術(shù)，具有成本低廉、操作簡單的優(yōu)點(diǎn)。QIN等［28］依據(jù)簡易水柱法確定膀胱類型，實(shí)施不同的針刺手法，從而改善患者排尿功能。陸鎮(zhèn)冬［33］用水柱法膀胱容量壓力測定技術(shù)對NB患者膀胱功能情況進(jìn)行評估，結(jié)果與尿動(dòng)力學(xué)檢查比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。利用簡易水柱測壓法進(jìn)行膀胱分類管理和進(jìn)行膀胱功能狀態(tài)判定，有助于醫(yī)生在基層及經(jīng)濟(jì)較為落后的地區(qū)快速做出合理的判斷，對初步評估膀胱內(nèi)壓力和容量之間的關(guān)系是一種有效的補(bǔ)充方法。

有關(guān)針灸治療SCI后NB臨床療效評價(jià)的科學(xué)性仍存在一定爭議。主要包括以下幾方面：

（1）循證證據(jù)不強(qiáng) 針灸分類和命名種類多，各項(xiàng)研究指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)、療效評價(jià)及操作技術(shù)規(guī)范不統(tǒng)一，各試驗(yàn)結(jié)果間缺乏可比性，無法作為強(qiáng)有力的循證證據(jù)。如有研究利用平衡膀胱的時(shí)間（當(dāng)2組患者自解尿量和殘余尿量比例數(shù)值連續(xù)1周都接近3∶1時(shí)，即稱為平衡膀胱）作為主要評價(jià)指標(biāo)［9］；應(yīng)用膀胱功能平衡狀態(tài)（泌尿系感染無或輕度，殘余尿量＜100 mL，無尿失禁情況發(fā)生）作為評價(jià)指標(biāo)來評價(jià)治療后膀胱功能的變化，評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不一，是各研究結(jié)果難以合并的主要原因。

（2）未嚴(yán)格開展隨機(jī)對照試驗(yàn) 在針灸試驗(yàn)中假針灸和安慰劑針灸應(yīng)作為有效對照，但大多數(shù)研究并未嚴(yán)格按照隨機(jī)對照要求開展試驗(yàn)，這將可能夸大針灸治療效果，影響研究結(jié)果的準(zhǔn)確性［34］。

（3）研究對象基線不平衡 研究中納入受試者特征（如膀胱功能障礙嚴(yán)重程度、脊髓損傷程度、病程范圍及脊髓損傷分型）不明確，導(dǎo)致基線不平衡，在系統(tǒng)評價(jià)時(shí)合并研究的難度較大。

（4）評價(jià)工具缺乏特異性 大多數(shù)研究在評價(jià)生活質(zhì)量時(shí)采用了普適性的生活質(zhì)量評價(jià)工具，尚無專門針對SCI后NB患者的生活質(zhì)量評價(jià)工具，缺乏特異性。有1項(xiàng)系統(tǒng)評價(jià)指出，脊髓損傷生活質(zhì)量指數(shù)和Qualiveen是2個(gè)對神經(jīng)源性膀胱具有特異性和敏感性的評估工具［35］，但還需要進(jìn)一步進(jìn)行跨文化調(diào)試及信效度檢驗(yàn)，或根據(jù)我國實(shí)際開發(fā)出具有我國特色的SCI后NB患者的特異性生活質(zhì)量評價(jià)工具。

（5）臨床試驗(yàn)注冊程序不規(guī)范 目前我國大多數(shù)研究并未進(jìn)行臨床試驗(yàn)注冊，下一步需規(guī)范臨床試驗(yàn)注冊程序，以提高研究的透明度，增強(qiáng)研究的有效性和價(jià)值［36］。

6 小 結(jié)

針灸治療SCI后NB療效較好，可為臨床治療該類疾病提供可行的方案。但仍存在治療方案選擇不夠規(guī)范、臨床療效評價(jià)指標(biāo)不夠科學(xué)等問題，在下一步研究中還需開展多中心、大樣本、嚴(yán)格的隨機(jī)對照試驗(yàn)，完善臨床試驗(yàn)注冊程序，根據(jù)SCI后NB膀胱分型選擇適宜的針灸治療方案，并探索科學(xué)、客觀的結(jié)局評價(jià)指標(biāo)，以提高相關(guān)研究的科學(xué)性和可信度，為針灸治療SCI后NB提供堅(jiān)實(shí)的理論依據(jù)及臨床參考。