高燕妮，袁 軍，2，3*

(1.湖北中醫(yī)藥大學(xué)，湖北 武漢 430061；2.湖北省中醫(yī)院，湖北 武漢 430061；3.湖北省中醫(yī)藥研究院，湖北 武漢 430074)

特發(fā)性膜性腎病是成人原發(fā)性腎病綜合征最常見(jiàn)的病理類型之一，其特征性病理改變?yōu)槟I小球基底膜上皮細(xì)胞下免疫復(fù)合物沉積伴基底膜彌漫性增厚。其起病隱匿，進(jìn)展緩慢，約40%～60%的患者在10～20年可發(fā)展為終末期腎衰竭[1]。對(duì)于該病，目前尚無(wú)特效的治療方案，西醫(yī)以激素聯(lián)合免疫抑制劑治療為主，但療效欠佳，且副作用多，患者大多不能耐受[2]。中醫(yī)并無(wú)“膜性腎病”之名，因其水腫、蛋白尿等臨床表現(xiàn)，可將其歸于“水腫”“尿濁”等范疇，通過(guò)病證結(jié)合、辨證論治，可取得較為理想的療效[3-5]。目前中醫(yī)對(duì)特發(fā)性膜性腎病的病機(jī)尚無(wú)完全一致的認(rèn)識(shí)，大多以肺脾腎三臟受損，氣血水代謝失常為核心病機(jī)，認(rèn)為其當(dāng)屬本虛標(biāo)實(shí)，本虛以脾腎氣虛為主，標(biāo)實(shí)又有濕、熱、毒、瘀、氣滯等多方因素[6]?；谌古c氣血水代謝的密切聯(lián)系，本研究擬通過(guò)對(duì)三焦氣化理論的探究，將其運(yùn)用于特發(fā)性膜性腎病的辨治中，為辨治特發(fā)性膜性腎病的治療提供參考依據(jù)。

1 三焦氣化理論概述

三焦氣化理論源于《內(nèi)經(jīng)》?！端貑?wèn)·靈蘭秘典論》首載“氣化”：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣”，指出了氣化對(duì)水液排泄的作用。關(guān)于“三焦”，《素問(wèn)·金匱真言論》言：“膽、胃、大腸、小腸、膀胱、三焦六腑皆為陽(yáng)”，將三焦列為六腑之一?！鹅`樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》指出：“上焦出于胃上口，并咽以上，貫膈而布胸中?！笨梢?jiàn)歷代醫(yī)家對(duì)于三焦的部位頗有爭(zhēng)議，但三焦不僅是解剖部位，更是基于生理病理聯(lián)系建立的功能系統(tǒng)?！端貑?wèn)·靈蘭秘典論》云：“三焦者，決瀆之官，水道出焉”，說(shuō)明三焦為水道，運(yùn)行水液。《難經(jīng)·六十六難》言：“三焦者，元?dú)庵畡e使也，主通行三氣，經(jīng)歷于五臟六腑”，表明三焦為氣道，通行諸氣?！鹅`樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》云：“上焦如霧，中焦如漚，下焦如瀆”，概括了上、中、下三焦氣化的特點(diǎn)，三焦共同參與水液代謝的全過(guò)程。《素問(wèn)·水熱穴論》云：“其本在腎，其末在肺，皆積水也”，提出水液代謝失常的病機(jī)，張景岳增加“其制在脾”，使肺脾腎為核心的三焦氣化理論更為完善。“三焦氣化說(shuō)”明確載于明清，之后張錫純進(jìn)一步闡述“人生之氣化以三焦部位為綱”，他在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中提出“人之一身，皆氣所撐懸也，此氣在下焦為元?dú)?，在中焦為中氣，在上焦為大氣”。以下便從上中下三焦分別探析特發(fā)性膜性腎病的病機(jī)證治。

