何 翔，屈 波

(湖南中醫(yī)藥大學(xué) 第一中醫(yī)臨床學(xué)院，湖南 長(zhǎng)沙410021)

胸痹心痛[1]是由多種原因所致痰阻、血瘀、氣滯、寒凝引起胸陽(yáng)痹阻、心脈攣急而出現(xiàn)的以膻中及左胸膺部疼痛為主癥的一類疾病。治療上主要以祛邪扶正為治則，祛邪以芳香溫通、辛溫通陽(yáng)、活血化瘀、宣痹滌痰為主；扶正以益氣養(yǎng)陰、溫陽(yáng)補(bǔ)氣養(yǎng)血滋陰等為法。然本病的形成和發(fā)展過(guò)程中病因病機(jī)可以二者或三者并存，或錯(cuò)雜為患，見(jiàn)多病因交織，多病位相及，此多臟功能失和者單用“補(bǔ)、通”之法恐難取良效，筆者從病機(jī)入手，結(jié)合臨證所得，認(rèn)為少陽(yáng)樞機(jī)不利、脾胃不和、肝脾不調(diào)等臟腑經(jīng)氣不和是胸痹發(fā)生發(fā)展的重要因素，以“不和則病、調(diào)和論治”為總治則，探析和法治療胸痹心痛。

1 歷代醫(yī)家對(duì)和法的論述

“和法”發(fā)源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，《素問(wèn)·生氣通天論》言：“亢則害，承乃制，制則生化，五臟不和則七竅不通，六腑不和則留為癰”，為機(jī)體正常生理功能依賴調(diào)和的內(nèi)在環(huán)境，并提出“不和則病、調(diào)和論治”的中醫(yī)防治觀。張仲景繼承了《黃帝內(nèi)經(jīng)》調(diào)和論治思想，雖未明言和法，但考證《傷寒論》中“和”多表示協(xié)調(diào)平衡、疏達(dá)和解、調(diào)節(jié)糾正、融合穩(wěn)定之義[2]，并有小柴胡湯、調(diào)胃承氣湯等經(jīng)典和方，本質(zhì)上就是和法論治。從《黃帝內(nèi)經(jīng)》及《傷寒雜病論》和法闡述中我們可以體會(huì)到，和法的含義在于緩和、和解及調(diào)和，應(yīng)用和法的目的在于調(diào)暢氣機(jī)、調(diào)和氣血，使表里、寒熱、虛實(shí)的復(fù)雜證候及臟腑陰陽(yáng)氣血?dú)w于平和狀態(tài)。成無(wú)己在《注解傷寒論》中首次明確小柴胡湯治療少陽(yáng)證為和法，即和解少陽(yáng)；而其后眾多醫(yī)家進(jìn)一步擴(kuò)張延申了和法的含義，戴天章[3]在《廣瘟疫論》中說(shuō)“寒熱并用之謂和，補(bǔ)瀉合劑之謂和，表里雙解之謂和，平其亢厲之謂和”，認(rèn)為和法實(shí)際上是綜合運(yùn)用中醫(yī)各類治法，寒熱并用、補(bǔ)瀉兼施、升降相因、陰陽(yáng)同調(diào)使機(jī)體達(dá)到相對(duì)穩(wěn)定的中和狀態(tài)。陳大順[4]認(rèn)為如若疾病復(fù)合病因交織，涉及多個(gè)病位時(shí)運(yùn)用和法當(dāng)多證素同治，多樣治法聯(lián)合應(yīng)用，通過(guò)復(fù)方化裁以治，多個(gè)方劑聯(lián)合應(yīng)用，重新組合成為和法的一個(gè)方劑，整體調(diào)衡、承制生化、標(biāo)本同治，扶正祛邪、多虛并補(bǔ)、多邪兼顧。綜上所述，和法是一種用于涉及多個(gè)部位、多個(gè)器官、甚至多個(gè)系統(tǒng)，影響機(jī)體多系統(tǒng)和機(jī)體整體平衡狀態(tài)的復(fù)雜性疾病，通過(guò)和解少陽(yáng)、調(diào)和脾胃、調(diào)理肝脾等來(lái)調(diào)節(jié)臟腑氣血陰陽(yáng)狀態(tài)的一種治法[5]。

2 和法治療胸痹心痛的理論基礎(chǔ)

