郭潔梅，陳 鵬，肖 艷，何俊君，張英杰，蘇友新*

1福建衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學院，福建 福州350101；

2福建中醫(yī)藥大學，福建 福州350122

膝骨關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）的中醫(yī)康復(fù)方法眾多，涉及中醫(yī)康復(fù)教育、功法鍛煉、飲食調(diào)理、中藥內(nèi)服外治、針灸治療、推拿按摩、刮痧、拔罐等，其中每一類又有若干亞類及眾多具體的方法，總體來說以上方法多數(shù)具有簡、便、廉、驗的特點，體現(xiàn)出我國康復(fù)醫(yī)學的固有特色和優(yōu)勢［1］。但由于方法眾多，如何在中醫(yī)辨證論治基礎(chǔ)上合理應(yīng)用，值得臨床研究。本課題組前期研究顯示，KOA功能障礙特點主要為“筋骨同病、痹痿并見、虛實錯雜、動靜失衡、剛?cè)崾С！保?］，基于此，本研究認為KOA中醫(yī)康復(fù)治療的主要原則應(yīng)為“筋骨同調(diào)、痹痿并重、虛實兼顧、動靜結(jié)合、剛?cè)嵯酀薄，F(xiàn)闡釋如下，以期為其中醫(yī)康復(fù)治療提供參考。

1 筋骨同調(diào)

筋骨同病是KOA所致功能障礙的基本特點［3］，針對病位而言，筋骨同調(diào)也應(yīng)是其基本康復(fù)原則。肝主筋、腎主骨，故KOA筋骨同調(diào)離不開調(diào)理肝腎，應(yīng)當將調(diào)補肝腎、強健筋骨作為KOA中醫(yī)康復(fù)的重要舉措，并體現(xiàn)于其康復(fù)的全過程。從康復(fù)預(yù)防角度，“正氣存內(nèi)、邪不可干”，平時應(yīng)保持肝腎調(diào)和、筋強骨壯的狀態(tài)，預(yù)防因肝腎虧虛、筋骨失榮導(dǎo)致KOA功能障礙的出現(xiàn)。對于年過半百、身體有偏頗者，雖未出現(xiàn)明顯膝關(guān)節(jié)功能障礙，也可基于平補肝腎的原則，在辨證的基礎(chǔ)上內(nèi)外用藥或艾灸命門、腎俞、肝俞，同時進行傳統(tǒng)功法鍛煉以肝腎并補、筋骨同養(yǎng)，維持并加強濡養(yǎng)肝腎、強健筋骨的作用，保持肝腎以和、筋骨以健。KOA功能障礙出現(xiàn)以后，則應(yīng)基于不同階段其病位在肝、在腎、在筋、在骨的演變規(guī)律有所側(cè)重地進行康復(fù)治療。

1.1 早期KOA

早期KOA以“筋”的功能障礙為主（如滑膜炎癥、軟骨退化、韌帶及關(guān)節(jié)囊附著點的炎癥或腘窩囊腫等），主要表現(xiàn)為筋急、筋扭、筋結(jié)、筋攣、筋強、筋粗等，此時康復(fù)治療不僅可以應(yīng)用針刺、推拿、刮療、功法鍛煉，還可以采用中藥內(nèi)治外療，但均應(yīng)側(cè)重柔肝、舒筋、理筋。針刺、推拿時可選取陽陵泉、肝俞、承筋、犢鼻及膝周阿是穴等穴位；中藥可以選用白芍、木瓜、桑枝、生地黃、枸杞子、伸筋草、雞血藤等柔肝舒筋之品，或服用伸筋丹膠囊、舒筋丸等舒筋通絡(luò)中成藥；功法鍛煉的過程中應(yīng)重視關(guān)節(jié)囊、肌腱、韌帶等部位，同時兼顧骨端增生、軟骨下骨重塑異常引起的疏松、囊狀變等。此外，兼以治骨護骨強骨，如針刺或穴位點按時佐以懸鐘、大杼、腎俞等穴位，中藥治療佐以杜仲、牛膝、桑寄生等，功法鍛煉重視對髕股、脛股等骨與關(guān)節(jié)的固護。