2 特發(fā)性膜性腎病的三焦辨證

水道出自三焦，非氣莫化，三焦主司水道和通行諸氣的功能相輔相成，二者協(xié)調(diào)則水液代謝正常，反之則為病。正如《證治準(zhǔn)繩·雜病》所言：“上中下三焦之氣，有一不化，則不得如決瀆之水而出矣”，指出了三焦氣化失司的病機(jī)。《靈樞·邪氣臟腑病形》言及：“三焦病者，腹氣滿，小腹尤堅(jiān)，不得小便，窘急，溢則水留即為脹”，表明了三焦氣化失司，氣滯水停的主要臨床表現(xiàn)。三焦病機(jī)離不開(kāi)氣化失司、氣機(jī)阻滯、氣血水失調(diào)。

2.1 上焦病證分析

上焦病位主要在肺，肺為水之上源，《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》云：“脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱”，說(shuō)明津液通過(guò)肺的宣發(fā)肅降，運(yùn)行和輸布周身。正如《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》所言：“其陽(yáng)氣宣通，若日麗中天，暖光下照，而胃中所納水谷，實(shí)借其陽(yáng)氣宣通之力，以運(yùn)化精微而生氣血，傳送渣滓而為二便?！?/p>

2.1.1 邪犯上焦，肺失通調(diào) 特發(fā)性膜性腎病起病之初感受外邪或已有腎病復(fù)感外邪，邪犯上焦，肺失通調(diào)往往是本病發(fā)生發(fā)展的重要病機(jī)。風(fēng)乃百病之長(zhǎng)，常為外邪先導(dǎo)或挾寒、熱、濕、毒等邪侵襲機(jī)體，為不可忽略的病因之一，風(fēng)性疏泄，若正虛風(fēng)邪入腎，導(dǎo)致腎失封藏，形成蛋白尿，腫勢(shì)彌漫[7]。此外濕性趨下，毒邪熾盛，邪氣入里傷腎，是導(dǎo)致本病難治的重要原因?！督饏T要略》言：“風(fēng)氣相搏，風(fēng)強(qiáng)則為隱疹……氣強(qiáng)則為水，難以俯仰。風(fēng)氣相擊，身體洪腫，汗出乃愈。惡風(fēng)則虛，此為風(fēng)水?！庇谩帮L(fēng)氣相搏”巧妙概括了外感水腫形成的病機(jī)。臨床上感冒可能會(huì)導(dǎo)致膜性腎病的發(fā)生發(fā)展，有研究證實(shí)，長(zhǎng)期暴露于高水平的PM 2.5可增加膜性腎病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[8]。

2.1.2 大氣不足，氣化無(wú)力 張錫純認(rèn)為“是大氣者，原以元?dú)鉃楦荆运戎畾鉃轲B(yǎng)料”，若元?dú)獠蛔恪⒑筇旆υ?，?dǎo)致大氣虛弱、氣化無(wú)力，則津液敷布障礙，停聚為患?！端貑?wèn)·評(píng)熱病論》認(rèn)為：“邪之所湊，其氣必虛?！北硖搫t水液泛溢肌膚為腫，衛(wèi)外不固則易感受外邪，此時(shí)正虛無(wú)力抗邪，往往邪犯中焦甚至深入下焦，加重病情。《靈樞·刺節(jié)真邪》曰：“宗氣不下，脈中之血，凝而留止，弗火能取之”，說(shuō)明宗氣無(wú)力推動(dòng)血脈運(yùn)行，可致血行緩慢甚或瘀滯不行。有不少醫(yī)家認(rèn)為瘀血是腎病的病機(jī)關(guān)鍵[9]。

2.2 中焦病證分析

脾胃居中焦，為機(jī)體升降之樞，正如《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》所言：“中氣為和降水火之機(jī)括，三焦氣化之樞紐?！币粍t升清降濁，運(yùn)化水谷與水液，《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺”，故稱脾胃為后天之本，氣血生化之源；二則調(diào)節(jié)全身氣機(jī)升降，正如《丹溪心法》所言：“脾具坤靜之德，而有坤健之運(yùn)，故能使心肺之陽(yáng)降，肝腎之陰升，而成天地之泰?！?/p>