《醫(yī)學(xué)六種》曰：“少陽(yáng)升發(fā)之氣不能疏布于心而病作”，少陽(yáng)樞機(jī)與胸痹心痛發(fā)生密切相關(guān)。手、足少陽(yáng)經(jīng)循行布散于胸中[6]，故邪犯少陽(yáng)，少陽(yáng)樞機(jī)不利，升發(fā)不暢，氣機(jī)不能暢達(dá)于心，心氣痹阻，心陽(yáng)不展，故在外則易受寒侵，在內(nèi)則生氣滯血瘀，日久勢(shì)必出現(xiàn)寒凝氣滯，痰濁、瘀血壅阻心脈，心脈不通則發(fā)為胸痹[7]；脾胃為后天之本，氣血生化之源，居中焦為氣機(jī)調(diào)節(jié)之樞紐，脾胃健運(yùn)則生化源源不斷，脾升胃降則肝氣得以升發(fā)、心火得以下潛、水谷精微得以轉(zhuǎn)輸[8]，且經(jīng)絡(luò)循行上脾胃與心在經(jīng)絡(luò)上以脾之支脈、大絡(luò)、經(jīng)筋相連，經(jīng)氣相通。若脾胃失健、脾胃氣機(jī)升降失調(diào)，則水谷精微生化不足，脈道失充，痰濕內(nèi)生，阻滯氣機(jī)，日久氣滯、血瘀、痰濁夾雜為患累及于心而發(fā)為胸痹心痛[9]；心主血脈，《素問(wèn)·五臟生成篇》：“諸血者，皆屬于心”，言周身血脈的運(yùn)行由心總司，血液在脈管中的正常運(yùn)行有賴心氣的推動(dòng)、血液的充盈。肝藏血、主疏泄，二者在維持血液運(yùn)行中休戚相關(guān)，《薛氏醫(yī)案·求臟病》曰：“肝旺則心亦旺，肝氣痛，則心氣和，肝氣滯則心氣乏”，肝膽之經(jīng)循行于兩側(cè)胸脅，邪犯肝膽致使經(jīng)氣不暢亦可見(jiàn)胸脅疼痛，故情志內(nèi)傷，郁怒傷肝而肝郁氣滯，氣機(jī)郁阻，心氣阻遏，胸陽(yáng)亦不得舒展，氣滯血瘀、寒邪外侵終致脈絡(luò)不通，不通則痛而引發(fā)胸痹[10]。綜上，分析古今醫(yī)學(xué)論述并結(jié)合胸痹心痛病機(jī)特點(diǎn)，認(rèn)為胸痹心痛發(fā)生發(fā)展與少陽(yáng)樞機(jī)不利、脾胃不和、肝脾不調(diào)密切相關(guān)，病理因素包括氣滯、血瘀、痰濁、寒凝，此四者夾雜為患，臨床又多見(jiàn)虛實(shí)夾雜、寒熱互存、升降失調(diào)，致使本病病機(jī)病因錯(cuò)綜復(fù)雜，涉及多個(gè)病位，臨證單選一法治之，恐難取良效，辨證選方當(dāng)平調(diào)臟腑功能，應(yīng)用和解少陽(yáng)、調(diào)和脾胃等和法，注重臟腑同治，使少陽(yáng)樞機(jī)得利、脾胃升降復(fù)常、肝氣疏泄有度，以調(diào)暢逆亂之氣，調(diào)和臟腑功能，陰平陽(yáng)秘，精神乃治，病勢(shì)迎刃而解。

3 和法治療胸痹心痛的臨證運(yùn)用(證、方、方解加減)

3.1 和解少陽(yáng)法

用于少陽(yáng)樞機(jī)不利，心陽(yáng)痹阻，氣機(jī)郁遏而發(fā)為胸痹心痛者，以胸痛、心下悸、心煩、兩脅脹痛為主癥，伴有氣短、口咽干燥、口苦，舌紅，苔黃、脈弦，辨為少陽(yáng)膽郁，相火上熾證，方用小柴胡湯加減，方中柴胡、黃芩、半夏、生姜共同疏理氣機(jī)升降，人參、甘草、大棗補(bǔ)氣和中，理氣與補(bǔ)氣并行，達(dá)疏調(diào)氣機(jī)之功。見(jiàn)心下悸、欲得按者為心陽(yáng)不振，酌加桂枝、附子；見(jiàn)失眠、懊惱心煩者可加牡蠣、龍骨；見(jiàn)肢冷畏寒投溫陽(yáng)之品無(wú)效者，此為陽(yáng)郁肢厥而非陽(yáng)虛也，李中梓在《傷寒括要》中所說(shuō)：“此證雖云四逆，必不甚冷，或指頭微溫，或脈不沉微，乃陰中涵陽(yáng)之證，此唯氣不宣通，乃為逆冷?！庇诖瞬豢蓽匮a(bǔ)，可與小柴胡湯。胸痹者見(jiàn)年老體弱，或久臥在床，以胸悶痛、心煩喜嘔、腹?jié)M、大便不通、渴喜涼飲，舌紅少津、苔黃，脈弦數(shù)，辨為少陽(yáng)陽(yáng)明合病，方用大柴胡湯加減，于小柴胡和解少陽(yáng)基礎(chǔ)上加大黃、枳實(shí)疏調(diào)氣機(jī)、通腑瀉濁；胸痹者見(jiàn)形體肥胖，以胸悶如窒而痛，或痛引肩背，惡心嘔逆，氣短喘促，肢體沉重，痰多，苔濁膩，脈滑，辨為氣郁痰熱結(jié)胸證，方用柴胡陷胸湯加減，方中柴胡、黃芩疏達(dá)少陽(yáng)，使氣機(jī)暢通于表里而為君，半夏、黃連、瓜蔞共用功專清降胸膈痰熱，佐以人參、甘草、大棗補(bǔ)養(yǎng)其真，全方疏調(diào)氣機(jī)、通腑瀉濁，表里上下氣機(jī)暢通，心陽(yáng)舒展，病證自消。