1.2 中期KOA

中期KOA筋病仍在持續(xù)，而骨端增生、硬化、囊狀變、關(guān)節(jié)間隙改變等骨病引起的功能障礙加重，呈現(xiàn)為“筋骨同病”且并重的特點，故康復(fù)應(yīng)以治肝治筋、治腎治骨并重，以養(yǎng)肝強筋、滋腎強骨為原則。中藥內(nèi)治可在辨證的基礎(chǔ)上服用六味地黃丸、龜鹿二仙膏等養(yǎng)肝強筋、滋腎強骨中成藥或進行加減組方，并注重發(fā)揮針灸、推拿手法及康復(fù)功法鍛煉等的強健筋骨、增強關(guān)節(jié)穩(wěn)定性作用。運用推拿按摩手法，應(yīng)選用點按、推揉、彈撥、叩擊及歸合、牽抖等方法施治于肝腎相關(guān)腧穴及經(jīng)絡(luò)，以達筋骨并治的目的。此期病程長，病情容易反復(fù)，康復(fù)治療過程中還可以應(yīng)用具有補益肝腎、強壯筋骨等功效的藥膳以輔助加強康復(fù)作用，如可選用杜仲、桑寄生、枸杞子、桑葚、狗脊、牛膝、骨碎補、續(xù)斷、熟地黃、龜甲、鱉甲等作為藥膳的原材料。

1.3 晚期KOA

晚期KOA筋病已發(fā)展到極限，筋痿、筋縮、筋攣等狀態(tài)使筋失去“束骨”作用，骨的病變會加劇，出現(xiàn)明顯骨性畸形，即骨病功能障礙表現(xiàn)重于筋病的特點，故治療上應(yīng)側(cè)重治腎治骨，以補腎壯骨為主，輔以養(yǎng)肝壯筋。該階段應(yīng)采用綜合康復(fù)療法，如內(nèi)服、外用中藥以壯骨強筋。此外，病久必瘀，故常用地鱉蟲、桃仁、丹參、田七等活血化瘀之品；推拿按摩手法調(diào)整骨節(jié)、捋筋順骨、活絡(luò)關(guān)節(jié)，還可以配合針刺、艾灸療法；功法鍛煉以壯骨強筋、恢復(fù)屈伸及行走功能等。在該期治療中，關(guān)鍵是要預(yù)防骨病日久導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形、功能喪失、殘疾狀態(tài)的發(fā)生，尤其應(yīng)鼓勵最大程度維持膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)穩(wěn)定與屈伸功能。

2 痹痿并重

“痹痿并見”是KOA功能障礙的基本表現(xiàn)特點［2，4］，治當“痹痿并重”以除痹起痿，然而在疾病不同階段“痹”“痿”的表現(xiàn)又各有不同，因此“除痹起痿”也應(yīng)各有側(cè)重。

2.1 早期KOA

早期KOA功能障礙以“風寒濕三氣雜至，合而為痹”的病機為主要特點，痹重于痿，治療以祛風寒濕邪為要，即除邪為要，兼顧治痿。遵循中醫(yī)辨證康復(fù)的指導(dǎo)思想，除痹應(yīng)注意風邪、寒邪、濕邪等各自偏重而分別施策，治痿以強筋骨為輔，藥物可選用牛膝、五加皮、桑寄生、骨碎補、續(xù)斷、杜仲、鹿銜草、千年健等補肝腎中藥以治“痿”。該階段外治法應(yīng)以除痹為主，兼顧起痿，可選用中藥外用貼敷、熏洗、針灸、推拿手法等治療方法。如采用海桐皮、骨碎補、伸筋草、透骨草、威靈仙、艾絨、紅花等中藥外用熏洗［5］；針刺膝周阿是穴、犢鼻、內(nèi)膝眼、血海、梁丘等穴位，可采用圍刺法或電針療法以提高療效。此外，可在針刺的基礎(chǔ)上加用艾灸足三里、陽陵泉等穴位，也可以通過太極拳、八段錦等傳統(tǒng)功法鍛煉或其他運動療法強化股四頭肌肌力以防痿治痿，預(yù)防KOA向中期痹痿并重發(fā)展。本課題組前期采用電針、中藥熏洗、功法鍛煉等中醫(yī)三聯(lián)康復(fù)療法治療KOA，臨床療效滿意［6］。

