王亞欣，柯曉云，陳艷霞，胡 彬

?KEYWORDS:neovascular age-related macular degeneration; vascular endothelial growth factor; platelet derived growth factor; therapeutic progress

0引言

年齡相關(guān)性黃斑變性(age-related macular degeneration，ARMD)已經(jīng)成為全球公共性的問題，據(jù)估計，2020年，全球ARMD患者的數(shù)量將達(dá)到1.96億人，到2040年將達(dá)到2.88億人[1]。ARMD分為新生血管性年齡相關(guān)性黃斑變性(neovascular age-related macular degeneration，nARMD)和非新生血管性ARMD，臨床上nARMD也被稱為“滲出性”或“濕性”ARMD，非新生血管性ARMD也稱為“非滲出性”或“干性”，nARMD雖然在所有ARMD中占比少，但致盲率高，其重要的病理改變?yōu)槊}絡(luò)膜新生血管(choroidal neovascularization，CNV)的形成[2]，進(jìn)而引起滲出、出血、視網(wǎng)膜水腫等改變，影響中心視力。目前，nARMD的治療方法包括激光光凝治療、光動力療法(photodynamic therapy，PDT)、經(jīng)瞳孔溫?zé)岑煼?transpupillary thermotherapy，TTT)、藥物治療、手術(shù)治療等[3-4]。抗血管內(nèi)皮生長因子(vascular endothelial growth factor,VEGF)治療已經(jīng)成為nARMD一線治療方案，但抗VEGF治療價格昂貴，仍有一部分患者需反復(fù)多次玻璃體腔注射，無效及難治性病例也并不少見。因此，nARMD的治療仍面臨著巨大挑戰(zhàn)，有必要進(jìn)一步探索新的治療方式以獲得更好的療效。本文就新型抗VEGF藥物及新的靶點(diǎn)作以下綜述。

1新型的抗VEGF藥物

VEGF在CNV形成中起著重要的作用，多種證據(jù)表明抗VEGF藥物能夠抑制新生血管的形成，改善nARMD患者的視力及黃斑水腫情況。盡管抗VEGF治療已經(jīng)在nARMD、糖尿病性黃斑水腫等疾病中的有效性和安全性得到驗證，但抗VEGF藥物需要長期治療，而且很大一部分患者反應(yīng)遲鈍，甚至無應(yīng)答。因此，提高抗VEGF藥物的作用時長及探索新的靶點(diǎn)日益重要。

1.1Brolucizumab 是一種26kDa的以VEGF-A為靶點(diǎn)人源化單鏈抗體片段。它的分子量比雷珠單抗(48kDa)和阿柏西普(115kDa)都小，但是摩爾濃度是阿柏西普的11～13倍[5]。因此，在相同的劑量下，brolucizumab的分子數(shù)更多。Ⅲ期HAWK和HARRIER臨床試驗顯示，brolucizumab達(dá)到了與阿柏西普組相比的非劣效主要療效終點(diǎn)，brolucizumab組的中心視網(wǎng)膜厚度(CRT)降低更多，解剖結(jié)果顯示更優(yōu)，57% HAWK患者和52% HARRIER患者可以維持12wk給藥間隔至48wk。在完成12wk給藥間隔的治療患者中，82% HAWK試驗和75% HARRIER試驗患者在第2a仍保持12wk給藥間隔[6]。表明它在視覺和解剖學(xué)改善上具有更長的持久性，有望減少患者的注射次數(shù)，減輕治療負(fù)擔(dān)。美國食品和藥物管理局于2019-10批準(zhǔn)brolucizumab用于nARMD的治療。

1.2AbiciparPegol是一種基于錨蛋白重復(fù)蛋白(DARPin)的抗VEGF-A藥物，其分子量小，高親和力，玻璃體腔內(nèi)半衰期長。Ⅲ期臨床研究SEQUOIA和CEDAR試驗在既往未接受治療的nARMD患者中開展，比較了abicipar pegol與雷珠單抗的療效和安全性，研究顯示在52wk時，2mg abicipar pegol注射6次和8次的療效與注射13次雷珠單抗的療效相當(dāng)[7]?？梢?，abicipar pegol作用時長較雷珠單抗更長，有望減少注射次數(shù)。Luu等[8]在動物模型上比較8、12、16wk給藥間隔對VEGF抑制效果的影響，發(fā)現(xiàn)16wk的給藥間隔能夠維持顯著的VEGF抑制。

