張杜娟，張 菁

(天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300381)

絕經(jīng)前后諸證，是指婦女在絕經(jīng)前后，出現(xiàn)月經(jīng)紊亂，可伴有潮熱汗出、五心煩熱、煩躁易怒、情緒不穩(wěn)、失眠健忘、頭暈耳鳴等與絕經(jīng)有關(guān)的癥狀。該病相當(dāng)于西醫(yī)學(xué)圍絕經(jīng)期綜合征，主要由于絕經(jīng)前后女性卵巢功能逐漸衰退，雌激素出現(xiàn)波動(dòng)或減少，導(dǎo)致體內(nèi)神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)功能發(fā)生紊亂所致，并伴有神經(jīng)心理癥狀，嚴(yán)重影響女性的身體健康及工作生活。張菁主任醫(yī)師，從事臨床工作30余年，反復(fù)研讀《女科》一書，總結(jié)書中診治思路，結(jié)合自身臨床體會(huì)，運(yùn)用“扶正解郁”思想指導(dǎo)絕經(jīng)前后諸證的臨證治療，有獨(dú)到見(jiàn)解。對(duì)張老師運(yùn)用“扶正解郁”思想治療絕經(jīng)前后諸證的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行歸納總結(jié)，以饗同道。

1 病因病機(jī)

《素問(wèn)·上古天真論》云：“二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下……七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通?！苯?jīng)水的潮止，與腎氣的盛衰密切相關(guān)，絕經(jīng)的發(fā)生主要是由于太沖脈衰少、天癸竭、腎臟衰所致。對(duì)于絕經(jīng)前后諸證的病機(jī)認(rèn)識(shí)，各醫(yī)家有不同的見(jiàn)解，司徒儀等[1]遵《內(nèi)經(jīng)》之意，認(rèn)為圍絕經(jīng)期的發(fā)生與腎氣虛衰有關(guān)。陳瑩[2]認(rèn)為，絕經(jīng)前后諸證的病機(jī)，以腎虛為本，由腎陰陽(yáng)失和而致，常涉及肝脾兩臟。陳霞波[3]認(rèn)為，女子具有以肝為先天的生理特點(diǎn)，故絕經(jīng)前后諸證的發(fā)病以肝為主導(dǎo)，治療之法當(dāng)以調(diào)肝為要。蔣學(xué)祿[4]則認(rèn)為絕經(jīng)前后諸證的發(fā)生，主要是由于腎的陰陽(yáng)失調(diào)，從而導(dǎo)致臟腑陰陽(yáng)失調(diào)，尤其以心、肝、脾三臟失調(diào)為主。艾菊青等[5]結(jié)合古醫(yī)集對(duì)絕經(jīng)前后諸證的病因、病機(jī)及治法進(jìn)行研究，從現(xiàn)代藥理學(xué)角度分析，認(rèn)為除陰虛外，陽(yáng)虛在絕經(jīng)前后諸證病機(jī)中亦很重要。張老師認(rèn)為絕經(jīng)前后諸多癥狀的出現(xiàn)，主要是由于腎虛，腎之陰陽(yáng)失衡所致，并涉及到肝、脾、心三臟。

