李曉斌

(甘肅省中醫(yī)院 腦病二科，甘肅 蘭州 730070)

胡敏棣主任醫(yī)師坐診于甘肅省中醫(yī)院腦病二科，是甘肅中醫(yī)藥大學(xué)碩士研究生導(dǎo)師、甘肅省省級(jí)名中醫(yī)、甘肅省第三批中醫(yī)專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承指導(dǎo)老師。作者有幸跟師胡敏棣學(xué)習(xí)，成為其學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人，在胡老師醫(yī)術(shù)、醫(yī)道指導(dǎo)下，受益匪淺?，F(xiàn)將胡老師臨證治療頭暈的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 頭暈發(fā)病現(xiàn)狀及辨證分型

頭暈是臨床常見(jiàn)病，主要涉及腦病科、耳鼻喉科，為兩科常見(jiàn)疾病，屬于中醫(yī)“頭?！薄暗粞！薄懊把！薄帮L(fēng)眩”等范疇[1]，西醫(yī)在治療上常采用前庭抑制劑、血管擴(kuò)張劑、抗組胺藥、降壓藥及止吐藥等，雖然服藥后短時(shí)間內(nèi)即可見(jiàn)效，但常伴隨有嗜睡等不良反應(yīng)的發(fā)生，而中醫(yī)辨證論治可以彌補(bǔ)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療上的不足[2]。臨床上頭暈的患病率、發(fā)病率一直居高不下，據(jù)國(guó)外一項(xiàng)基于社區(qū)人群的調(diào)查結(jié)果顯示，頭暈的發(fā)生率為21%～29%[3]。關(guān)于頭暈的致病因素，中醫(yī)認(rèn)為病因不同會(huì)導(dǎo)致不同的頭暈癥狀，正如古人所云“無(wú)風(fēng)不致眩”“無(wú)痰不致?！薄盁o(wú)虛不致?！盵4]；在西醫(yī)病因方面，常見(jiàn)病因包括良性發(fā)作性位置性眩暈(耳石癥)、梅尼埃病、后循環(huán)缺血、高血壓、頸椎病等[5]。故在患者就診時(shí)，應(yīng)仔細(xì)詢問(wèn)其病史，如頭暈發(fā)作時(shí)的誘因、持續(xù)時(shí)間以及有無(wú)惡心嘔吐等伴隨癥狀等，以明確頭暈的屬性為眩暈或者非眩暈。

胡老師認(rèn)為頭暈的發(fā)生應(yīng)根據(jù)癥狀辨明其陰陽(yáng)虛實(shí)。根據(jù)臨床上常見(jiàn)的頭暈類型，胡老師把頭暈分為三種證型給予不同的治療：①頭暈證屬痰濕中阻、風(fēng)痰上擾者，給予半夏白術(shù)天麻湯加減，以化痰熄風(fēng)、健脾祛濕；②頭暈證屬肝陽(yáng)上亢者給予天麻鉤藤湯加減，以滋陰潛陽(yáng)、平肝熄風(fēng)；③頭暈證屬氣血兩虛者給予八珍湯加減，以益氣補(bǔ)血、健運(yùn)脾胃。根據(jù)臨床分型指導(dǎo)臨證的用方加減，每獲良效。

2 治法方藥

2.1 痰濕中阻證給予半夏白術(shù)天麻湯

痰濕中阻證見(jiàn)：頭暈伴有頭昏如蒙，胸悶、惡心欲吐，飲食少，舌苔膩，脈滑。痰濕中阻致使脾胃氣機(jī)升降失司，清陽(yáng)不升、濁音不降。清陽(yáng)不升則頭暈頭昏如蒙，濁音不降則胸悶、惡心欲吐。舌苔膩，脈滑均為痰濕所致。治宜化痰熄風(fēng)，健脾祛濕，方藥采用半夏白術(shù)天麻湯隨證加減主之。半夏白術(shù)天麻湯源于清代醫(yī)學(xué)大家程鐘齡的《醫(yī)學(xué)心悟》卷四：“頭旋眼花，非天麻、半夏不除是也，半夏白術(shù)天麻湯主之”[6]，由半夏、白術(shù)、天麻、陳皮、茯苓、甘草六味中藥組成，有化痰熄風(fēng)、健脾祛濕的功效，主治風(fēng)痰上擾證(此證臨床多見(jiàn)于素體脾胃虛弱及頸椎病患者)。