1.3OPT-302 是作用于VEGF-C和VEGF-D的融合蛋白。Opthea公司公布OPT-302的Ⅰ期/Ⅱa期臨床試驗的結(jié)果表明，OPT-302 2mg聯(lián)合雷珠單抗0.5mg玻璃體腔內(nèi)注射與雷珠單抗單一治療相比，前者能夠獲得額外的視力和更薄的CRT，表明VEGF-C、VEGF-D和VEGF-A聯(lián)合療法可能是治療nARMD的新方法。Ⅱb期臨床試驗將比較雷珠單抗單一治療和OPT-302 2mg、OPT-302 0.5mg聯(lián)合雷珠單抗0.5mg治療初治患者的療效[9]。

2新的治療靶點(diǎn)

2.1血小板衍生生長因子抑制劑血小板衍生生長因子(platelet derived growth factor，PDGF)介導(dǎo)了周細(xì)胞的招募、成熟和存活，周細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞之間的相互作用使新生血管成熟。周細(xì)胞是間充質(zhì)細(xì)胞，與內(nèi)皮細(xì)胞共享基底膜，能夠有效覆蓋內(nèi)皮細(xì)胞，還能通過旁分泌信號提供VEGF-A和其它生長因子[10]。研究表明，抗VEGF-A治療的局限性可能與周細(xì)胞有關(guān)[11]。

2.1.1Pegpleranib 是一種DNA適配體，能夠與PDGF-BB同源二聚體和PDGF-AB異源二聚體特異性結(jié)合，阻止它們和周細(xì)胞表達(dá)的PDGF酪氨酸酶受體結(jié)合，進(jìn)而抑制周細(xì)胞。Ⅱb期臨床試驗納入449例nARMD患者，結(jié)果顯示pegpleranib聯(lián)合雷珠單抗治療比雷珠單抗單獨(dú)治療更能顯著改善視力，并且療效呈劑量依賴關(guān)系。24wk的隨訪發(fā)現(xiàn)，1.5mg pegpleranib聯(lián)合0.5mg雷珠單抗治療組的視力提高了10.6個字母，而雷珠單抗單一治療視力提高了6.5個字母[12]。然而Ⅲ期的試驗并沒能復(fù)制Ⅱ期試驗的成功。對pegpleranib的進(jìn)一步研究也終止了。

2.1.2Rinucumab 是一種針對血小板衍生生長因子受體β(PDGF-β)的抗體。在Ⅱ期的臨床研究CAPELLA試驗中rinucumab聯(lián)合阿柏西普玻璃體腔內(nèi)注射并沒能達(dá)到預(yù)期的主要終點(diǎn)，結(jié)果顯示，在12wk時，每月聯(lián)合治療與單一阿柏西普治療相比，最佳矯正視力(BCVA)的提高沒有顯著差異[13]。

2.1.3X-82 是一種口服的抗PDGF和抗VEGF的抑制劑。在Ⅰ期臨床試驗中，完成24wk治療的25例患者視力平均提高了3.8個字母，中心視網(wǎng)膜厚度平均下降50μm[14]。Ⅱ期的臨床試驗APEX研究評價了X-82分別在50、100、200mg劑量時與抗VEGF藥物聯(lián)合使用的療效，結(jié)果顯示與安慰劑聯(lián)合抗VEGF治療相比，X-82口服聯(lián)合抗VEGF治療在視力上顯示出非劣效性，同時發(fā)現(xiàn)抗VEGF注射次數(shù)隨著X-82口服劑量的增加而減少。但X-82存在肝毒性等安全性問題[15]。

2.2血管生成素2/Tie-2通路血管生成素(angiopoietin，Ang)是能夠與內(nèi)皮細(xì)胞酪氨酸激酶受體(Tie受體)結(jié)合的生長因子，Tie受體由血管內(nèi)皮細(xì)胞表達(dá)，活化后對增強(qiáng)連接蛋白、血管系統(tǒng)的穩(wěn)定性有重要作用，能夠限制血管的通透性。Ang-1與Tie-2受體結(jié)合后，Tie-2受體活化或磷酸化后，以改善血管的穩(wěn)定性，限制血管滲漏[16]。Ang-2是Ang-1的競爭性拮抗劑，Ang-2表達(dá)增加時，血管的滲漏增加。在缺氧、高血糖和氧化應(yīng)激等情況下，Ang2表達(dá)上調(diào)。血管內(nèi)皮蛋白酪氨酸磷酸酶(vascular endothelial protein tyrosine phosphatase，VE-PTP)可使Tie-2受體失活而使血管滲漏增加，VEGF的應(yīng)答增加，促進(jìn)新生血管形成。

2.2.1Nesvacumab 是一種Ang-2的抑制劑，可高親和力特異性結(jié)合并滅活A(yù)ng-2，與阿柏西普聯(lián)合用藥。Ⅰ期的臨床試驗nesvacumab聯(lián)合阿柏西普在視力和解剖結(jié)構(gòu)上呈現(xiàn)出積極的結(jié)果[17]。Regeneron公司宣布在Ⅱ期臨床試驗ONYX研究比較了nesvacumab聯(lián)合阿柏西普和阿柏西普單一治療的療效，結(jié)果未能提示存在顯著的差異，其表示Ⅲ期臨床試驗將不會開展。