2.2.1 邪犯中焦，樞機(jī)不利 在特發(fā)性膜性腎病早期，邪犯中焦，或上焦病邪不解傳中焦者，以水濕為主，水濕中阻或濕熱毒壅，導(dǎo)致中焦升降失常，水濕停聚為腫，水谷精微不能歸藏而外泄，形成蛋白尿。因濕性黏滯，往往病情纏綿，若濕與熱合，易成正邪膠著之勢(shì)，導(dǎo)致本病纏綿難治，正如《濕熱條辨》所言：“熱得濕則愈熾，濕得熱則愈橫，濕熱兩分，其病輕而緩，濕熱兩合，其病重而速?！憋L(fēng)濕、濕濁、濕熱病邪內(nèi)停日久，邪盛皆可化毒，而成濕熱毒邪壅滯。研究證實(shí)，幽門螺旋桿菌感染可能在膜性腎病的發(fā)生中起一定作用[10]。趙進(jìn)喜教授認(rèn)為無(wú)論風(fēng)寒濕熱病邪，總由邪毒入里傷腎氣，加重病情發(fā)展[11]。

2.2.2 中氣不足，氣化乏源 中氣虛弱，運(yùn)化無(wú)力，導(dǎo)致氣血生化乏源，水液停聚為腫，正如《素問(wèn)·至真要大論》所言：“諸濕腫滿皆屬于脾?！薄镀⑽刚摗氛J(rèn)為：“脾胃既為陰火所乘，谷氣閉塞而下流，即清氣不升，九竅為之不利。”余仁歡教授根據(jù)李東垣的陰火理論，指出“脾陽(yáng)不升，郁而化熱”是濕熱病邪產(chǎn)生的重要病機(jī)，脾不升清也是蛋白尿形成的基礎(chǔ)病機(jī)[12]。隨著疾病的發(fā)展，后期往往表現(xiàn)為脾陽(yáng)虛。

2.3 下焦病證分析

肝腎居下焦，腎主封藏，肝司疏泄?！澳I藏精，精化氣”，腎精化生的腎氣即為元?dú)庖卜Q真火，為三焦氣化的原動(dòng)力，主司膀胱開(kāi)合和小便排泄。《景岳全書(shū)》言：“凡屬氣化之物，非火不足以生”，強(qiáng)調(diào)了腎氣在氣化中的關(guān)鍵作用?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》曰：“人之元?dú)庾阅I達(dá)肝，自肝達(dá)于胸中”，說(shuō)明腎氣以封藏為本，與肝氣之疏泄相輔相成，總司全身氣化。

2.3.1 腎失封藏，氣化無(wú)根 腎以封藏為本，腎病多虛，腎虛則封藏失司，精微外泄，是蛋白尿形成的最根本病機(jī)。腎虛無(wú)以激發(fā)三焦氣化，水道虛衰，證見(jiàn)嚴(yán)重的水腫和大量蛋白尿。后期腎氣虛多發(fā)展為腎陽(yáng)虛，正虛邪戀導(dǎo)致病情纏綿難愈。此外還有腎陰虧虛，中醫(yī)認(rèn)為水腫多與陽(yáng)虛相關(guān)，但不少醫(yī)家認(rèn)為本病陰虛證亦不少見(jiàn)[13]，主要表現(xiàn)為氣陰兩虛、肝腎陰虛，其形成與感受濕熱病邪傷陰、腎中陰陽(yáng)互損、體質(zhì)及激素用藥等有關(guān)。

2.3.2 肝失疏泄，氣道不暢 肝腎同居下焦，《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》有云：“腎失封藏之性，肝遂不能疏泄腎氣使下行?！备问栊挂彩潜静〔豢珊雎缘牟C(jī)之一[14]。氣虛推動(dòng)無(wú)力、濕熱瘀毒阻滯氣機(jī)或情志郁結(jié)，皆可導(dǎo)致肝郁氣滯。肝失疏泄，與三焦氣機(jī)不暢、脾胃升降失衡、腎關(guān)開(kāi)闔失常相互影響。

