龔英 石國鳳

腦卒中(stroke)中醫(yī)命名“中風”，是一種嚴重威脅大眾健康的慢性非傳染性疾病。世界衛(wèi)生組織(world health organization，WHO)將其定義為“迅速發(fā)展的局灶性或全身性的腦功能紊亂，持續(xù)時間超過24 h或死亡，并排除血管源外的其他任何致死原因所導致的腦血管意外”[1]。腦卒中具有發(fā)病率高、復發(fā)率高、死亡率高、致殘率高和經濟負擔重的特點。隨著我國社會經濟的發(fā)展、人民生活水平的提高、診療技術的完善以及腦卒中防治體系的建設，腦卒中人口標準化死亡率成下降態(tài)勢，但其仍然是導致我國居民死亡和殘障的首位原因[2]。罹患腦卒中后，患者常常遺留下肢功能障礙，足下垂是其中的一種。足下垂會導致移動和平衡能力障礙，增加患者跌倒的風險，加重患者經濟負擔。因此，足下垂的功能康復是腦卒中下肢功能康復的重難點[3]。現(xiàn)就腦卒中后足下垂的中西醫(yī)康復治療進行綜述。

1 腦卒中的流行概況

腦卒中的危險因素與冠心病以及其他血管疾病的危險因素相似，如高血壓、血脂升高、糖尿病和不健康的生活方式(抽煙、酒精攝入、低水平體力活動、不健康飲食習慣和腹部肥胖)等。目前全球范圍內，腦卒中是成人死亡的第二大原因，也是導致殘疾的第三位原因。研究顯示，每年約有900萬人經歷腦卒中，但70%的腦卒中相關死亡和87%的腦卒中傷殘調整壽命年發(fā)生在中低收入國家[4]。據(jù)統(tǒng)計[5]，全球25歲以上成人終生罹患腦卒中風險從1990年22.8%增加到2016年的24.9%，相對增加8.9%(95%CI：6.2～11.5)。中國從20世紀80年代逐步進行腦血管病防治工作，本世紀已初步形成“防治管康”一體化腦卒中防治體系，但腦卒中防治工作依然面臨巨大挑戰(zhàn)?！吨袊X卒中防治報告2018》[6]指出，中國腦卒中疾病負擔在過去的30年里有爆發(fā)式增長態(tài)勢：腦卒中發(fā)病年齡日趨年輕化；在低收入群體中增長迅猛；呈現(xiàn)明顯的性別和地域差異。2011年由國家衛(wèi)生健康委員會啟動的“腦卒中高危人群篩查和干預項目”測算出我國2016年人口標準化患病率為2.19%，40歲以上成人現(xiàn)患腦卒中達1 242萬例[7]。2016年全球疾病負擔(GBD)研究[5]數(shù)據(jù)顯示，中國25歲以上成人終生罹患腦卒中風險為39.3%(95%CI：37.5～41.1)，為世界最高。其中男性風險為41.1%(95%CI：39.2～42.9)，女性為36.7%(95%CI：35～38.6)。因此腦卒中防治依然十分嚴峻，應該引起全世界的關注。

2 腦卒中后足下垂的臨床特點

腦卒中后常遺留下肢功能障礙，其中足下垂占了20%～25%[8]。目前學術界認為腦卒中足下垂的病理機制是由于運動皮質或皮質脊髓束的損傷，使中樞神經系統(tǒng)調節(jié)運動能力減弱，神經肌肉通道異常，患者患肢小腿外肌群(脛骨前肌、腓骨長短肌等)無力，而小腿三頭肌痙攣[9]。也有研究發(fā)現(xiàn)與制動和廢用有關[10]。腦卒中足下垂典型表現(xiàn)是行走時足尖下垂，擺動相不能主動背屈足部，支撐相足尖先著地。因足部不能完全穩(wěn)定的接觸地面，患者極易發(fā)生踝關節(jié)損傷，甚至跌倒死亡。而獨立行走是影響患者生活質量的重要因素，因此探究如何改善腦卒中患者足下垂康復是醫(yī)療從業(yè)者的重要任務。