2.2 中期KOA

中期KOA可因“痹”久加重“痿”而出現(xiàn)下肢肌力減退、膝關(guān)節(jié)周圍肌肉萎縮、登梯無力不穩(wěn)等。此時，風、寒、濕三邪膠著于體內(nèi)，侵襲耗損正氣，呈現(xiàn)為痹痿并重的狀態(tài)，故以祛邪補虛并重、除痹起痿同施為治療原則。治痹仍以祛除風寒濕邪為主（如邪郁久化熱、夾瘀可分別選用忍冬藤、秦艽、路路通、豨薟草、丹參、桃仁、土鱉蟲、澤蘭等）；治痿則以筋痿與骨痿為主，上述提到的強筋健骨方法均可用。

2.3 晚期KOA

晚期KOA出現(xiàn)肌肉萎縮，關(guān)節(jié)不任力，行走困難，甚至痿廢不用，以“痿”為主，痿重于痹，治療上應(yīng)重在“起痿”，同時不忘除痹。治療筋痿、肉痿、骨痿等，除了運用滋補肝腎、填精補髓的中藥（如牛膝、熟地黃、龜甲、鱉甲、鹿角膠、黃芪、續(xù)斷、枸杞子、山茱萸）外，還可采用按、揉、擦、摩、捏筋等手法。根據(jù)“治痿獨取陽明”的原則，可選取足陽明胃經(jīng)及膝周穴位，施以刺激時間較長、頻率緩慢、順肌纖維走形方向的補法，通過改善經(jīng)筋弛緩痿弱的狀態(tài)，增強肌力以求強壯起痿，恢復(fù)功能。上述針灸、功法鍛煉也多適用。此外，病久痰瘀互結(jié)，此時痹多為痰瘀痹，故除痹要重以化瘀滌痰，如可應(yīng)用桃仁、赤芍、紅花、澤蘭、半夏、白芥子等藥物，還可加入地龍、蜈蚣、土鱉蟲、僵蠶、全蝎等蟲類藥以加強化瘀滌痰、透絡(luò)搜剔之效。

3 虛實兼顧

虛實錯雜是KOA功能障礙的基本證候表現(xiàn)特點，KOA發(fā)病多因年老肝腎虧虛，又因感受外邪或勞損致局部氣血瘀滯，在發(fā)病時多虛實證并見［7］，故治當“虛實兼顧”，補虛瀉實并施才能更好地緩解KOA臨床癥狀，改善功能。但是，KOA不同階段，其“虛”“實”病性有所不同，故補、瀉側(cè)重點也應(yīng)隨病程有所不同。

3.1 早期KOA

KOA早期應(yīng)急則治其標，以瀉實為主要治則，以緩解患者膝關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、腫脹等實證表現(xiàn)。首先囑患者多休息、減少活動、相對制動，減輕對膝關(guān)節(jié)局部的刺激；藥物治療應(yīng)以活血化瘀、祛風散寒、理氣止痛為主，同時根據(jù)不同證候表現(xiàn)調(diào)整相應(yīng)治療策略。如寒濕痹阻證佐以溫經(jīng)散寒、祛濕通絡(luò)之劑；氣滯血瘀證佐以活血化瘀、理氣止痛之劑，而KOA患者多伴肝腎虧虛、氣血虛弱，為實中夾虛，方中多加入續(xù)斷、牛膝、骨碎補等補肝腎強筋骨藥物以補虛強壯；外用藥可以通過熱敷熏洗以活血通絡(luò)止痛；也可采取手法治療，如局部推拿按摩可促進周圍毛細血管擴張，改善病損關(guān)節(jié)血液循環(huán)以緩解疼痛［8］；針刺療法多采用瀉法以瀉實通絡(luò)，緩解膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹等癥狀，也可以應(yīng)用圍刺法以減輕膝關(guān)節(jié)周圍肌肉筋膜緊張，緩解局部癥狀［9］。