3 特發(fā)性膜性腎病的三焦論治

通過(guò)以上對(duì)特發(fā)性膜性腎病三焦病機(jī)的分析，得知其離不開(kāi)氣與水的失調(diào)，《類經(jīng)·藏象論》云：“氣足則運(yùn)化有常，水道自利，所以氣為水母，知?dú)饣艹鲋?，則治水之道，思過(guò)半矣?！币虼酥委熒蠎?yīng)遵循治水先治氣的原則，扶正祛邪，扶正以助三焦氣化，祛邪以暢三焦氣機(jī)，三焦通調(diào)則病證自除。

3.1 祛邪宣肺，助上焦化氣調(diào)水

3.1.1 解表散邪，開(kāi)宣肺氣 邪犯上焦，肺失宣肅，治以解表散邪，開(kāi)宣肺氣。治療風(fēng)水當(dāng)祛風(fēng)固表利水，如防己黃芪湯；若水?；療?，郁熱在里則治以越婢湯，用麻黃、石膏發(fā)越水氣兼以清熱；若風(fēng)挾寒，可加辛溫散寒之麻黃、桂枝；若風(fēng)挾熱，熱在表可加辛涼疏散之連翹等。治風(fēng)濕當(dāng)祛風(fēng)除濕，如麻黃杏仁薏苡甘草湯，在麻黃、杏仁宣肺利氣之上，用薏苡仁淡滲利濕。治風(fēng)毒當(dāng)祛風(fēng)解毒，風(fēng)挾熱毒可用五味消毒飲加減，疏風(fēng)清熱解毒；風(fēng)挾濕毒可用麻黃連翹赤小豆湯，宣肺清熱，利濕解毒。

3.1.2 益氣活血，化氣調(diào)水 肺氣不足，虛者補(bǔ)之，常用玉屏風(fēng)散或防己黃芪湯，重用黃芪補(bǔ)益脾肺，益衛(wèi)固表，利水消腫。正如《金匱要略》所言：“大氣一轉(zhuǎn)，其氣乃散?！毙刂写髿獬渥?，水氣得以宣散。此外，大氣充足，推動(dòng)血脈運(yùn)行，還能達(dá)益氣活血之功。

3.2 調(diào)理脾胃，益中焦氣化之源

3.2.1 辛開(kāi)苦降，祛濕暢中 脾喜燥而惡濕，中焦之治當(dāng)以祛濕為主。水濕停聚，則利水化濕，如茯苓、車前子等；濕濁中阻，當(dāng)燥濕化濁，如芳香辛散之藿香、佩蘭等；濕熱內(nèi)蘊(yùn)，治以辛開(kāi)苦降，如三仁湯，三仁合用，宣上、暢中、滲下，分消濕熱；濕毒蘊(yùn)結(jié)，當(dāng)解毒祛濕，用白花蛇舌草、半枝蓮、雷公藤等，此類藥物多有調(diào)節(jié)免疫、抗炎的作用，在治療上發(fā)揮著重要作用[15]。

3.2.2 益氣升陽(yáng)，健脾化濕 中氣不足，虛者補(bǔ)之，其氣主升，更當(dāng)升之。治以補(bǔ)中益氣升陽(yáng)，培固后天之本，使三焦氣化有源，如補(bǔ)中益氣湯；脾虛濕盛者，可合參苓白術(shù)散，加強(qiáng)健脾祛濕之力；脾虛水停者，治以苓桂術(shù)甘湯，健脾利水消腫；陽(yáng)虛較甚者，需用炮附、干姜溫陽(yáng)散寒，方用實(shí)脾飲加減。

3.3 調(diào)補(bǔ)肝腎，生下焦氣化之根

3.3.1 補(bǔ)益肝腎，化氣利水 腎乃水火之宅，治宜調(diào)理腎中水火，于水中求火，火中求水，常用六味地黃湯加減。腎氣虛者治以腎氣丸，于陰中求陽(yáng)，少火生氣；氣陰兩虛者治以參芪地黃湯，益氣養(yǎng)陰；肝腎陰虛，濕熱留戀者，方用知柏地黃湯加減，補(bǔ)益肝腎，清熱燥濕；腎陽(yáng)虛水泛者，溫陽(yáng)散寒，化氣利水，常用真武湯加減治療；腎虛不固，常用金櫻子、芡實(shí)等益腎固精，減少蛋白尿。