3 現(xiàn)代康復醫(yī)學治療

3.1 運動療法 腦卒中后常用的運動療法統(tǒng)稱為神經生理與神經發(fā)育療法，包括Bobath療法、Brunnstrom療法、Rood療法、本體感覺神經肌肉促進(PNF)療法、運動再學習療法以及運動想象療法等。這些治療方法都是以神經生理學為理論基礎，療效確切，在臨床廣泛使用。王文威等[11]研究發(fā)現(xiàn)，基于Bobath理念的步行訓練可以明顯改善恢復期腦卒中患者的平衡功能，患者的平均步長、步寬以及步速均有所改善，且療效具有持續(xù)性。李碩采用電刺激結合PNF技術從感覺、運動以及神經反饋刺激患肢，發(fā)現(xiàn)腦卒中后足下垂患者的脛前肌肌力、表面肌電信號以及踝背屈功能均有明顯改善[12]。運動想象是指患者在沒有身體動作輸出的情況下在大腦中反復想象、模擬運動的過程。有研究證實[13-14]，運動想象療法能改善腦血流，加速缺血半暗帶的再灌注；通過以往的運動記憶激活大腦的運動網絡系統(tǒng)，從而改善腦卒中足下垂患者的運動以及步行功能。

3.2 踝足矯形器(ankle-foot orthosis，AFO) 踝足矯形器因可增加膝關節(jié)的穩(wěn)定性、改善運動協(xié)調性和步行能力、預防和糾正足下垂等特點成為臨床最常用的下肢矯形器[15]。許鳳娟等[16]使用AL-600步態(tài)平衡功能訓練評估系統(tǒng)分別在腦卒中偏癱患者裸足和穿戴AFO時進行步態(tài)測試，結果發(fā)現(xiàn)佩戴AFO后，患者步行速度由(0.47±0.05)m/s提高到(0.63±0.04)m/s，偏癱步態(tài)不對稱指數(shù)由(0.19±0.07)降低到(0.15±0.12)。高亞南等[17]研究發(fā)現(xiàn)，病程小于4周、踝關節(jié)不能主動背屈的腦卒中患者經過12周的AFO佩戴治療，其10 m自由步行速度明顯提高，踝關節(jié)背伸活動度明顯改善。Marcelo等人發(fā)現(xiàn)，佩戴AFO的腦卒中后足下垂伴股直肌痙攣患者步速步長有所改善，而膝關節(jié)活動度改善差異無統(tǒng)計學意義[18]。長期使用AFO，會對肌肉產生壓迫導致疼痛，造成患者步態(tài)僵硬。相信隨著康復醫(yī)學和康復工程學的發(fā)展，AFO的制作材質、佩戴方式以及配合治療方法上都會不斷進步。

3.3 肌內效貼(kinesio taping，KT) 肌內效貼最早由日本學者加瀨建造應用于運動醫(yī)學領域，后逐漸延伸到神經康復領域，現(xiàn)已成為腦卒中康復治療的重要非侵入性技術之一。有學者[19]將80例腦卒中偏癱患者分為兩組，即對照組(常規(guī)康復治療)和治療組(常規(guī)康復治療聯(lián)合KT輔助治療)，干預后發(fā)現(xiàn)KT在加強腦卒中患者踝關節(jié)穩(wěn)定、糾正踝關節(jié)異常姿勢(足下垂等)以及降低腓腸肌痙攣上有顯著的即刻效應。盛逸瀾等[20]對患者實施踝關節(jié)足下垂功能矯正貼扎，結果顯示其可以提高患者的步行效率，分析原因可能為KT對矯正足踝位置產生即刻效應，利于患者開展其他相關輔助康復訓練。孫樂影等[21]給予小腿三頭肌痙攣者、足背屈肌無力者以及踝運動失調者不同的肌內效貼治療，6周后發(fā)現(xiàn)，實驗組的Berg平衡量表評分、改良Barthrel評分、踝關節(jié)背屈活動度(APOM)均優(yōu)于對照組。據(jù)Yazici等[22]報道，將KT應用于中風患者的足踝部，利于本體感覺的輸入，患者的平衡功能較前改善，但缺乏相應的循證證據(jù)支持，后期需擴大研究，以檢驗長期效應。而一項納入22個隨機對照試驗的薈萃分析結果顯示[23]，與常規(guī)康復治療相比，KT在改善患者的平衡和步行能力、提高下肢運動功能方面更具優(yōu)勢。

