唐麗婷綜述 楊定平審校

腹膜透析(peritoneal dialysis，PD)是終末期腎病(end-stage renal disease，ESRD)患者腎臟替代治療方法之一。因腹膜透析血流動力學(xué)影響小，能連續(xù)穩(wěn)定的清除體內(nèi)毒素，有效維持體內(nèi)電解質(zhì)平衡，能更好地保護(hù)殘余腎功能，并且腹膜透析易操作，可居家治療，能提供更好的生活質(zhì)量，越來越多的ESRD患者將腹膜透析作為腎臟替代治療的首要選擇[1]。盡管腹膜透析有諸多優(yōu)勢,但伴隨腹膜透析進(jìn)行而出現(xiàn)的各類并發(fā)癥是影響患者療效及生活質(zhì)量的重要因素。

1 感染性并發(fā)癥

1.1 腹膜透析相關(guān)腹膜炎(peritoneal dialysis-associated peritonitis,PDAP) 根據(jù)國際腹膜透析協(xié)會(international society for peritoneal dialysis,ISPD)腹膜炎的治療指南[2],存在以下至少2項時,應(yīng)診斷腹膜透析相關(guān)腹膜炎:(1)與腹膜炎一致的臨床特征,即腹痛和/或腹透液渾濁,伴或不伴有發(fā)熱;(2)透析流出液白細(xì)胞計數(shù)>0.1×109/L(停留時間至少2 h后),中性粒細(xì)胞比例>50%;(3)透析流出液培養(yǎng)陽性。嚴(yán)重或長期腹膜炎可導(dǎo)致腹膜結(jié)構(gòu)和功能改變,最終導(dǎo)致腹膜失功。腹膜炎仍然是導(dǎo)致PD 患者反復(fù)住院、技術(shù)失敗、轉(zhuǎn)行血液透析甚至死亡的主要原因,PD 相關(guān)腹膜炎的復(fù)發(fā)率為14%,導(dǎo)管拔除率為22%,18%轉(zhuǎn)換到血液透析,2%～6%死亡[3]。研究表明,老年是腹膜炎的獨(dú)立危險因素，老年P(guān)D患者免疫功能隨年齡增長而逐漸退化,造成腹膜防御功能降低。低濃度白蛋白與腹膜透析相關(guān)腹膜炎的發(fā)病率呈明顯相關(guān),可能是由于低蛋白水平可增加腹腔感染的幾率[4]。正常情況下,腹膜透析本身會丟失一定量的蛋白質(zhì),發(fā)生腹膜炎時可加快機(jī)體蛋白質(zhì)消耗,進(jìn)一步降低白蛋白水平。長透析齡是腹膜炎不良預(yù)后的獨(dú)立危險因素,透析齡越長,腹透液長期刺激腹膜,可導(dǎo)致腹膜功能改變,且腹膜毛細(xì)血管通透性逐漸增加使腹透液中的葡萄糖被大量吸收引起高血糖,甚至出現(xiàn)糖尿病[5-6]。糖尿病可改變腹膜防御的免疫力,降低腹膜對病原體免疫的敏感性,不能被免疫系統(tǒng)立即識別,且糖尿病患者自身免疫力常比較低,更容易增加腹腔感染風(fēng)險。此外,老年P(guān)D合并糖尿病患者因腹膜通透性的增高,使白蛋白的丟失進(jìn)一步增加,更容易出現(xiàn)腹膜透析感染相關(guān)并發(fā)癥,影響透析效果[7-8]。PD患者在明確腹膜炎診斷后應(yīng)立即接受治療,根據(jù) ISPD 指南推薦使用標(biāo)準(zhǔn)抗生素方案,PDAP的初始經(jīng)驗性抗生素治療應(yīng)涵蓋革蘭陽性(G+)和革蘭陰性(G-)菌,包括第一代頭孢菌素或萬古霉素聯(lián)合第三代頭孢菌素或氨基糖苷類抗生素,并根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果和藥敏結(jié)果選擇合適的抗生素,一般療程為2周。腹腔給藥常作為首選的給藥途徑。開始抗生素治療后,通常會在48～72 h內(nèi)出現(xiàn)臨床改善。腹膜炎反復(fù)發(fā)生可導(dǎo)致耐藥，因此，在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上合用中醫(yī)藥可有效提高療效。研究發(fā)現(xiàn),在敏感抗生素聯(lián)合扶腎顆粒方劑等治療后患者腹膜炎癥狀明顯好轉(zhuǎn)，透出液WBC顯著下降，總有效率顯著提高，且1年復(fù)發(fā)率降低，明顯改善PD患者腹膜炎的預(yù)后[9]。對于難治性腹膜炎(經(jīng)適當(dāng)抗生素治療5 d后癥狀無明顯改善)應(yīng)考慮拔除導(dǎo)管轉(zhuǎn)血液透析。如需重新置管,則應(yīng)在導(dǎo)管移除和腹膜炎癥狀完全消退至少2周后進(jìn)行。在腹部侵入性治療前預(yù)防性應(yīng)用抗生素、加強(qiáng)患者衛(wèi)生培訓(xùn)、遵循無菌換液操作,保持出口清潔干燥、定期更換連接短管,及時治療出口及隧道感染等都是預(yù)防腹膜透析相關(guān)腹膜炎發(fā)生的重要措施[10-11]。