2.2.2Faricimab 是一種靶向VEGF-A和Ang-2的雙特異性抗體。在Ⅱ期臨床試驗STAIRWAY研究中，評估了76例nARMD患者使用faricimab的兩種延長劑量方案。在初始劑量4wk后，分別進(jìn)行q16w和q12w兩種不同faricimab的治療計劃，其他患者則是每4wk給予0.5mg的雷珠單抗。結(jié)果顯示，延長給藥的faricimab視覺改善效果與每月使用雷珠單抗的效果相當(dāng)，這顯示出faricimab能夠延長注射時間的潛力[18]。Ⅲ期的臨床試驗LUCERNE研究正在進(jìn)行中。

2.3抗VEGF受體拮抗劑在眼內(nèi)，VEGF和PDGF與酪氨酸激酶受體結(jié)合，將信號傳遞到細(xì)胞內(nèi)。pazopanib為一種酪氨酸激酶受體抑制劑(TKI)，能夠抑制VEGF-A和PDGF。然而Ⅱb期臨床試驗結(jié)果顯示pazopanib聯(lián)合雷珠單抗治療并不優(yōu)于按需或每月雷珠單抗給藥，兩組在CRT及病灶大小上無顯著差異[19]。

2.4組織因子抑制劑組織因子(TF)是血漿凝血因子Ⅶ的跨膜受體。在炎癥時，血管內(nèi)皮細(xì)胞、單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞表達(dá)TF[20]。有研究報道，TF是病理性新生血管形成關(guān)鍵因子之一[21]。研究發(fā)現(xiàn)，nARMD患者的視網(wǎng)膜色素上皮中TF表達(dá)增加[22]。Wang等[23]發(fā)現(xiàn)在小鼠模型中，抗TF單克隆抗體可顯著降低TF、VEGF的表達(dá)，減少CNV面積同時也降低CNV的發(fā)生率和滲漏面積。ICON-1是一種重組蛋白，與人類免疫球蛋白G1的Fc部分連接。它能夠與TF結(jié)合，以減少CNV。ICON-1治療nARMD時與現(xiàn)有的抗VEGF藥物聯(lián)合使用。Ⅱ期臨床EMERGE試驗對88例nARMD患者進(jìn)行了研究，結(jié)果顯示聯(lián)合治療組與雷珠單抗治療組療效相當(dāng)[24]。一種新的抗TF單克隆抗體ICON-4，將從2020年開始進(jìn)行臨床試驗，評估其是否為一種潛在的治療ARMD的藥物[25]。

2.5整合蛋白抑制劑整合蛋白為細(xì)胞表面的跨膜受體，能夠調(diào)節(jié)細(xì)胞的黏附、遷移、增殖、凋亡等。視網(wǎng)膜新生血管形成主要依賴特定的整合蛋白，例如α5β1、αvβ3、αvβ5等，它們的拮抗劑可能對ARMD患者的CNV有治療作用[26]。THR-687是一種新型的泛整合素受體拮抗劑，能夠結(jié)合整合素αvβ3、αvβ5、α5β1。在動物研究中發(fā)現(xiàn)，THR-687降低了視網(wǎng)膜血管滲透性和脈絡(luò)膜新生血管滲漏[27]。

2.6CCR3抑制劑CCR3也稱為CD193，是一種細(xì)胞表面趨化因子受體，由嗜酸性粒細(xì)胞、嗜堿性粒細(xì)胞和肥大細(xì)胞表達(dá)。Takeda等[28]研究發(fā)現(xiàn)玻璃體內(nèi)注射抗CCR3抗體或敲除小鼠CCR3基因來抑制CCR3，可顯著降低小鼠CNV的形成。AKST4290是一種口服的靶向eotaxin-CCR3(eotaxin為CCR3的配體)的抑制劑，研究發(fā)現(xiàn)AKST4290是安全且耐受性良好的。對AKST4290-202進(jìn)行了Ⅱa期的研究，納入26例抗VEGF治療不再有反應(yīng)的患者，72%患者能夠穩(wěn)定或改善BCVA，視力平均提高了2個字母，8%患者提高了10個字母[29]。