3.3.2 疏肝理氣，調(diào)暢氣機(jī) 肝主疏泄全身氣機(jī)，肝郁氣滯者，除恢復(fù)上、中、下三焦各自的氣機(jī)升降外，還應(yīng)疏肝理氣。劉玉寧教授治療上重視肝郁氣滯，常在方中加入疏肝理氣之柴胡、青皮等藥[14]。

4 瘀血的因機(jī)證治

特發(fā)性膜性腎病血栓發(fā)生率可達(dá)25%～40%[16]。瘀血對(duì)此病發(fā)生發(fā)展起著重要作用，“水不利則為血，血不利則為水”，瘀血的形成有虛有實(shí)，因虛致瘀是瘀血形成的始動(dòng)因素，正如《讀醫(yī)隨筆·虛實(shí)補(bǔ)瀉論》所說(shuō)：“氣虛不足以推血，則血必有瘀?！蓖瑫r(shí)，血的運(yùn)行又賴腎陽(yáng)的溫煦和推動(dòng)，脾腎陽(yáng)虛，寒從內(nèi)生寒凝血脈則滯澀不暢，正如《靈樞·癰疽》所說(shuō)：“寒邪客于經(jīng)脈之中則血泣，血泣則不通。”此外，陰血相生，若陰虧相火偏亢，煎熬陰液，則血液濃聚，瘀阻難行。所以，因虛致瘀可以分為氣虛血瘀、陰虛熱瘀、陽(yáng)虛寒瘀。實(shí)邪是加重瘀血的繼發(fā)因素，實(shí)邪包括水濕、濕熱阻礙氣血運(yùn)行，可以導(dǎo)致并加重瘀血。針對(duì)瘀血產(chǎn)生的病因，采取針對(duì)性的治療如益氣化瘀、溫陽(yáng)化瘀、養(yǎng)陰化瘀、清熱祛濕化瘀、利水消腫化瘀。此外，部分醫(yī)家闡釋了膜性腎病腎臟病理與瘀血之間的關(guān)系，陳以平教授[17]結(jié)合微觀辨證認(rèn)為“腎小球基底膜上皮下免疫復(fù)合物沉積當(dāng)屬濕熱膠著成瘀”。呂仁和教授[18]認(rèn)為濕熱毒瘀膠結(jié)于腎絡(luò)，形成微型癥瘕，而腎中絡(luò)脈迂曲，非草木之品能通，善用蟲(chóng)類、藤類藥通經(jīng)入絡(luò)，剔邪化瘀，如全蝎、水蛭、雞血藤、清風(fēng)藤等。

5 病案舉隅

某患者，男，25歲，2016年3月29日初診。主訴：發(fā)現(xiàn)泡沫尿4年。現(xiàn)病史：患者2012年3月感冒后出現(xiàn)周身乏力，雙下肢水腫，在岳陽(yáng)市某醫(yī)院查尿蛋白(+++)，診斷為“腎病綜合征”，口服強(qiáng)的松治療，未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，出院后至湖南某醫(yī)院行腎臟穿刺示：膜性腎病(Ⅰ～Ⅱ期)，在激素治療基礎(chǔ)上加用環(huán)磷酰胺，因出現(xiàn)明顯肝損傷，遂停用，后改用他克莫司，復(fù)查尿蛋白為4+，2個(gè)月后患者自行停服他克莫司，激素逐漸撤減，8個(gè)月后停服，之后多次于我院就診，予以口服正清風(fēng)痛寧、腎炎舒、黃葵膠囊等，尿蛋白波動(dòng)在+～+++。2016年3月復(fù)查尿蛋白(+++)、隱血(+)，以“膜性腎病”收住入院，刻下：患者泡沫尿明顯，時(shí)有乏力，雙下肢輕度水腫，舌淡紅，苔黃膩，舌底脈絡(luò)瘀曲，脈細(xì)弱。輔助檢查：尿蛋白定量5.6 g/24 h，血漿ALB 23.7 g/L。中醫(yī)辨證：脾腎氣虛兼濕熱血瘀證；治以益腎健脾、清利活血，方用：黃芪30 g，黨參20 g，當(dāng)歸10 g，丹參30 g，薏苡仁30 g，茯苓20 g，蒼術(shù)10 g，虎杖20 g，白僵蠶10 g，川芎10 g，金櫻子30 g，芡實(shí)15 g，半枝蓮10 g，白花蛇舌草10 g，生地10 g，車前子10 g。6劑，水煎至200mL，1劑/d，分2次服。并配合甲潑尼龍片聯(lián)合他克莫司抑制免疫，患者服用激素后出現(xiàn)心煩燥熱、睡眠差等陰虛內(nèi)熱癥狀，調(diào)整中藥，繼前方去黃芪、黨參，加知母15 g、黃柏10 g、淡竹葉15 g、酸棗仁15 g、陳皮10 g、法半夏6 g。服后患者睡眠改善，未訴乏力，雙下肢水腫不明顯，出院后以原方加減治療。