1.2 出口、隧道感染 出口、隧道感染是慢性腹膜透析最常見和最嚴(yán)重的并發(fā)癥,盡管近年來置管技術(shù)的改進(jìn)使感染率有所下降,但導(dǎo)管相關(guān)感染仍然是導(dǎo)致PD患者技術(shù)失敗和死亡的主要原因[12]。出口處感染表現(xiàn)為出口出現(xiàn)膿性引流物,伴或不伴有透析管周圍皮膚紅腫,隧道感染通常在存在出口感染的情況下發(fā)生,表現(xiàn)為皮下隧道處紅腫或壓痛。最常見的病原體是金黃色葡萄球菌和銅綠假單胞菌。當(dāng)出現(xiàn)感染時應(yīng)立即開始經(jīng)驗性抗生素治療,并根據(jù)膿性分泌物培養(yǎng)結(jié)果進(jìn)行針對性治療。2017年ISPD導(dǎo)管相關(guān)感染指南[13]建議經(jīng)驗性治療應(yīng)始終選擇涵蓋金黃色葡萄球菌的抗生素，療程至少為2周。感染銅綠假單胞菌時應(yīng)使用能覆蓋該微生物的抗生素，療程至少3周。對于超過3周仍未能控制的難治性出口部位感染,可行導(dǎo)管移除并重新置管,當(dāng)出口處感染進(jìn)展為腹膜炎時通常需要拔除導(dǎo)管。一項系統(tǒng)評價發(fā)現(xiàn),鼻腔應(yīng)用莫匹羅星顯著降低了出口部位和隧道感染率及鼻腔金黃色葡萄球菌的存在,但對腹膜炎發(fā)生率沒有顯著影響[14]。每天在出口部位周圍的皮膚上涂抹莫匹羅星乳膏或軟膏進(jìn)行預(yù)防可有效減少金黃色葡萄球菌出口部位感染并可能降低腹膜炎的發(fā)生率。一項隨機(jī)對照試驗表明,每天在出口部位涂抹慶大霉素乳膏對減少由假單胞菌引起的感染非常有效,在減少金黃色葡萄球菌感染方面與外用莫匹羅星一樣有效[15]。中醫(yī)認(rèn)為出口及隧道感染屬熱毒亢盛，治宜清熱解毒，王洪霞等[16]以金黃膏外敷2～3 d后可使出口紅腫消退。鼻腔使用莫匹羅星軟膏,規(guī)范無菌換液操作,減少接觸感染,術(shù)后給予良好的護(hù)理是預(yù)防出口及隧道感染的關(guān)鍵。