3.2 調(diào)理脾胃法

用于脾胃不和，痰濁、瘀血內(nèi)生，氣血生化乏源所致胸痹心痛者，脾胃與心，互通相系，互生相關(guān)，以胸悶痛如窒，痛引肩背，伴有疲乏，氣短，肢體沉重，痰多，舌淡，苔厚膩，脈滑數(shù)，辨為痰濕內(nèi)阻證，方用三仁湯加減，方中桔梗、杏仁、藿香宣上，草蔻、草果、厚樸開中，薏苡仁、茯苓、澤瀉、滑石滲下，使?jié)駨纳现邢路窒呱?。胸痹者，三焦壅塞、水液瘀阻，?dāng)配以溫陽(yáng)行氣之品，氣行則水行，陽(yáng)盛則水消，全方分消走泄，蕩滌一身痰飲，調(diào)理一身氣機(jī)，諸癥應(yīng)手而愈。以心胸隱痛，時(shí)作時(shí)止，心悸氣短，動(dòng)則加重，兼見(jiàn)納少腹脹，便溏；面色萎黃，舌淡苔白或邊有齒痕，脈沉細(xì)無(wú)力或結(jié)代，辨為脾胃氣虛、中氣不足證，方用香砂六君子湯加減，若有心悸、失眠酌加酸棗仁、遠(yuǎn)志、夜交藤養(yǎng)心安神，若伴善驚易恐者，加生牡蠣、龍骨、生琥珀鎮(zhèn)驚安神，若胸悶有刺痛，舌有瘀斑，舌下脈絡(luò)瘀曲，瘀血較多者，可加紅花、桃仁等，增強(qiáng)活血之功。以胸部隱痛、面色少華、頭暈心悸、失眠健忘為主癥，伴有乏力納差，大便溏薄，或手足心熱，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)弱或細(xì)數(shù)，辨為脾胃虛弱，氣血虧虛證，方用歸脾湯加減。以胸前區(qū)隱痛或刺痛，納呆脘痞，口咽干燥，自汗或盜汗，或入睡困難，大便干結(jié)，舌淡或紅而少苔，脈細(xì)數(shù)無(wú)力，辨為氣陰兩虛證，方用生脈散合人參養(yǎng)營(yíng)湯加減。

3.3 疏肝理脾法

用于肝郁氣滯，木旺乘土，脾失健運(yùn)，所致氣滯血瘀，痰濁痹阻心脈之胸痹病。肝脾從氣機(jī)調(diào)節(jié)、病理產(chǎn)物、經(jīng)絡(luò)循行、五行關(guān)系等與胸痹心痛發(fā)生發(fā)展關(guān)系密切[11]，肝脾失和所致胸痹則當(dāng)以和法并視病理產(chǎn)物、陰陽(yáng)氣血虧虛之不同，兼以治之，正如張景岳《景岳全書·和略》說(shuō)：“和方之制，和其不和者也。凡病兼虛者，補(bǔ)而和之；兼滯者，行而和之；兼寒者，溫而和之；兼熱者，涼而和之；和之為義廣矣。亦猶土兼四氣，其于補(bǔ)瀉溫涼之用，無(wú)所不及，務(wù)在調(diào)平元?dú)?，不失中和之為貴也?！迸R床以胸部刺痛每由情緒刺激或勞累、飲食失當(dāng)所誘發(fā)，伴胸悶心悸，時(shí)作時(shí)止，憂思惱怒，沉默寡言，舌淡紅，苔白膩，脈弦細(xì)，辨為肝郁血虛、脾失健運(yùn)證，方用逍遙散合參苓白術(shù)散加減。以胸悶痛，痛引肩背，伴四肢沉重，倦怠乏力，口中黏膩不爽，咯吐痰涎，苔白膩，脈沉滑，辨為肝郁脾虛、痰濕中阻證，方用逍遙散合苓桂術(shù)甘湯加減；以心前區(qū)劇痛，夜間尤盛，伴手足冰冷，每逢天氣變冷時(shí)加重，舌淡，苔白，脈沉緩，辨為肝郁脾虛、痰濁陰寒凝結(jié)，方用逍遙散合瓜蔞薤白半夏湯加減治療。