2017年1月復(fù)查，尿蛋白(-)，隱血(-)，2017年2月復(fù)查，尿蛋白(+-)，隱血(+-)，精神體力好轉(zhuǎn)，浮腫消失。繼續(xù)中藥治療1年，至2018年尿蛋白持續(xù)陰性，無(wú)明顯不適。繼續(xù)服用原方加減2年余，以鞏固治療。

按：此患者2012年發(fā)現(xiàn)腎病綜合征、膜性腎病，經(jīng)激素和環(huán)磷酰胺、他克莫司治療，副作用明顯，療效欠佳。就診時(shí)見(jiàn)大量蛋白尿、低白蛋白血癥、雙下肢輕度水腫，以身倦乏力等虛損癥狀為主，舌苔黃膩，舌下絡(luò)脈迂曲為濕熱血瘀之象，辨證為脾腎氣虛、濕熱血瘀證，治以益腎健脾、清利化瘀，方中黃芪、黨參益氣健脾；茯苓、蒼術(shù)、薏苡仁、車前子健脾祛濕利水；生地、當(dāng)歸、川芎、丹參養(yǎng)血和血，活血利水；白花蛇舌草、半枝蓮清熱解毒，白僵蠶祛風(fēng)通絡(luò)，防止?jié)駸狃鲅救肽I，瘀阻腎絡(luò)；金櫻子、芡實(shí)益腎固精。治療上正邪兼顧，血水同調(diào)，恢復(fù)脾胃運(yùn)化，調(diào)暢氣機(jī)。服用激素后出現(xiàn)心煩燥熱，睡眠差，為陰虛內(nèi)熱證，繼原方加減，變黃芪、黨參為知母、黃柏，滋腎降火，減輕激素的不良反應(yīng)。出院后一直口服中藥治療，激素、他克莫司逐漸撤減至停藥后，繼續(xù)服中藥?kù)柟讨委?。隨訪至今，尿蛋白轉(zhuǎn)為陰性未復(fù)發(fā)，因本病病程較長(zhǎng)，治療重在守方。

6 結(jié)語(yǔ)

以肺脾腎為核心的三焦氣化是中醫(yī)整體觀念的重要體現(xiàn)，在特發(fā)性膜性腎病的各個(gè)階段，三焦氣化失司、氣機(jī)不暢、氣血水失調(diào)的基本病機(jī)貫穿始終，三焦共同作用，推動(dòng)疾病的進(jìn)程。不同時(shí)期水腫、大量蛋白尿、瘀血形成及疾病纏綿難愈的病機(jī)關(guān)鍵又有虛實(shí)不同，因此治療上應(yīng)三焦兼顧，扶正祛邪，同時(shí)有所側(cè)重，予以祛邪宣肺、調(diào)理脾胃、顧護(hù)腎氣、疏肝理氣、活血化瘀，使三焦氣化有源有根，氣機(jī)調(diào)暢，則氣血水平衡協(xié)調(diào)。從整體出發(fā)，三焦氣化理論可為臨床辨治特發(fā)性膜性腎病提供重要指導(dǎo)。