2 機(jī)械性并發(fā)癥

2.1 導(dǎo)管功能障礙 多由于導(dǎo)管尖端移位、堵塞、扭曲、網(wǎng)膜包裹、腹腔內(nèi)粘連等所致。主要表現(xiàn)為腹膜透析液流入或流出梗阻。導(dǎo)管移位是指導(dǎo)管尖端向上移出真骨盆 ,表現(xiàn)為腹膜透析液引流困難,行腹部 X 線平片可以確診。導(dǎo)管移位原因主要有導(dǎo)管置入位置偏高,導(dǎo)管生理曲度作用、皮下隧道方向偏移、患者活動少、腸道功能紊亂、腹腔內(nèi)臟器擠壓或粘連等。研究顯示，使用直Tenckhoff 導(dǎo)管、低位置入,運(yùn)用王氏鉗輔助導(dǎo)管固定、腹腔鏡下使用直肌鞘管插入腹膜透析導(dǎo)管和選擇性網(wǎng)膜固定術(shù)等方式可有效降低導(dǎo)管移位發(fā)生率[17-20]。導(dǎo)管堵塞可分為管腔內(nèi)堵塞和管腔外堵塞,導(dǎo)管腔內(nèi)堵塞通常由血凝塊和纖維蛋白引起,管腔外堵塞主要由網(wǎng)膜包裹和腹腔粘連引起。表現(xiàn)為腹膜透析液單向或雙向引流障礙。腹腔造影顯示腹腔局部造影劑濃聚?；颊叱霈F(xiàn)引流不暢時應(yīng)檢查腹腔外的短管形態(tài)有無異常(如扭曲、變形、受壓)，更換體位,排空膀胱及腸道等。發(fā)生導(dǎo)管移位時,可嘗試加強(qiáng)活動,改善腸道功能,手法復(fù)位等手段。陳嘉等[21]發(fā)現(xiàn)，常規(guī)功能復(fù)位基礎(chǔ)上對PD患者加服大黃牡丹湯治療可有效提高導(dǎo)管復(fù)位成功率。透析液中出現(xiàn)絮狀物時可采用生理鹽水沖洗導(dǎo)管,肝素、纖溶酶原激活劑(t-PA或 u-PA)等封管30～60 min以溶解血凝塊或纖維凝塊等,必要時可在X線透視下使用金屬導(dǎo)絲或Fogarty導(dǎo)管進(jìn)行疏通[22]。當(dāng)發(fā)生網(wǎng)膜包繞、腹腔粘連導(dǎo)致導(dǎo)管移位或?qū)Ч芏氯麜r,可行腹腔鏡下網(wǎng)膜固定術(shù)及粘連松解術(shù)。無法通過上述方法恢復(fù)導(dǎo)管功能時應(yīng)考慮手術(shù)重新置管。

2.2 透析液滲漏 根據(jù)ISPD指南定義:透析液滲漏是因腹膜完整性破壞導(dǎo)致腹膜透析液漏出腹腔,可導(dǎo)致腹膜透析暫停甚至退出,按發(fā)生時間可分為早期滲漏(術(shù)后<30 d)和晚期滲漏(術(shù)后>30 d)。滲漏的發(fā)生與導(dǎo)管植入技術(shù)、PD 開始的時間、使用的透析液量和腹壁組織強(qiáng)度有關(guān),另外腹壁薄弱(多次手術(shù)、多次懷孕、肥胖、既往使用類固醇、甲狀腺功能減退癥、多囊腎病、慢性肺病等所致)在腹內(nèi)壓力增加的情況下可能導(dǎo)致透析液滲漏[23]。早期滲漏多表現(xiàn)為管周滲漏,常表現(xiàn)為出口潮濕伴腫脹,臨床上容易發(fā)現(xiàn),可及時做出處理;晚期滲漏多為內(nèi)漏(如胸膜腔、腹壁、外陰部),具有一定隱匿性,可表現(xiàn)為皮下腫脹和水腫(蒼白變色/橘紅色)、體質(zhì)量增加、外周或生殖器水腫,以及明顯的超濾失敗和透析液流出量減少等,胸膜腔滲漏常發(fā)生于右側(cè),當(dāng)大量透析液滲漏時可引起嚴(yán)重的呼吸道癥狀。晚期滲漏可在腹膜腔輸注含有放射造影劑的透析液后通過CT證實[24]。當(dāng)患者出現(xiàn)透析液滲漏時,可采用多種治療方式。芒硝可攝取皮膚內(nèi)的滲出，對于嚴(yán)重的透析液滲漏，將2 g芒硝溶于100 ml溫水中再用干凈紗布濕敷水腫處2～3 d(每天3次)后癥狀可消失[16]。指南建議于導(dǎo)管置入后延遲2周開始透析,暫行血液透析治療;對于2周內(nèi)開始行腹膜透析的患者可采用仰臥位、低容量,間歇性透析方案,并保持腹腔干燥。經(jīng)保守方法滲漏無明顯改善者可予手術(shù)修補(bǔ)治療。持續(xù)滲漏則需要更換導(dǎo)管。