腎為先天之本，藏精，主生殖，腎中精氣充盛，化生精血，則沖任有調(diào)，血海滿溢，月水如期而至。婦女臨近七七之年，腎氣漸衰，天癸將竭，精血不足，陰陽(yáng)平衡失調(diào)，易出現(xiàn)腎陰不足、陽(yáng)失潛藏，或腎陽(yáng)虛衰、經(jīng)脈失于溫養(yǎng)等腎陰腎陽(yáng)偏勝偏負(fù)的狀況。肝腎母子相生，精血同源，若肝郁不舒，則腎就會(huì)產(chǎn)生郁結(jié)病證，若腎郁則氣必定不會(huì)正常宣散，絕經(jīng)前后，腎水漸虧，水不涵木，肝之陰血不足，肝體陰而用陽(yáng)，肝體不足則肝氣漸郁，肝郁日久，氣必化火，損傷肝之陰血，子病及母，肝腎兩郁，循環(huán)往復(fù)，而見(jiàn)經(jīng)水或前或后、或斷或續(xù)，煩躁易怒，情緒難以自控等證?！澳I為先天之本”“脾為后天之本”，絕經(jīng)前后，腎臟漸衰，腎中陽(yáng)氣不足，先天無(wú)以溫養(yǎng)后天，致脾陽(yáng)虛弱、脾氣不足，運(yùn)化功能失常，氣血化生不足，則臟腑失于濡養(yǎng)。此外，肝為木臟、脾為土臟，肝郁則木橫，最易乘侮脾土，出現(xiàn)肝郁脾虛之證。心屬火居于上，腎屬水居于下，若腎水乏竭，不能上濟(jì)于心，心火無(wú)所制而亢盛，致心陰虧虛而失眠、煩躁；反之，心火不降，不能下溫于腎，則腎氣不生，經(jīng)閉不行，正所謂“火位之下無(wú)水氣以承之，則火炎爍金，腎氣無(wú)所生”。故絕經(jīng)前后諸證，主要是由于腎臟虛衰，腎之陰陽(yáng)平衡失調(diào)所致，并累肝、脾、心三臟，致出現(xiàn)本虛多郁之證。

2 治法用藥

張老師認(rèn)為絕經(jīng)前后諸證，主是由于腎虛，腎之陰陽(yáng)平衡失調(diào)而致，但同時(shí)涉及到肝、脾、心三臟，正如《傅青主女科》所云：“蓋以腎水之生，原不由于心肝脾，而腎水之化，實(shí)有關(guān)心肝脾?！蔽迮K之間，生克制化，若心、肝、脾其中一臟或多臟之氣郁而致腎郁，腎中精氣不能化生，則影響經(jīng)水滿溢盈泄。其治療當(dāng)以“扶正解郁”為大法，扶正為解郁之本，大補(bǔ)腎水，大補(bǔ)心、肝、脾之氣，散心、肝、脾之郁，郁散水充，則精溢而經(jīng)水自調(diào)，諸證自愈。

2.1 補(bǔ)腎調(diào)肝解郁

2.1.1 滋水清肝解郁 張老師在月經(jīng)病的治療上重視肝腎與月經(jīng)的關(guān)系，認(rèn)為絕經(jīng)前后婦女腎氣漸衰，天癸將竭，水不涵木，肝郁及腎，腎虛及肝。其治當(dāng)滋陰與補(bǔ)血結(jié)合，腎水足則肝血充，但亦要慎芳香辛燥之品，以防劫陰助火。臨床用藥，甘潤(rùn)填精多取熟地、當(dāng)歸、山藥、山萸肉、白芍、麥冬等味滋補(bǔ)腎水，清肝解郁常選柴胡、郁金、芥穗、山梔、黃芩等涼肝疏氣。遵循傅青主“舒肝腎之氣，非通經(jīng)之藥也；補(bǔ)肝腎之精，非利水之品也，肝腎之氣舒而精通，肝腎之精旺而水利”之旨。

