俞宏燕，蔣佳敏，熊 焰

(1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙 410208；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南 長沙 410007)

原發(fā)性肝癌為最常見的惡性腫瘤之一，其發(fā)病迅速，如不及時救治，致死率高，給人類健康帶來極大威脅。另外，西醫(yī)對于本病的診斷及治療手段也日新月異，種類繁雜。同時中醫(yī)藥在原發(fā)性肝癌的治療，特別是在改善患者癥狀、延緩病情進(jìn)展、延長患者壽命方面發(fā)揮了明顯優(yōu)勢。熊焰教授在30余年的臨床工作中累積了豐富經(jīng)驗(yàn)，善于運(yùn)用中醫(yī)藥診治肝癌，使肝癌患者生存壽命得以延長，現(xiàn)將其經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 西醫(yī)對肝癌的認(rèn)識

原發(fā)性肝癌是指好發(fā)于肝細(xì)胞或肝內(nèi)膽管細(xì)胞的腫瘤，以肝細(xì)胞癌較常見，在惡性腫瘤中處于第4位[1]，具有病死率高、病程進(jìn)展迅速、易反復(fù)發(fā)作、存活周期短等特點(diǎn)。本病的發(fā)生是由多種因素形成的，其中慢性病毒性肝炎(主要包括乙型、丙型肝炎病毒)引起的肝癌較多見，具體機(jī)制尚未明確，有研究表明HBV的DNA和HCV的RNA序列的改變是肝癌發(fā)生的關(guān)鍵誘因[2]。其他病因還包括：①黃曲霉毒素：流行病學(xué)發(fā)現(xiàn)存在黃曲霉毒素污染的地區(qū)，其肝癌患病率也較高，黃曲霉毒素種類不一，與肝癌相關(guān)的常見毒素為黃曲霉毒素B1(AFB1)，主要會引起抑癌基因發(fā)生突變；②不潔的飲用水：受到污染的飲用水中會含有較多藍(lán)藻綠，有研究表明[3]其中的微囊藻毒素(MC)可促使肝癌的發(fā)生；③生活習(xí)慣(吸煙及飲酒)：香煙中存在尼古丁等容易損傷肝臟的化學(xué)物質(zhì)，長期飲酒會使肝臟硬變，從而誘發(fā)肝癌；④遺傳因素：肝癌的發(fā)生存在家庭遺傳傾向性，其與GST基因[4]、細(xì)胞色素P4501A基因[4]、乙醛脫氫酶2基因[5]等的遺傳易感密切相關(guān)；⑤感染幽門螺桿菌：吳曉聰?shù)萚6]通過meta分析證實(shí)了幽門螺桿菌也是肝癌發(fā)生的因素之一；⑥血吸蟲因素：血吸蟲長期刺激膽管上皮，可進(jìn)一步發(fā)展為肝癌。西醫(yī)對于肝癌的治療手段中，手術(shù)治療為首選治療，但術(shù)后5年生存率較低，且易復(fù)發(fā)，其還包括放療、口服分子靶向藥物、介入治療等。因個體化差異明顯，多采用一種或多種治療手段進(jìn)行個體化治療，但未能完全治愈。熊焰教授認(rèn)為本病治療應(yīng)結(jié)合患者病情、家庭因素及心理狀態(tài)，給患者制定最合適的方案。