患者頭暈癥狀較重，可加用僵蠶以增強(qiáng)化痰熄風(fēng)之力；頭痛癥狀較重者可加用蔓荊子以增強(qiáng)祛風(fēng)止痛之功；惡心欲吐癥狀較重者可加用旋覆花以降逆止嘔。同時(shí)可加用澤瀉以健脾升清陽(yáng)、利水降濁陰，共奏健脾利濕之效。

病案：某患者，女，38歲，2020年4月2日初診。以頭暈頭痛就診，伴頭昏如裹，惡心欲吐頻繁發(fā)作，不思飲食，精神差，舌淡、苔白膩，脈滑。診斷：頭暈痰濕中阻；治則：化痰熄風(fēng)，健脾祛濕；予半夏白術(shù)天麻湯加蔓荊子、旋覆花、澤瀉治之：半夏10 g，白術(shù)12 g，天麻10 g(后下)，陳皮10 g，茯苓15 g，澤瀉30 g，蔓荊子10 g，旋覆花15 g(包煎)，甘草5 g。上方5劑，水煎服，1劑/d，分2次服用。

復(fù)診：2020年4月15日?；颊哳^暈、惡心欲吐癥狀明顯好轉(zhuǎn)，頭痛癥狀消失，遂去蔓荊子，繼服5劑，水煎服，每天1劑，分兩次服用，患者上述癥狀均安。

按：此患者諸證皆因痰濕中阻所致，方用半夏白術(shù)天麻湯加蔓荊子、旋覆花、澤瀉治之。方中半夏燥濕化痰、降逆止嘔；天麻熄風(fēng)止痙，為風(fēng)痰眩暈頭痛之要藥；陳皮理氣、燥濕化痰；白術(shù)健脾益氣、燥濕利水；茯苓利水滲濕、健脾寧心；澤瀉利水滲濕，為通利脾胃之藥；蔓荊子體輕而浮，上行而散，主頭面諸風(fēng)疾之藥；“諸花皆升，唯旋覆獨(dú)降”，旋覆花降氣消痰、行水止嘔；甘草調(diào)和諸藥。脾喜燥而惡濕，全方多用健脾祛濕之藥，痰飲水濕除則脾健，而諸證皆去。

2.2 肝陽(yáng)上亢證給予天麻鉤藤湯

肝陽(yáng)上亢證見(jiàn)：頭暈耳鳴，伴頭痛頭脹，每因發(fā)怒而頭暈、頭痛、頭脹加劇，面部潮紅，急躁易怒，口苦，舌苔黃，脈弦。肝陽(yáng)上亢則肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，上擾清空，發(fā)為頭暈、頭痛、頭脹，怒傷肝致使肝陽(yáng)欲亢，上述諸證欲甚，舌苔黃、脈弦為肝陽(yáng)上亢之征。治宜平肝潛陽(yáng)、滋養(yǎng)肝腎，采用天麻鉤藤湯隨證加減主之。天麻鉤藤湯源于近代胡光慈《中醫(yī)內(nèi)科雜病證治新義》，由天麻、鉤藤、石決明、杜仲、牛膝、桑寄生、梔子、黃芩、益母草、茯神、夜交藤共十一味中藥組成，具有平肝潛陽(yáng)、滋養(yǎng)肝腎的功效[7]。此證臨床多見(jiàn)于高血壓患者。