3.2 中晚期KOA

KOA中晚期隨著病程進展，正邪交爭日久，外邪入里損耗氣血，加上原本肝腎不足，經(jīng)絡(luò)肢節(jié)濡養(yǎng)不足加劇，疼痛有所減輕，但膝關(guān)節(jié)磨損日益加重，此時疼痛為不榮則痛，表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛隱隱、纏綿難愈、喜溫喜按、不耐久行，并伴見屈伸不利、行走無力、步履困難，以虛證表現(xiàn)為主，還可伴有肝腎虧虛、氣血虛弱所致的全身乏力、自汗盜汗等虛證證候表現(xiàn)。此時應(yīng)緩則治其本，以補虛為主要治則，補益肝腎氣血、補腎健膝、柔肝養(yǎng)筋，增強患者肌力、維持膝關(guān)節(jié)的活動功能，增加關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、延緩病程。中藥治療以針對患者的虛損證候為主，重在補益肝腎氣血、強筋骨，根據(jù)不同證候表現(xiàn)應(yīng)用補腎生髓、溫陽散寒、宣痹止痛之品等。此期雖以虛為主，但也可見一些因虛致實、虛中夾實的實證表現(xiàn)，如關(guān)節(jié)局部隱痛、變形隆起、壓痛，甚至灼熱、腫脹等，故應(yīng)輔以相應(yīng)治法。如外用中藥熏洗劑時，可在注重強壯筋骨的同時活血通絡(luò)、祛風除濕，以加強局部血運，改善功能。在功能鍛煉方面，主張患者進行適量、合理的鍛煉。如采用關(guān)節(jié)活動訓練改善關(guān)節(jié)活動度；采用靜力性肌肉練習以增強肌力等。綜上，針對KOA中晚期虛實夾雜、虛中夾實的證候特點，應(yīng)重在治其本、補虛，補益肝腎氣血以增強患者體質(zhì)、改善血運及調(diào)節(jié)局部微循環(huán)，也應(yīng)兼顧瀉實以減輕疼痛、腫脹癥狀并減少復(fù)發(fā)。

4 動靜結(jié)合

患者整體與局部的“動靜失衡”是KOA發(fā)生與發(fā)展的一個重要原因。從整體來看，“動靜失衡”即患者存在過勞或過逸的勞逸失衡；從局部看，即患者膝關(guān)節(jié)局部骨與關(guān)節(jié)退化所致結(jié)構(gòu)性失衡和肌力下降，運動功能減退所致功能性失衡并存。整體與局部的失衡會相互影響，最終導(dǎo)致筋束骨、骨張筋能力下降，導(dǎo)致KOA的發(fā)展。故在KOA康復(fù)過程中主張整體上動靜結(jié)合［10-11］，進而使膝關(guān)節(jié)局部實現(xiàn)結(jié)構(gòu)與功能的動靜平衡。