2.3 臟器穿孔 主要為腸管和膀胱穿孔。腸穿孔是一種少見但嚴(yán)重的PD導(dǎo)管置入并發(fā)癥,腸穿孔可增加PD患者的病死率。既往腹部手術(shù)史可能導(dǎo)致腹腔內(nèi)粘連的形成,發(fā)生腸穿孔的風(fēng)險更大。PD患者往往缺乏腸穿孔的明確跡象,因其與PD相關(guān)腹膜炎癥狀相似,對腸穿孔的早期診斷增加了難度。發(fā)生腸穿孔時臨床表現(xiàn)不一,當(dāng)出現(xiàn)腹膜炎,透析后嚴(yán)重水樣腹瀉,導(dǎo)管中有疑似糞便物質(zhì)、導(dǎo)管從肛門突出等情況時應(yīng)嚴(yán)重懷疑腸穿孔[25]。部分患者可表現(xiàn)為無癥狀腸穿孔。懷疑穿孔時,可使用結(jié)腸鏡檢查,X線、CT掃描等明確診斷。目前尚無最佳的治療方式,支持治療包括拔除導(dǎo)管、禁食,抗生素治療,全靜脈營養(yǎng)、臥床休息、轉(zhuǎn)行血液透析等;手術(shù)治療包括剖腹探查修復(fù)穿孔,內(nèi)窺鏡下夾閉縫合穿孔等[26]。部分腸穿孔可以自愈,所以在考慮手術(shù)探查之前,可以先嘗試保守治療,無效時再行手術(shù)治療。膀胱穿孔是非常罕見的并發(fā)癥,多見于糖尿病患者,可能與潛在的糖尿病神經(jīng)源性膀胱或膀胱病變有關(guān)。腹部手術(shù)史、腹腔粘連、術(shù)前未排空膀胱可使發(fā)生膀胱穿孔的風(fēng)險增加。發(fā)生膀胱穿孔時,在進(jìn)行透析期間患者主要表現(xiàn)為腹部不適和尿急,且隨著透析液的增加,尿量明顯增加,尿檢呈葡萄糖陽性[27]。膀胱鏡有助于診斷膀胱穿孔,且可在膀胱鏡下移除導(dǎo)管并閉合瘺口。置管術(shù)前排空膀胱,必要時插入導(dǎo)尿管可減少膀胱穿孔的風(fēng)險。對于高危患者,進(jìn)行腹腔侵入性操作時應(yīng)進(jìn)行膀胱檢查。

3 電解質(zhì)代謝紊亂

PD患者常發(fā)生電解質(zhì)紊亂,包括血鉀異常、鈣磷代謝紊亂等。低鉀血癥較高鉀血癥常見，可能原因:(1)鉀攝入不足：包括飲食結(jié)構(gòu)的改變和PD患者胃腸道蠕動功能的下降導(dǎo)致食物攝入不足;(2)腹膜透析丟鉀:腹膜透析液中不含鉀,血清鉀離子因腹膜兩側(cè)的高濃度差彌散至透析液中,透析液劑量越高,鉀離子丟失越多;(3)鉀分布異常:腹腔持續(xù)葡萄糖輸注可刺激胰島素釋放并激活Na-K泵將細(xì)胞外液的鉀重新分配到細(xì)胞內(nèi);(4)使用非保鉀利尿劑：殘余腎功能較好,鉀通過腎臟排泄[28]。血清鉀<4 mmol/L時可增加致命性心律失常、心源性猝死及呼吸肌麻痹的風(fēng)險。低鉀血癥的風(fēng)險因素包括營養(yǎng)不良、炎性反應(yīng)、低鎂血癥和低鈉血癥等。出現(xiàn)低鉀時應(yīng)及時糾正不良影響使血鉀濃度恢復(fù)至正常范圍[29]。鈣磷代謝紊亂是腹膜透析患者常見的代謝紊亂之一,可引起繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)和腎性骨病、大血管鈣化等,嚴(yán)重影響預(yù)后。主要表現(xiàn)為高磷血癥、高鈣血癥、高鈣磷乘積,并隨著透析齡的延長呈加重趨勢。透析時間越長,殘余腎功能越弱,使用高鈣腹透液,為維持營養(yǎng)攝入蛋白質(zhì)同時攝入過多磷,透析不充分,酸堿平衡紊亂,活性維生素D制劑使用不合理等均可加重鈣磷代謝障礙[30-31]。使用鈣濃度為1.25 mmol/L的生理鈣透析液可有效改善鈣、磷代謝紊亂[32]。一項對照研究發(fā)現(xiàn)，在透析基礎(chǔ)治療加服尿毒清顆粒后，血鈣、血磷及PTH水平顯著降低且腎功能顯著改善[33]。因此,保護(hù)殘余腎功能,積極監(jiān)測電解質(zhì)變化,制定個體化的飲食攝入,優(yōu)化透析方案并聯(lián)合服用尿毒清顆粒等可預(yù)防電解質(zhì)紊亂。