證見(jiàn)頭痛劇烈者，可加羚羊角以增強(qiáng)平肝熄風(fēng)之力；若口苦嚴(yán)重者可加用夏枯草以加強(qiáng)清肝瀉火之功。此外，亦可加用制何首烏以增強(qiáng)滋補(bǔ)肝腎之力。

病案：某患者，男，58歲，2020年3月10日初診。以頭暈頭悶就診，同時(shí)伴有頭頂及枕部疼痛，每因情緒激動(dòng)時(shí)尤甚，平素性格急躁，睡眠差，口苦，面紅，舌紅，苔黃，脈弦數(shù)。診斷：頭暈，肝陽(yáng)上亢；治則：滋陰潛陽(yáng)，平肝熄風(fēng)；予天麻鉤藤湯加夏枯草治之：天麻10 g(后下)，鉤藤10 g(后下)，石決明30 g(先煎)，杜仲15 g，牛膝30 g，桑寄生15 g，梔子10 g，黃芩10 g，益母草15 g，茯神15 g，夜交藤30 g，夏枯草15 g，甘草5 g。上方5劑，水煎服，1劑/d，分2次服用。

復(fù)診：2020年3月16日?；颊哳^暈頭痛癥狀明顯好轉(zhuǎn)，口苦癥狀消失，遂去夏枯草，加制何首烏20 g。5劑，水煎服，1劑/d，分2次服用，患者愈。

按：此患者諸證為肝陽(yáng)上亢之表現(xiàn)，予天麻鉤藤湯加夏枯草治之。方中天麻平肝熄風(fēng)止痙；鉤藤清熱平肝、熄風(fēng)定驚；天麻與鉤藤共用，平肝熄風(fēng)；石決明平肝潛陽(yáng)，治風(fēng)陽(yáng)上擾、頭痛眩暈；杜仲為肝經(jīng)氣分藥，益肝腎、潤(rùn)肝燥；桑寄生祛風(fēng)除濕、通調(diào)血脈；杜仲與桑寄生共用，補(bǔ)益肝腎；牛膝性善走，善走十二經(jīng)絡(luò)，為引經(jīng)藥，其本身活血利水；益母草養(yǎng)血行血消水；梔子善清三焦火，瀉火除煩、清熱利尿；黃芩瀉火，除濕熱；黃芩與梔子共用以清肝降火；茯神寧心，安神，利水；夜交藤養(yǎng)心安神、通絡(luò)祛風(fēng)，養(yǎng)肝腎；茯神與夜交藤共用，養(yǎng)心安神；夏枯草清肝明目、清熱散結(jié)；甘草調(diào)和諸藥?；颊叻戏?劑后癥狀好轉(zhuǎn)，遂去苦寒之藥夏枯草，加用制何首烏以補(bǔ)肝益腎、養(yǎng)血滋陰。

2.3 氣血兩虛給予八珍湯

氣血兩虛證見(jiàn)：頭暈遇勞累即發(fā)，神疲，少氣懶言，面色蒼白，口唇、甲床無(wú)華，心悸，少寐，飲食減少，舌淡，苔薄白，脈細(xì)弱。氣血兩虛則心、脾、腦失所養(yǎng)，血不養(yǎng)心則心神不寧發(fā)為心悸少寐，心其華在面，故面色蒼白、唇甲無(wú)華，氣虛則神疲懶言，舌淡，苔薄白，脈細(xì)弱是氣血兩虛之象。治宜益氣補(bǔ)血、健運(yùn)脾胃，給予方藥八珍湯，隨證加減主之。八珍湯源自于元代《瑞竹堂經(jīng)驗(yàn)方》，為四君子湯與四物湯二方合方組成，包含人參、茯苓、白術(shù)、炙甘草、當(dāng)歸、川芎、熟地、白芍八味中藥，其中四君子湯健脾益氣，是補(bǔ)氣的基礎(chǔ)方；四物湯補(bǔ)血養(yǎng)血，是補(bǔ)血的基礎(chǔ)方；八珍湯合四君子湯、四物湯二方之功效，共奏益氣補(bǔ)血之功[8]，主治由氣血兩虛導(dǎo)致的頭暈?zāi)垦?、少氣懶言、倦怠乏力、神疲食少等證?；颊咭蚧疾∪站没蚴а^(guò)多導(dǎo)致氣血兩虛，與心、脾、肝三藏相關(guān)，心主血脈，脾為氣血生化之源，肝藏血，三藏功能失司，則出現(xiàn)頭暈?zāi)垦?、少氣懶言、倦怠乏力、神疲食少等證[9]，故應(yīng)予八珍湯以氣血雙補(bǔ)、健運(yùn)脾胃。