4 和法治療胸痹心痛的施治要點(diǎn)

4.1 和法應(yīng)用當(dāng)明辨病機(jī)，隨證施治

胸痹之為病，乃由心氣血陰陽(yáng)虧損的狀態(tài)下伴或不伴有肝、脾、腎功能失調(diào)所致痰濁、瘀血、氣滯、寒凝雜合為患，雖總屬本虛標(biāo)實(shí)，但由于病機(jī)繁雜，涉及各臟盛衰不同，或先實(shí)后虛，或先虛后實(shí)，臨床證候表現(xiàn)多虛實(shí)夾雜，或以實(shí)證為主，或以虛證為主。綜上而言，治療上選取和法首當(dāng)明辨病機(jī)，少陽(yáng)樞機(jī)不利，或脾胃不和，或肝脾不調(diào)所致胸痹者最宜用和法治之?！夺t(yī)學(xué)心悟》有云：“有清而和者，有溫而和者，有消而和者，有補(bǔ)而和者，有燥而和者，有潤(rùn)而和者，有兼表而和者，有兼攻而和者。和之義則一，而和之法變化無(wú)窮焉?！边\(yùn)用和法治療胸痹心痛當(dāng)注重痰濕、血瘀、氣滯、寒凝臨證之偏盛，在和法基礎(chǔ)上配合予以化痰、祛瘀、行氣、散寒之法，病程中后期更需注重陰陽(yáng)氣血的虛損而補(bǔ)其不足，正如《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》曰：“故因其輕而揚(yáng)之，因其重而減之，因其衰而彰之。形不足者，溫之以氣；精不足者，補(bǔ)之以味……其傈悍者，按而收之，其實(shí)者，散而瀉之?！?/p>

4.2 和法應(yīng)用當(dāng)顧護(hù)氣血，動(dòng)靜相宜

胸痹乃本虛標(biāo)實(shí)之癥，《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治》歸納病機(jī)為“陽(yáng)微陰弦”，心氣(陽(yáng))不足為其本，陰寒搏結(jié)與下內(nèi)生血瘀、痰濁為其標(biāo)，而血瘀是貫穿本病全程的病理因素，故治療上調(diào)和氣血貫穿始終，臨證選方妄不可濫用活血通利之品，亦不可峻投酸斂陰柔之物，當(dāng)以平調(diào)氣血，于活血通脈之品中少與養(yǎng)陰之品則瘀血去而不傷陰血，故在治療中可靈活應(yīng)用行氣和血、豁痰化瘀、和氣寬胸、益氣養(yǎng)陰、溫陽(yáng)利水通脈之和法。

4.3 和法應(yīng)用當(dāng)明辨病位、配合得法

中醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)人體自身是以五臟為中心的整體，指出“五臟和”即機(jī)體五臟功能動(dòng)態(tài)平衡、平和有度是維系機(jī)體健康的基礎(chǔ)。五臟秉持著“亢則害，承乃制，制則生化”的相生相克、生化不息的中和思想，而胸痹心痛起病及病程發(fā)展過(guò)程牽涉多臟[12]，復(fù)合病因交織，涉及多個(gè)病位，病患臨床癥狀兼雜，每訴及病情則苦楚難道，難以言表，醫(yī)者聽(tīng)之亦是有迷霧障眼之感，難以明辨其位，明斷其證。故醫(yī)者治療上當(dāng)明辨病位?！鹅`樞·脈度》有言：“五臟不和則七竅不通，六腑不和則留為癰”，胸痹發(fā)病或因于脾失健運(yùn)，或因于肝郁氣滯，或因于肝脾不調(diào)，或因于心腎兩虛，抑或上述多臟功能失調(diào)并存，故治療胸痹當(dāng)明辨病位，從肝、脾、腎等臟腑功能調(diào)復(fù)入手，以平為期，多病位兼顧，復(fù)方化裁組合成為和法之方以治，得以整體調(diào)衡、承制生化、標(biāo)本同治、扶正祛邪、多虛并補(bǔ)、多邪兼顧。