2 中醫(yī)學(xué)對肝癌病因病機(jī)的認(rèn)識

肝癌在中醫(yī)古籍中并無具體病名記載，但依據(jù)其癥狀及體征，可歸屬于“肝積”“肝著”“積聚”“癥瘕”“黃疸”“臌脹”“癖積”等中醫(yī)學(xué)范疇。古代關(guān)于本病的記載最早見于《難經(jīng)·五十五難》，其中談及“肝之積名曰肥氣，在左脅下，如覆杯，有頭足”，表明了本病的病名、病位、病性。又如《醫(yī)宗必讀·積聚》曰：“積之成也，正氣不足，而后邪氣踞之”；《諸病源候論·積聚病諸候》也提及此病，認(rèn)為本病多由正氣虧虛，外邪侵襲犯肝或素體虛弱、飲食失調(diào)而致。故本病的病因主要責(zé)之于“內(nèi)因”及“外因”兩大方面，內(nèi)因包括臟腑氣血陰陽不足、情志不遂、飲食失調(diào)，外因則為六淫邪氣因正氣不足侵襲人體，在兩者作用下使?jié)瘛?、瘀、毒等蓄積，日久則發(fā)為此病。熊焰教授在中醫(yī)理論的基礎(chǔ)上，認(rèn)為本病多屬于本虛標(biāo)實(shí)，患者感染外毒之邪，同時偏好肥甘之品，以致肝失疏泄，氣機(jī)升降之樞失職，氣血津液運(yùn)行停滯，日久導(dǎo)致濕熱、瘀毒之邪內(nèi)生，相互蘊(yùn)結(jié)，形成腫塊，病程纏綿，后損及于脾，致使肝脾兩傷，遷延失治，發(fā)為此病。

3 臨證經(jīng)驗(yàn)

3.1 治法上主張“消補(bǔ)合用”

熊焰教授結(jié)合多年臨證經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為本病多與濕熱、瘀毒蘊(yùn)結(jié)，日久損傷肝脾，氣血虧虛，治法上主張“消補(bǔ)合用”，即抗癌解毒、清利濕熱、活血散瘀等，同時兼顧臟腑氣血陰陽，以祛邪不復(fù)傷正氣?！端貑枴分嘘P(guān)于治法有詳細(xì)論述，如“形不足者，溫之以氣；精不足者，補(bǔ)之以味。其高者，因而越之；其下者，引而竭之；中滿者，瀉之于內(nèi)。其有邪者，漬形以為汗；其在皮者，汗而發(fā)之?！毕ê脱a(bǔ)法首見于《醫(yī)學(xué)心悟》，曰：“消者，去其壅也?！毕ㄊ侵竿ㄟ^消散的方法使在體內(nèi)形成的實(shí)邪逐漸消散。“補(bǔ)者，補(bǔ)其虛也”，補(bǔ)法是指通過補(bǔ)益、扶正的方法，從而恢復(fù)人體正氣。熊教授認(rèn)為肝癌的病性多屬虛實(shí)夾雜，根據(jù)不同的病程階段，處理好“消法”和“補(bǔ)法”之間的關(guān)系，做到祛邪不傷正、補(bǔ)益不助邪。如肝癌早期，患者無明顯臨床癥狀，正氣尚存，以實(shí)證居多，故以“消法”為主，酌情添加通利、散結(jié)之品，同時“補(bǔ)法”為輔；肝癌的中晚期，多出現(xiàn)黃疸、腹部脹滿疼痛、食欲減退等明顯癥狀，此時病邪已深入，損傷肝脾等臟腑，虛實(shí)夾雜，應(yīng)以“補(bǔ)法”為主，扶助人體正氣，以御邪深入，同時不易再受邪，并且佐以“消法”，緩解患者癥狀。

3.2 巧用補(bǔ)血活血之當(dāng)歸

當(dāng)歸，味甘、辛，性溫，歸肝、心、脾經(jīng)，有補(bǔ)血活血、調(diào)經(jīng)止痛之效，且現(xiàn)代藥理研究表明[7]當(dāng)歸也具有一定抑制肝癌細(xì)胞增殖的作用。熊教授認(rèn)為肝體陰而用陽，本身就是陰陽統(tǒng)一的一體，體陰表現(xiàn)在肝藏血，用陽體現(xiàn)在肝主疏泄，隨著病程的進(jìn)展，肝主疏泄功能受影響，肝絡(luò)瘀滯，形成的腫塊可能隨時出現(xiàn)破裂出血，危及生命，故熊教授抓住“血瘀”的病機(jī)，同時考慮到為防止大出血，使氣血虧虛予以補(bǔ)血活血之當(dāng)歸，共奏補(bǔ)血活血、抗癌的奇效。