2.1.2 溫腎疏肝解郁 腎陽(yáng)者，五臟陽(yáng)氣之本，女子經(jīng)孕產(chǎn)乳無(wú)不以腎水為本、腎火為用。腎氣充盛，肝氣得舒，肝氣不達(dá)，腎氣亦郁；故對(duì)腎陽(yáng)不足、肝郁氣滯之證，張老師治療常以溫陽(yáng)益腎之品，參以疏肝之劑，以開(kāi)肝腎之郁、暢達(dá)氣機(jī)。但婦女絕經(jīng)前后，體質(zhì)敏感，易寒易熱，臨床用藥較為棘手。正如傅青主所言：“火衰雖小劑而可助，熱藥多用，必有太躁之虞，不比溫甘之品也?！睆埨蠋熣J(rèn)為陽(yáng)虛肝郁之證，肝郁易于化火，清肝易于傷陽(yáng)，而溫補(bǔ)腎陽(yáng)之品又易助熱助火。研習(xí)傅氏溫腎疏肝解郁之法，張老師臨證用藥多喜溫潤(rùn)填精之品，不擅燥熱之味，疏肝而不耗氣傷陽(yáng)，多選柴胡、郁金、芥穗之味，溫陽(yáng)而不辛熱助火，多用菟絲子、杜仲、巴戟天、仙靈脾等流動(dòng)之品，如是則肝腎兼顧，陰陽(yáng)平衡。

2.2 養(yǎng)血柔肝解郁

絕經(jīng)前后，婦女多因雌激素的下降而出現(xiàn)情緒障礙，易激易怒等精神癥狀，此期患者肝郁所致者實(shí)不少見(jiàn)。肝郁不解，或暗耗肝陰，加重氣滯，或化熱化火，橫逆竄犯，或伐脾傷腎，以致諸變叢生，癥情復(fù)雜?！芭右匝獮楸尽薄耙愿螢橄忍臁?，絕經(jīng)前后，臨床表現(xiàn)以肝郁為機(jī)者，張老師提倡傅氏養(yǎng)血柔肝解郁法，立論著眼于重補(bǔ)肝之體，輕開(kāi)肝之郁，以剛?cè)嵯酀?jì)。養(yǎng)血柔肝以白芍最為常用，多用至30 g，且常與當(dāng)歸、白芍相配，既顧肝之體，又顧肝之用。解郁首推柴胡，酌情加用郁金、薄荷、芥穗之類，疏肝摒棄芳香溫燥之品，多取輕清開(kāi)發(fā)之物，意在避免耗損陰血，加重氣滯。又考慮現(xiàn)代人常因工作、人際、生活等壓力繁重，又女性情思細(xì)膩，易為情志所傷，若不能適當(dāng)調(diào)節(jié)情緒，更易出現(xiàn)肝失疏泄，氣機(jī)郁滯，肝郁不舒，郁久化熱化火，加之經(jīng)常熬夜損傷肝之陰血，又有陰虛血少的一面。臨床上對(duì)于有肝郁化熱化火者，在養(yǎng)血柔肝開(kāi)郁的基礎(chǔ)上常酌情加用丹皮、梔子、黃芩以瀉肝中之火，使氣舒郁解，血和火降。肝郁開(kāi)、肝火瀉，則氣不結(jié)，肝氣暢達(dá)則更易瀉肝之火。對(duì)于陰虛血少者，根據(jù)“肝為腎之子”之論，常加用熟地、黃精、山萸肉等味，補(bǔ)腎母之精以涵養(yǎng)肝子之血。

2.3 扶脾平肝解郁

“見(jiàn)肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”，張老師研習(xí)《女科》扶脾平肝解郁思想，婦女絕經(jīng)前后表現(xiàn)見(jiàn)胃脘脹痛、食后腹脹、大便溏薄或大便溏結(jié)不調(diào)，舌淡或邊有齒痕，脈弦或弱，平素情緒急躁或情志抑郁不暢者，張老師臨床治療首推《女科》扶脾平肝解郁思想，常以逍遙散加減治療。認(rèn)為扶正為解郁之本，方能宣達(dá)郁氣而不傷正，但又要防純補(bǔ)太過(guò)而滋膩傷脾胃，多選四君子之味補(bǔ)中焦脾胃之氣，方中白術(shù)，補(bǔ)中有行，行中寓補(bǔ)，與茯苓相伍運(yùn)轉(zhuǎn)中焦脾胃，使脾胃動(dòng)而氣血生。肝體陰而用陽(yáng)，重用白芍養(yǎng)肝之陰血以柔肝平肝，稍佐柴胡、郁金、芥穗之品疏肝之氣以解郁，肝體得充則肝調(diào)達(dá)之氣方能得舒，肝氣舒自不克土，脾不受克，則脾土自旺。