在KOA病情進展的不同階段，患者在勞逸失衡方面具有不同特點。早期多因“久立”“久行”致過勞，從而“傷骨”“傷筋”，主要表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛或腫脹，此時應(yīng)注意靜養(yǎng)輔以適量的關(guān)節(jié)活動訓練及靜力性肌力訓練，以消炎鎮(zhèn)痛、預(yù)防局部組織粘連及肌肉萎縮。中晚期患者多因疼痛而抵觸膝關(guān)節(jié)活動，表現(xiàn)為“久臥”“久坐”致過逸，從而“傷氣”“傷肉”，主要表現(xiàn)為KOA患者的股四頭肌萎縮與無力等。該階段應(yīng)鼓勵患者繼續(xù)進行關(guān)節(jié)活動訓練以減輕關(guān)節(jié)粘連，恢復(fù)關(guān)節(jié)活動度；通過輔助器械等進行減重或無負重肌力訓練［12］，以增強下肢肌肉力量，防止肌肉萎縮和關(guān)節(jié)攣縮，從而重塑局部結(jié)構(gòu)平衡。針對KOA急性期患者，應(yīng)以靜為主，即運用針灸、推拿及物理因子等療法時，多選擇具有鎮(zhèn)靜舒緩作用的腧穴、手法及物理因子療法。該階段的運動療法以徐緩低頻率為主，以靜力性肌力訓練為主，從而達到舒筋活絡(luò)、緩解疼痛及痙攣、減輕局部刺激的效果。針對KOA緩解期患者，應(yīng)以動為主，即選擇具有興奮刺激作用的方法進行治療，如采用電針對膝關(guān)節(jié)周圍肌肉進行刺激以增強肌力，或采用神經(jīng)肌肉訓練以改善膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能和運動控制［13］。

在康復(fù)治療過程中應(yīng)注意避免過勞、過逸，KOA患者行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉時應(yīng)限制可能損傷膝關(guān)節(jié)、加重KOA進展的運動（如登梯、爬山、羽毛球等）。對于伴有半月板、交叉韌帶損傷或KOA病理改變較重，出現(xiàn)明顯動靜失衡表現(xiàn)者，可酌情佩戴護膝等護具保護膝關(guān)節(jié)。此外，還可采用動作相對輕柔、強度偏小的太極拳、八段錦等功法鍛煉［14］，身心同調(diào)，促進整體的動靜協(xié)調(diào)，增強患者心肺功能及代謝能力，改善全身功能、日常生活能力和生活質(zhì)量。有研究顯示，16周太極拳鍛煉可減輕KOA老人膝關(guān)節(jié)疼痛、僵硬等癥狀，提高其運動能力，效果優(yōu)于抗阻訓練［15］。此外，有Meta分析顯示，KOA患者進行太極拳練習的不良反應(yīng)發(fā)生率較低［16］，是值得提倡的。

5 剛?cè)嵯酀?/h2>

KOA狀態(tài)下膝關(guān)節(jié)的剛?cè)崞胶獗淮蚱?，失去?yīng)有的“骨正筋柔”，出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)功能障礙。因此，采用剛?cè)嵯酀目祻?fù)技術(shù)恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的“骨正筋柔”狀態(tài)，有利于膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，正所謂“剛?cè)峒葷?、筋骨和順”?/p>

《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰：“審其陰陽，以別柔剛”，中醫(yī)治療講究“以柔克剛，以剛制柔”。針對康復(fù)技術(shù)與方法，剛為陽，具有剛直、勁強、溫熱、快速等特征的技術(shù)方法可歸為剛；柔為陰，具有綿柔、徐緩、涼爽、慢速等特征的技術(shù)方法可歸為柔。具體而言：①推拿手法中接觸面積小，用力大者為剛，如一指禪法、撥法等；接觸面積大，用力適中者為柔，如揉法、法等［17］。②針灸中毫針刺法用補法為柔，瀉法為剛艾灸用溫和灸為柔，瘢痕灸為剛。③物理療法中能發(fā)出溫和溫度者（如紅外線治療儀、電磁波治療儀等）為柔；運動治療中以強度大、時間長、頻率快的運動處方為剛，反之為柔。④牽伸治療中可以牽引力的大小分剛?cè)?，力大者為剛，力適中者為柔。