2.7干擾素-β治療免疫細(xì)胞如小膠質(zhì)細(xì)胞和單核巨噬細(xì)胞在血管生成中發(fā)揮重要作用，小膠質(zhì)細(xì)胞和單核細(xì)胞來源的巨噬細(xì)胞可能促進(jìn)血管形成[30]。Luckoff等[31]在激光誘導(dǎo)的CNV小鼠模型中研究了干擾素-β(IFN-β)和其受體IFNAR的作用。IFNAR敲除小鼠表現(xiàn)為小膠質(zhì)細(xì)胞、巨噬細(xì)胞活化和CNV增加。向野生型小鼠腹腔注射重組人IFN-β 1a，可顯著降低CNV的形成、血管滲漏和小膠質(zhì)細(xì)胞、巨噬細(xì)胞浸潤，提示IFN-β治療可能是一種有前景的治療nARMD患者的選擇。

2.8Sema3F 信號素(semaphorin)在1993年首次被描述為中樞神經(jīng)系統(tǒng)軸突引導(dǎo)的負(fù)介質(zhì)信號，Sema3F是第3類信號素蛋白中的一種[32]。在正常情況下Sema3F表達(dá)于外層視網(wǎng)膜，在缺氧時表達(dá)于內(nèi)層視網(wǎng)膜[33]。Sema3F可能是治療nARMD的一個潛在靶點(diǎn)。Sun等[34]在兩種不同的小鼠模型中研究了Sema3F對血管生成的作用，通過玻璃體腔內(nèi)注射AAV2誘導(dǎo)的Sema3F，使其過表達(dá)，發(fā)現(xiàn)Sema3F能夠有效地抑制視網(wǎng)膜下新生血管和CNV。

2.9其他(1)靜脈注射免疫球蛋白。Yasuma等[35]在5種不同的小鼠血管生成模型中測試了含有約60% IgG1的免疫球蛋白的抗血管生成特性，結(jié)果表明nARMD模型小鼠靜脈和玻璃體腔內(nèi)注射免疫球蛋白可有效抑制血管生成，并減少巨噬細(xì)胞浸潤。(2)環(huán)氧化酶-2抑制劑。Zhang等[36]報道，環(huán)氧化酶-2(COX-2)在CNV中表達(dá)，COX-2選擇性拮抗劑NS-398，通過抑制視網(wǎng)膜色素上皮-脈絡(luò)膜血管復(fù)合體中巨噬細(xì)胞的浸潤和下調(diào)VEGF來抑制COX-2，能夠顯著降低CNV和視網(wǎng)膜下纖維化的發(fā)生。

3基因治療

基因治療是將遺傳物質(zhì)傳遞到宿主細(xì)胞，以糾正功能失調(diào)的基因或編碼成治療所需的蛋白。是近年來的熱點(diǎn)之一，基因治療可能是未來的方向，頻繁的玻璃體腔內(nèi)注射，使得患者的經(jīng)濟(jì)以及心理造成負(fù)擔(dān)，基因治療可以提供長效穩(wěn)定的抗VEGF活性[37]。目前基因治療研究表明視網(wǎng)膜下或玻璃體腔內(nèi)傳遞的基因治療是安全的，但是需要更多的試驗驗證，以確定這種方法的有效性，并且經(jīng)久耐用。

4總結(jié)和展望

隨著nARMD患者的日益增加及該病對視力的嚴(yán)重?fù)p害，進(jìn)一步完善nARMD的治療方案、提高治療效果顯得尤為重要。目前雖然仍然以抗VEGF治療為nARMD治療的主流，但也出現(xiàn)了令人期待的治療nARMD的新療法。與目前的抗VEGF藥物相比，brolucizumab和abicipar pegol具有更小的分子量，可能更長的作用時間。在臨床上應(yīng)用，有望減少注射次數(shù)，減輕患者的經(jīng)濟(jì)及心理負(fù)擔(dān)。另外，靶向VEGF-A和Ang-2的雙特異性抗體faricimab也已經(jīng)處于3期研究階段。目前也出現(xiàn)了一些替代玻璃體內(nèi)注射的藥物，例如口服AKST4290，它能夠為玻璃體內(nèi)注藥依從性差的患者提供替代方案。然而，與抗VEGF藥物聯(lián)合使用的藥物pegpleranib、rinucumab和X-82，聯(lián)合治療均未能顯示出視力效果優(yōu)于單藥治療。許多新的靶點(diǎn)，例如整合蛋白抑制劑、CCR3抑制劑、信號素3F等，仍在動物研究階段，還需要更進(jìn)一步的研究以證明臨床上的有效性。基因治療是近年來的熱點(diǎn)，nARMD的基因治療在動物模型上已取得較大的進(jìn)展，有的已進(jìn)入臨床試驗階段，但是否能夠持續(xù)性作用還有待進(jìn)一步研究。隨著nARMD治療方式的發(fā)展，希望在將來能夠為nARMD的治療提供新方法，來改善nARMD的治療。