3.4 物理因子治療

3.4.1 低頻電刺激 低頻電刺激療法是指使用脈沖電頻率小于1 000 Hz來治療疾病，主要包括神經肌肉電刺激(NMES)、功能性電刺激(FES)和經皮神經電刺激(TENS)，現(xiàn)廣泛用于腦卒中康復。有報道稱，步態(tài)誘發(fā)功能電刺激保持了步態(tài)和電刺激的同步化，糾正了患者擺動相廓清障礙，提高獨立行走的穩(wěn)定性，還能降低行走時的能量消耗[24]。盧戰(zhàn)等[25]發(fā)現(xiàn)，肌內效貼聯(lián)合觸發(fā)性功能性電刺激治療腦卒中足下垂不僅能改善踝關節(jié)活動度、提高步行能力和耐力，而且患者更樂于接受，有利于提高康復依從性。Dunning等Meta分析表明腦卒中足下垂患者使用單通道電刺激治療或佩戴AFO治療6～30周，都能提高患者的步速，而且效果是相當?shù)?，但是在降低生理消耗指?shù)(PCI)方面電刺激治療優(yōu)于AFO治療[26]。Frank等[27]研究FES對腦卒中足下垂患者避開突然出現(xiàn)障礙能力的影響，結果顯示植入型腓神經FES者避障能力比佩戴AFO矯正者要高，但與基于表面的FES者相比差異無統(tǒng)計學意義。

3.4.2 肌電生物反饋(electromyography biofeedback therapy，EMGBFT)EMGBFT是基于中樞神經系統(tǒng)可塑性理論，在功能性電刺激基礎上增加視覺代償、言語刺激等反饋系統(tǒng)的新興康復治療方法。1960年Marinacci和Horande首次使用EMGBFT幫助腦卒中痙攣性偏癱患者康復[28]。Intiso等和More land等研究進一步證實EMGBFT能更好地增強踝關節(jié)背屈肌肌力，改善步行功能[29-30]。在肌電生物反饋治療對腦卒中偏癱步行能力影響的研究中，經過4周的干預，肌電生物反饋組患者的步態(tài)量化數(shù)據(jù)與常規(guī)康復組相比差異有統(tǒng)計學意義[31]。何玲燕等[31]報道，肌電生物反饋除了能提升腦卒中患者APOM、下肢運動功能以及患側最大自主背屈狀態(tài)脛前肌表面肌電參數(shù)外，還能顯著改善患者的焦慮、抑郁情緒，提高患者的日常生活能力；并且推測EMGBFT是一種利于加快患者預后、節(jié)約醫(yī)療資源的治療方法。

4 傳統(tǒng)中醫(yī)康復治療

4.1 針刺 針刺是祖國傳統(tǒng)醫(yī)學的一大瑰寶，對很多疾病都有良好的效果，尤其是腦卒中后足下垂。王國祥等[32]研究證實了針刺可以很好地抑制腦卒中后脊髓運動神經元的異?；顒樱徑饧∪獐d攣?？祻蛷臉I(yè)者從選取不同穴位和運用不同針刺手法等方面進行了探索。梁海棠等[33]選取包括解溪、丘墟、百會、足三里等9個穴位，其中解溪和丘墟給予透皮穿刺、余6穴位常規(guī)穿刺，連續(xù)干預3～4個療程后，觀察組的總有效率達到85.94%，遠遠高于對照組的67.19%。馬娟春等發(fā)現(xiàn)辰時巳時運用太陰陽明刺法的基礎上關刺解溪、斜刺八風治療足下垂療效顯著[34]。 有研究證實[35]，在康復訓練的基礎上針刺解溪、太溪、然谷(踝三針)對改善患側下肢肌力和提高步行能力有良性影響。李曉泉等[36]在運動療法的基礎上使用頭針療法治療腦卒中后足下垂，發(fā)現(xiàn)患者的足下垂癥狀有所改善，跌倒發(fā)生率明顯下降。唐容達等[37]探究了恢刺治療腦卒中后足下垂的適用性，采用踝背屈角度評定和改良Ashworth痙攣量表作為效標工具，發(fā)現(xiàn)恢刺法緩解腓腸肌痙攣，而且患者踝關節(jié)背屈活動度改善總有效率為96.4%，證明恢刺同樣適用于腦卒中足下垂的治療。石學慧等[38]報道經筋刺法結合康復技術能改善踝關節(jié)主動以及被動背屈、外展活動度。焦思慧使用同樣的方法治療腦卒中后足下垂，結果發(fā)現(xiàn)與單純經筋刺法相比，康復訓練結合經筋刺法在改善踝跖屈方面顯示出更突出的治療效果[39]。