因人參在費(fèi)用上較黨參昂貴一些，且黨參在補(bǔ)氣的同時(shí)有補(bǔ)血作用，故胡老師臨證施方常將人參換為黨參；且加用黃芪為八珍湯的基礎(chǔ)方，黃芪、黨參藥對(duì)可增強(qiáng)補(bǔ)氣作用，黃芪、當(dāng)歸藥對(duì)可增強(qiáng)益氣補(bǔ)血作用，以提高整方的療效。

若患者血虛明顯可酌情增加熟地用量；若氣虛明顯可酌情增加人參用量；失眠重者可加用酸棗仁以寧心安神。此證臨床多見(jiàn)于貧血患者。

病案：某患者，女，50歲，2020年3月19日初診。患者因術(shù)后3月余，時(shí)感頭暈?zāi)垦＞驮\，伴有乏力、精神差，語(yǔ)聲低微，時(shí)而心悸，飲食少，睡眠較差，入睡困難，多夢(mèng)易醒，面色白，舌淡，苔薄，脈細(xì)。診斷：頭暈，氣血兩虛；治則：益氣補(bǔ)血，健運(yùn)脾胃；予八珍湯加酸棗仁治之：黃芪45 g，黨參30 g，茯苓15 g，白術(shù)15 g，當(dāng)歸15 g，川芎15 g，熟地20 g，白芍15 g，酸棗仁30 g，炙甘草10 g。上方7劑，水煎服，每天1劑，分2次服用。

復(fù)診：2020年3月27日。上述諸證已有好轉(zhuǎn)，又繼服10劑，水煎服，1劑/d，分2次服用，患者諸證皆愈。

按：此患者氣血兩虛，方用八珍湯加減治之。黃芪補(bǔ)中益氣、益肺健脾；黨參健脾補(bǔ)肺、益氣生津；茯苓利水滲濕，健脾寧心；白術(shù)健脾益氣；茯苓和白術(shù)共用，健運(yùn)脾胃，滋養(yǎng)后天之本以生血；當(dāng)歸補(bǔ)血活血；川芎活血行氣；當(dāng)歸和川芎共用補(bǔ)血活血、行氣止痛；熟地滋陰補(bǔ)血、益精填髓；白芍養(yǎng)血斂陰；酸棗仁寧心安神、斂汗生津；炙甘草補(bǔ)脾和胃、調(diào)和諸藥。全方力補(bǔ)氣血，先服用7劑，后繼服10劑，諸證漸除，身體復(fù)安。

3 結(jié)語(yǔ)

中醫(yī)認(rèn)為凡六淫內(nèi)侵、痰濁內(nèi)停、氣血虧虛、血瘀阻竅等均可導(dǎo)致頭暈的發(fā)生，故《素問(wèn)·至真要大論》認(rèn)為“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”；《丹溪心法》認(rèn)為“無(wú)痰不作?！?；《景岳全書(shū)》有“無(wú)虛不能作?！敝f(shuō)[10]。對(duì)于頭暈疾病患者，胡老師四診合參，辨證論治，臨證用方略施加減，每獲良效。另外，頭暈患者平素亦應(yīng)暢情志、悉調(diào)養(yǎng)，適當(dāng)加強(qiáng)體育鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，同時(shí)應(yīng)注意飲食宜清淡。