3.3 善用經(jīng)驗(yàn)藥對治病

關(guān)于本病的治療用藥，熊教授頗有心得，認(rèn)為本病素有濕熱、瘀毒蘊(yùn)結(jié)，多屬虛實(shí)夾雜，常選用藥對治療，如清利濕熱之品茵陳、白花蛇舌草這一藥對相須為用，佐以地龍通絡(luò)、利尿，使肝經(jīng)得通，濕熱之邪從小便而出；活血化瘀之品善用丹參、赤芍，肝絡(luò)得以運(yùn)行；解毒抗癌之品多用重樓、半枝蓮，輔以鱉甲軟堅(jiān)散結(jié)；“見肝之病，當(dāng)先實(shí)脾”，且肝脾同居中焦，生理病理方面相輔相成，故補(bǔ)益之品常用白術(shù)、茯苓，二者皆可健脾利濕，相互為用。

4 典型病例

患者黃某，男，55歲，2019年7月3日初診。2015年因自覺腹脹難耐，遂至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為“原發(fā)性肝癌”，拒行手術(shù)治療，有乙肝病史10年余，現(xiàn)規(guī)律服用恩替卡韋抗病毒治療及口服靶向藥物索拉菲尼，就診時自訴右上腹脹滿不適，納差，口干口苦，小便黃赤，夜寐可，舌紅，舌邊可見有瘀斑，苔黃膩，脈滑數(shù)。辨證為濕熱瘀毒證。治法：清利濕熱、化瘀解毒、抗癌散結(jié)，處方：茵陳20 g、白花蛇舌草15 g、地龍10 g、赤芍20 g、丹參15 g、柴胡12 g、蒲公英15 g、鱉甲10 g、枳實(shí)15 g、厚樸15 g、重樓15 g、半枝蓮15 g、甘草5 g。15劑，日1劑，分2次溫服，同時囑患者多注意休息，保持心情舒暢，清淡飲食，少食油膩、辛辣之品。

復(fù)診：2019年7月20日行肝功能檢查：白蛋白28.8 g/L，余均正常?；颊咦杂X腹脹感較前好轉(zhuǎn)，無明顯口干口苦，納差，現(xiàn)小便正常，寐可，舌淡紅，苔白膩，脈弦細(xì)。予上方，去蒲公英、丹參，加白術(shù)15 g、茯苓15 g、當(dāng)歸15 g。21劑，日1劑，分2次溫服，并囑其加強(qiáng)營養(yǎng)。此后患者定期門診就診，病情尚可。

按：患者診斷為“原發(fā)性肝癌”，并長期有乙肝病史，癌毒及肝炎病毒疊加侵犯，且平素好食油膩之品，導(dǎo)致濕熱內(nèi)生，損傷肝脾，故治以清利濕熱、化瘀解毒、抗癌散結(jié)。方中茵陳、白花蛇舌草清利濕熱為君藥，地龍以加強(qiáng)利尿，丹參、赤芍活血化瘀，兼以柴胡疏肝，蒲公英清肝熱，鱉甲散結(jié)，枳實(shí)、厚樸合用，加強(qiáng)消痞除滿之效，重樓、半枝蓮抗癌解毒，甘草調(diào)和諸藥，全方以“消法”為主，以期減輕患者腹脹癥狀。二診仍續(xù)上方，但患者食欲減退，且有低蛋白血癥，考慮方中寒涼藥物過多，損及脾陽，脾失運(yùn)化，故去蒲公英、丹參寒涼之物，加入白術(shù)、茯苓以健運(yùn)脾氣，兼以利濕，當(dāng)歸補(bǔ)血活血，以漸扶人體正氣，體現(xiàn)了“消補(bǔ)合用”之法。

5 結(jié)語

原發(fā)性肝癌在我國發(fā)病率呈上升趨勢，西醫(yī)對于本病的治療手段雖日漸新穎，但其效果不甚顯著，而中醫(yī)藥對于本病的治療卻發(fā)揮了其獨(dú)特優(yōu)勢，可改善患者臨床癥狀、延緩病情進(jìn)展、延長生存期。熊焰教授認(rèn)為本病的發(fā)生離不開“濕熱”“瘀毒”，病程中多伴有正氣虧虛，善用藥對及主張“消補(bǔ)合用”之法治療本病，同時巧妙選用當(dāng)歸，預(yù)防出血癥狀，臨床療效可觀。