4 心血管并發(fā)癥

心血管事件是引起腹膜透析患者死亡的首要并發(fā)癥,心血管并發(fā)癥占腹膜透析患者死亡的比例為41.5%～57.0%[34-35]。PD患者并發(fā)心血管疾病的危險因素包括:(1)老年，老年P(guān)D患者多合并其他基礎(chǔ)疾病如高血壓、糖尿病等,并發(fā)心血管疾病的幾率更大;(2)高容量負(fù)荷，患者在進(jìn)行腹膜透析時機(jī)體處于高容量負(fù)荷狀態(tài),心血管負(fù)擔(dān)也隨之增加,長期高容量負(fù)荷可導(dǎo)致心臟結(jié)構(gòu)重塑,最終導(dǎo)致心功能不全;(3)殘余腎功能(residual renal function,RRF)和腹膜超濾能力下降，隨著PD時間延長,RRF持續(xù)喪失和腹膜超濾能力下降,PD患者出現(xiàn)高血壓、水鈉潴留,導(dǎo)致左心室肥厚,進(jìn)而引發(fā)心力衰竭;(4)微炎性反應(yīng)，ESRD患者行PD治療時往往處于微炎性反應(yīng)狀態(tài),CRP是心血管疾病的預(yù)測因子，可通過激活補(bǔ)體和誘導(dǎo)單核細(xì)胞表達(dá)組織因子促進(jìn)心血管損傷，增加患者發(fā)生動脈粥樣硬化的風(fēng)險;(5)血脂異常，腹膜透析時脂蛋白載體、脂質(zhì)蛋白等物質(zhì)丟失,極低密度脂蛋白(VLDL)合成增加,最終導(dǎo)致高脂血癥,損害血管內(nèi)皮細(xì)胞功能,導(dǎo)致動脈粥樣硬化;(5)鈣磷代謝紊亂，高磷血癥、高鈣磷乘積可促進(jìn)血管、心臟瓣膜的鈣化,導(dǎo)致心功能降低;(6)高尿酸，可能誘發(fā)尿酸結(jié)晶的形成,引發(fā)血管炎性反應(yīng),促進(jìn)血小板黏附,刺激血管平滑肌細(xì)胞生長,增加PD患者心血管疾病的發(fā)病風(fēng)險;(7)其他，吸煙、肥胖、低鉀血癥、營養(yǎng)不良、低白蛋白血癥、貧血等亦可使并發(fā)心血管疾病的風(fēng)險上升[36-38]。中醫(yī)藥在改善PD患者心功能方面具有良好效果。呂金秀等[39]發(fā)現(xiàn)，在常規(guī)腹透治療的同時采用靜脈滴注參麥注射液可減輕PD患者腹腔壓力，平穩(wěn)超濾水分，減輕患者心臟負(fù)荷。同時，改變不良生活習(xí)慣，如進(jìn)行適當(dāng)?shù)捏w力活動、低鹽低脂飲食、控制血糖血壓、戒煙等，動態(tài)監(jiān)測殘余腎功能和腹膜超濾情況,控制液體容量,優(yōu)化容量狀態(tài);改善貧血、營養(yǎng)不良等措施可減少心血管并發(fā)癥的發(fā)生,從而降低腹膜透析患者的病死率。

5 小 結(jié)

隨著腹膜透析的廣泛應(yīng)用,腹膜透析相關(guān)并發(fā)癥愈發(fā)受到重視。加強(qiáng)患者衛(wèi)生培訓(xùn),遵循無菌操作規(guī)范,提高醫(yī)師置管技術(shù),積極采取有效的預(yù)防措施,并及早發(fā)現(xiàn),及時診斷,根據(jù)患者自身情況指定個體化治療方案,中西醫(yī)聯(lián)合治療可大幅度降低腹膜透析相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率,提高PD患者的療效及生活質(zhì)量。