4.2 電針 有研究報道，電針能抑制炎癥反應、降低血清S100β蛋白、增強腦血流、保護神經元，促進腦卒中康復[40]。周立志等[41]研究發(fā)現(xiàn)電針配合促通技術可顯著改善急性腦卒中患者的步行功能。楊杭等[42]根據(jù)正交設計方案將40例患者分為4組，每組各10例。1、2組患者分別采用常規(guī)刺法和合谷刺法針刺足三里、條口穴，得氣后連接電針儀，分別給予2 Hz疏波和50 Hz斷續(xù)波脈沖電治療；3、4組患者分別采用常規(guī)刺法和合谷刺法針刺足三里、懸鐘穴，得氣后連接電針儀，分別給予50 Hz斷續(xù)波和2 Hz疏波脈沖電治療。經過60 d干預后發(fā)現(xiàn)4組患者的踝關節(jié)最大主動背屈角度、步長、支撐相以及脛前肌IEMG有明顯改善；而且該研究認為采用合谷刺足三里、懸鐘穴，予以50 Hz斷續(xù)波脈沖電治療腦卒中后踝背屈障礙效果最佳。

4.3 推拿 動物實驗表明[43]，推拿療法可以促進攣縮肌腱的蠕變率，使病變肌腱最大應力負荷趨于正常水平，為推拿療法治療腦卒中后足下垂提供了一定的理論依據(jù)。王秀汝認為在現(xiàn)代康復治療的基礎上介入傳統(tǒng)中醫(yī)康復(電針聯(lián)合推拿)改善腦卒中后足下垂效果佳[44]。姜忠磊[45]將補陽還五湯制成透皮制劑，在常規(guī)康復訓練上膏摩患肢，經過3個月的干預，患者的下肢運動功能、Ashworh評分、踝關節(jié)被動運動ROM均有所改善。

4.4 中藥熏蒸 中藥熏蒸又稱中藥汽霧透皮療法，是利用煎煮中藥的蒸氣作用于人體，達到治病目的的一種治療方法。祖國醫(yī)學認為氣血瘀滯是腦卒中的病因，因此治療應以活血化瘀，補益氣血為要。研究發(fā)現(xiàn)中藥熏蒸具有發(fā)汗解表、散寒止痛以及活血通絡的功效，因此，臨床上常用中藥熏蒸治療腦卒中后遺癥。有研究[46]采用減重步行訓練聯(lián)合中藥自擬方(當歸20 g、桃仁10 g、紅花10 g、川芎20 g、雞血藤20 g、赤芍20 g、白芍30 g、伸筋草30 g、川木瓜20 g、川牛膝20 g、土元15 g、續(xù)斷15 g、骨碎補15 g、烏藥15 g)煎劑熏蒸治療腦卒中后足下垂，發(fā)現(xiàn)其有利于提高患者的日常生活能力和減輕經濟負擔。

5 小結

足下垂是腦卒中后常見的后遺癥，也是腦卒中康復的重難點。腦卒中康復的核心在于功能重建，通過功能的改善，讓患者盡早回歸家庭和社會。因此，探究如何改善腦卒中后足下垂是康復工作者的主要任務之一。本文綜述了腦卒中的流行概況、腦卒中足下垂的臨床特點以及中西醫(yī)康復治療方法，希望能為腦卒中的康復提供借鑒。