早期KOA以筋病的功能障礙及痹的功能障礙為主，關(guān)節(jié)周圍肌肉、韌帶、肌腱等拘急緊張，失去柔順，康復(fù)治療應(yīng)以柔為主，推拿手法一般以揉法、法作用于患膝周圍、股四頭肌、臀部、大腿及小腿后側(cè)肌群等部位柔筋活絡(luò)止痛，對于膝關(guān)節(jié)局部，輔以“柔”性的手法點按鶴頂、內(nèi)外膝眼、陽陵泉、血海等穴位以強筋骨、活氣血，同時配合物理因子治療（如電磁波治療儀等）。KOA中后期骨病的功能障礙及痿的功能障礙逐漸產(chǎn)生并加重，除伴有滑膜炎癥外，關(guān)節(jié)周圍骨端疏松、肌肉開始出現(xiàn)萎縮，韌帶、肌腱脆性增加，甚至出現(xiàn)關(guān)節(jié)軟骨碎裂缺失，軟骨下骨重塑異常嚴重，骨端增生、硬化并伴有塌陷，關(guān)節(jié)周圍肌肉萎縮嚴重，韌帶、肌腱韌性明顯減退，最終導(dǎo)致骨失剛強、肌筋疲極而失約束，屈伸行走負重不能，功能喪失?；凇跋榻钪?，筋柔方可骨正，故此時期的康復(fù)治療應(yīng)剛?cè)岵⑹?，柔中帶剛，柔中求剛，以達剛?cè)嵯酀?。推拿采用按揉結(jié)合一指禪法、撥法等剛性手法綜合治療；針灸當以補瀉結(jié)合；運動療法當以強度、頻率適中為主，可根據(jù)病情酌情增加強度、延長時間、增加頻率，以保持關(guān)節(jié)功能并改善關(guān)節(jié)周圍肌肉萎縮等現(xiàn)象。牽伸治療可適當加大力度，最終恢復(fù)骨之剛性，同時輔以輕柔、放松的推拿手法，配合柔性物理療法，緩解因剛性康復(fù)治療造成的疼痛、腫脹等不良反應(yīng)。

總之，臨床應(yīng)根據(jù)不同階段的KOA病變所致功能障礙的表現(xiàn)及病理性質(zhì)，采取相應(yīng)的剛?cè)嶂委煼桨?，以達到理想的康復(fù)效果。

6 小 結(jié)

綜上所述，本研究從筋骨同調(diào)、痹痿并重、虛實兼顧、動靜結(jié)合、剛?cè)嵯酀?個方面分別闡釋了KOA的中醫(yī)康復(fù)治則及方法。在制定KOA康復(fù)方案時，可根據(jù)其不同病程階段“筋骨、痹痿、虛實、動靜、剛?cè)帷钡膫?cè)重，綜合選擇針對性的康復(fù)方法，提高康復(fù)效果。

針對KOA早期以筋病及痹所致功能障礙為主的特點，應(yīng)采取柔筋、除痹、祛邪為主的治療原則；針對KOA中期骨病及痿所致功能障礙逐漸加重的特點，應(yīng)以筋骨虛實同調(diào)、除痹起痿并重及剛?cè)嵯酀鸀橹饕委熢瓌t；針對KOA晚期骨病功能障礙表現(xiàn)重于筋病的特點，應(yīng)采取以壯骨、起痿、補虛為主的治療原則。對于KOA急性期疼痛、僵硬等功能障礙表現(xiàn)，動靜結(jié)合應(yīng)以靜為主，輔以適度的關(guān)節(jié)活動訓練及靜力性肌力訓練；而對KOA緩解期膝關(guān)節(jié)屈伸行走無力、運動控制下降等功能障礙表現(xiàn)，動靜結(jié)合則應(yīng)以動為主，輔以適度的體位及局部保護，以增加膝部肌肉力量、改善膝關(guān)節(jié)功能。中醫(yī)的具體康復(fù)方法眾多，臨床可根據(jù)以上治則合理綜合組合選擇，有序?qū)嵤嬲龑崿F(xiàn)辨證康復(fù)。