2.4 補(bǔ)腎寧心解郁

張老師在臨床上亦認(rèn)識(shí)到調(diào)護(hù)心神在辨治絕經(jīng)前后諸證的重要性，強(qiáng)調(diào)心腎同調(diào)，在注重補(bǔ)腎的基礎(chǔ)上，兼顧調(diào)心，使心火不亢，下濟(jì)于腎以溫腎水、養(yǎng)腎氣，使腎精充足，月經(jīng)如期而至，治療上常采用熟地、當(dāng)歸、菟絲子、山萸肉等益腎填精，配以清心之鉤藤、蓮子心，舒心之柴胡、郁金，養(yǎng)心之浮小麥、酸棗仁等，同時(shí)聯(lián)合心理調(diào)護(hù)，交濟(jì)心腎，從而水火坎離既濟(jì)，心神安定。

3 病案舉隅

患者劉某，女，44歲，已婚，初診2019年3月20日，主訴“月經(jīng)停閉6月余，潮熱、汗出3月”?；颊呒韧陆?jīng)4～5 d/30～35 d，量可，色暗紅，經(jīng)前乳房脹痛，腰酸，無(wú)痛經(jīng)。末次月經(jīng)2018年9月12日，量少，色暗紅，伴腰酸?？滔拢夯颊叱睙幔绾竺黠@，熱起自胸前，涌向頭頸部，伴明顯汗出，常沾濕衣衫，熱退汗出，又時(shí)覺(jué)身冷，欲裹厚衣，時(shí)寒時(shí)熱，一日發(fā)作數(shù)次，手足心熱，煩躁易怒，不可自行控制，食欲不佳，納少，夜寐欠安，易醒，多夢(mèng)，二便調(diào)，舌淡苔薄白，脈沉弦。既往孕3產(chǎn)0，工具避孕，無(wú)生育要求。行陰道彩超示：子宮大小5.1 cm×4.0 cm×4.2 cm，內(nèi)膜厚0.4 cm，子宮肌瘤2.6 cm×2.5 cm×2.0 cm，雙附件未見(jiàn)明顯異常。查女性激素六項(xiàng)示：E2：<10 pg/mL，F(xiàn)SH：90.98 mlU/mL，LH：62.57 mIU/mL，P：0.10 ng/mL，PRL：8.18 ng/mL，T：0.22 ng/mL。西醫(yī)診斷：圍絕經(jīng)期綜合征；中醫(yī)診斷：絕經(jīng)前后諸證，證屬肝郁腎虛證；治法：補(bǔ)腎調(diào)肝解郁，處方：菟絲子20 g，淫羊藿10 g，山萸肉10 g，鹿角霜20 g(先煎)，鱉甲20 g(先煎)，墨旱蓮10 g，女貞子20 g，地黃15 g，白芍20 g，茯苓10 g，柴胡10 g，玫瑰花12 g，鉤藤15 g(后下)，浮小麥30 g，蓮子心6 g，淡豆豉10 g。共7劑，1劑/d，水煎服，早晚各150 mL，溫服。2019年4月8日二診：患者自覺(jué)潮熱汗出緩解，潮熱局限于頭額部，汗出無(wú)明顯沾衣，手足心熱緩解，寒熱發(fā)作次數(shù)明顯減少，煩躁易怒減輕，食欲好轉(zhuǎn)，納可，夜寐稍欠安，二便調(diào)，舌淡苔薄白，脈沉弦。前方去養(yǎng)心斂汗之浮小麥、蓮子心，加巴戟天10 g、杜仲10 g，繼服7劑。2019年4月17日三診：患者訴4月10日月經(jīng)來(lái)潮，量少，色暗紅，腰酸，經(jīng)期手足欠溫，現(xiàn)潮熱明顯緩解，一日發(fā)作1～2次，無(wú)汗出，時(shí)覺(jué)身冷，常欲加衣，得衣則熱，情緒可，納可，寐安，二便調(diào)，舌淡暗，苔薄白，脈沉細(xì)?；颊咔白C緩解，調(diào)整用方：熟地黃15 g，枸杞子10 g，麥冬10 g，牡丹皮10 g，覆盆子15 g，菟絲子20 g，杜仲10 g，淫羊藿10 g，巴戟天10 g，黃精10 g，鹿角霜20 g，肉桂6 g，陳皮10 g，木香10 g，女貞子10 g，益母草10 g。繼服7劑。