5 典型醫(yī)案

劉某，男，40歲，2018年7月4日初診?；颊咂剿鼐窬o張，焦慮抑郁，兩月前因生意糾紛，情緒波動(dòng)，心情煩悶而突發(fā)胸痛，急送至我院急診科，完善相關(guān)檢查后被診斷為“冠心病，心絞痛型”。此后，每由焦慮緊張或工作勞累后即感心前區(qū)刺痛，伴有兩脅脹痛，每次持續(xù)約數(shù)分鐘，休息后可自行緩解。平素胸悶不暢，嘆息覺(jué)舒。近日胸悶、心前區(qū)刺痛加重，伴心悸，多發(fā)于清晨，入睡困難，性情急躁易怒。神疲乏力，食后腹脹，口淡乏味，大便濕溏，小便正常，雙下肢無(wú)浮腫。診舌質(zhì)淡紅，舌邊有瘀點(diǎn)及齒痕，脈弦滑。心電圖：多導(dǎo)聯(lián)ST-T改變。西醫(yī)診斷：冠心病不穩(wěn)定型心絞痛；中醫(yī)診斷：胸痹心痛，證屬少陽(yáng)樞機(jī)不利，肝郁氣滯、脾失健運(yùn)、痰濁痹阻胸陽(yáng)。治宜疏肝理脾，健脾豁痰宣痹，方以柴胡陷胸湯合參苓白術(shù)散加減。處方：人參10 g、白術(shù)10 g、川連5 g、半夏15 g、瓜蔞15 g、薤白15 g、柴胡12 g、黃芩15 g、砂仁5 g、赤芍20 g、川芎6 g、茯苓15 g、陳皮10 g、酸棗仁25 g、遠(yuǎn)志15 g、白扁豆10 g、山藥30 g、甘草10 g，7劑水煎服。煎服方法：日1劑，水煎2次，分早、晚溫服。囑患者禁食油膩、辛辣、寒涼之品，飲食宜清淡，戒煙酒；避風(fēng)寒，慎起居，暢情志，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)。根據(jù)病情變化隨診。服藥7劑后復(fù)診，患者自覺(jué)心情舒暢，心絞痛發(fā)作較前減少，疼痛程度明顯減輕，心悸基本消失，寐尚可。復(fù)查心電圖示：正常心電圖。續(xù)以上方加減鞏固治療3月余，病情基本痊愈。

按：患者因情志不遂而發(fā)病，病情變化亦與情緒波動(dòng)有關(guān)，少陽(yáng)主晨時(shí)，患者常清晨發(fā)病并有胸脅脹痛、急躁易怒、口淡乏味、脈弦滑等表現(xiàn)，證屬肝郁氣滯、脾失健運(yùn)、痰濁痹阻胸陽(yáng)。方中以小柴胡湯調(diào)暢肝膽氣機(jī)?！耙?jiàn)肝之病，知肝傳脾”，口淡乏味、食后腹脹、大便溏，舌淡邊有齒痕為脾氣虧虛的表現(xiàn)，故合之以益氣化濕健脾之參苓白術(shù)散。日久痰濁內(nèi)生，郁而化熱，痹阻胸陽(yáng)，以黃連、半夏、瓜蔞、薤白、茯苓、陳皮、甘草清熱化痰、寬胸散結(jié)通陽(yáng)，加酸棗仁、遠(yuǎn)志以養(yǎng)心安神，另以川芎、赤芍調(diào)氣和血。諸藥合用，少陽(yáng)得解，肝脾得調(diào)，諸癥自愈。

6 結(jié)語(yǔ)

《國(guó)語(yǔ)·鄭語(yǔ)》史伯云：“和實(shí)生物”?！兜赖陆?jīng)》謂：“道生一，一生二，二生三，三生萬(wàn)物；萬(wàn)物負(fù)陰而抱陽(yáng)，沖氣以為和?！标庩?yáng)和而萬(wàn)物生，這種和氣生萬(wàn)物的學(xué)說(shuō)，揭示了萬(wàn)物生成的客觀規(guī)律，氣血、陰陽(yáng)、臟腑、經(jīng)絡(luò)功能的調(diào)和是保持健康的關(guān)鍵。而胸痹心痛之為病，常多兼癥，或有少陽(yáng)樞機(jī)不利，或肝脾不調(diào)，或脾胃不和，故在廣義和法的理論指導(dǎo)下，通過(guò)對(duì)方藥的取舍與組合可扶正祛邪、調(diào)平陰陽(yáng)、調(diào)和臟腑、身心以和、形神合一。