按：患者初診時(shí)見(jiàn)月經(jīng)停閉，潮熱汗出，但又時(shí)感身寒，寒熱交替發(fā)作，煩躁易怒，食欲不佳，納少，夜寐欠安，易醒，多夢(mèng)，舌淡苔薄白，脈沉弦。患者正處絕經(jīng)前后，腎氣漸衰，精血不足，陰陽(yáng)失調(diào)，而出現(xiàn)月經(jīng)不調(diào)，寒熱交替。肝腎乙癸同源，腎水不足，水不涵木，則肝血不充、肝氣郁結(jié)，肝郁日久，氣必化火，加之腎陰不足、陽(yáng)失潛藏，虛火上炎，而出現(xiàn)潮熱汗出、情志不暢、煩躁易怒。心腎不交或肝火擾心，而出現(xiàn)失眠、多夢(mèng)等證。結(jié)合患者癥狀，經(jīng)舌脈辨為肝郁腎虛證，治以補(bǔ)腎調(diào)肝解郁。滋腎陰與補(bǔ)肝血結(jié)合，選甘潤(rùn)填精之味，如地黃、墨旱蓮、女貞子、白芍、山萸肉等，使腎水足、肝血充；溫腎陽(yáng)，當(dāng)不辛熱助火，用菟絲子、杜仲、巴戟天、淫羊藿等流動(dòng)之品；解郁首選柴胡，疏肝之郁而開(kāi)腎之郁；浮小麥，養(yǎng)心斂汗；蓮子心、淡豆豉養(yǎng)心安神，解心中郁煩；鉤藤入肝經(jīng)，清肝熱，平肝逆，解肝郁。張老師認(rèn)為血肉有情之品，味厚質(zhì)重，為補(bǔ)腎培元、填精補(bǔ)血之佳品，故少佐鹿角霜、鱉甲等。肝腎兼顧，陰陽(yáng)平調(diào)。二診患者潮熱汗出明顯緩解，情志好轉(zhuǎn)。三診患者陰虛好轉(zhuǎn)，以陽(yáng)虛明顯，稍加溫陽(yáng)之藥，但又不過(guò)用辛溫，以防補(bǔ)火傷陰。

4 結(jié)語(yǔ)

張老師研讀《女科》一書，臨床應(yīng)用“扶正解郁”思想，治療絕經(jīng)前后諸證，抓住該期婦女腎氣漸衰，天癸將竭，精血不足的特點(diǎn)，理清腎精、肝血、脾氣、心火間的彼此協(xié)調(diào)關(guān)系，補(bǔ)腎之法貫穿始終，滋養(yǎng)腎陰以涵養(yǎng)肝血、上濟(jì)心火，培補(bǔ)腎陽(yáng)以舒發(fā)肝氣、溫化脾氣。扶正為解郁之本，重扶正、輕解郁，疏肝解郁不忘養(yǎng)血柔肝，調(diào)肝本臟不忘扶脾益腎，強(qiáng)調(diào)肝腎心脾同治，尤以補(bǔ)腎為要。