馬禮兵 向旭東

臨床醫(yī)學專業(yè)學生的實踐教學是高等醫(yī)學院校醫(yī)學人才培養(yǎng)中至關重要的環(huán)節(jié)，也是提升醫(yī)學生“三基”能力、實現理論與實踐融會貫通的主要方式。然而，受近年來全國統(tǒng)一實施的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工程及持續(xù)擴大專業(yè)型碩士研究生招生規(guī)模等現實因素影響，很多教學醫(yī)院的教學資源更顯匱乏，加上不少醫(yī)學生選擇考研升學等客觀原因，臨床醫(yī)學專業(yè)學生的實踐教學質量面臨巨大挑戰(zhàn)，尤其是臨床診斷思維能力方面明顯不足。而筆者的前期調研發(fā)現，很多臨床帶教教師容易忽略的往往也是對實習醫(yī)師臨床思維方法與能力的啟發(fā)和鍛煉。正所謂“授之魚不如授之以漁”，讓他們經過規(guī)范的訓練，建立良好的臨床思維方式，對減少漏診誤診、提高醫(yī)療服務水平至關重要。

眾所周知，臨床思維是連接理論與實踐的主要橋梁，是診治疾病的核心，其應當貫穿在對疾病的診斷、治療、預后和預防等臨床實踐的多方面[1-2]。而且，只有擁有良好的思維方式才有可能把理論與實踐有機結合，做到融會貫通，真正做到提高診治水平，增強崗位勝任力[3]。

下文筆者基于對日常臨床診療與教學工作中的經驗摸索和總結，介紹一種臨床思維訓練模式，稱為“三圈法”診斷思維模式，并初步探討其在臨床實踐教學中的作用，及對提高實習醫(yī)師臨床實踐能力尤其是診斷思維能力中的意義。

1 “三圈法”診斷思維模式的基本概念

臨床醫(yī)學是一門特殊的學科，雖然疾病發(fā)病機理的復雜性導致臨床表現各異，但都是以完整的機體作為載體而呈現，需要我們具有很好的系統(tǒng)思維和整體思維，同時又能夠快速精準抓取關鍵要素，實現整體與部分、系統(tǒng)與要素、要素與要素，甚至系統(tǒng)與環(huán)境之間的有機聯(lián)系，有助于我們養(yǎng)成良好的臨床診斷思維，使其具有動態(tài)性又不失結構性、具有靈活性又不失原則性，可更好地指導日常臨床診療行為。

然而，涉及思維一般難以具象，只有借助于載體或某些固有化模式，才更容易讓人感知理解，并通過反復實踐提高認識，從而達到運用自如。日常面對的各種臨床癥狀、體征及輔助檢查結果等，我們可以理解為組成正確診斷這一整體的要素，而正確診斷的形成離不開對機體系統(tǒng)的、動態(tài)的全面評估，其中擁有良好的思維是關鍵，這需要不斷地實踐、反饋、總結與提煉，難以一蹴而就。

筆者前期總結的這種“三圈法”診斷思維模式就是為了更好地改進臨床實踐與臨床教學工作，為了更好地理解要義，通過舉例來闡述其基本概念。例如，當接診時遇到主訴為“呼吸困難”患者，應該利用所學的診斷學基礎理論，尤其在急診接診時，更應迅速做出反應，形成基本的問診與鑒別框架，以最短的時間采集病史并有針對性地進行體格檢查，實現快速獲取關鍵要素，而“三圈法”診斷思維模式能比較好地指導實習醫(yī)師包括低年資醫(yī)師進行快速問診，避免出現明顯紕漏。三圈含義就是以主訴引定重點關注系統(tǒng)，迅速縮小可疑診斷范圍。如主訴呼吸困難，引定第一圈與其直接相關的呼吸系統(tǒng)為主要靶系統(tǒng)進行問診及體檢；漸延延伸至第二圈，也是呼吸困難的常見疾病譜即呼吸系統(tǒng)生理解剖上的鄰居，如心血管系統(tǒng)，以此類推第三圈則為全身系統(tǒng)，如血液系統(tǒng)疾病、神經系統(tǒng)疾病或中毒性疾病等，通過此思維模式的指導，加之反復的模擬訓練和臨床實踐，可助力迅速提煉已收集到的臨床資料中的關鍵要素，結合整體思維，就可又準又快地縮小診斷鑒別范圍，指導制定出針對性處置方案。此思維模式還可以拓展延伸應用至全身其他系統(tǒng)的癥狀問診、病史采集，從而有效地提升臨床思維能力與臨床決策水平。

2 案例示范

前面從基本概念上簡要介紹了“三圈法”臨床診斷思維模式，接下來筆者將結合具體案例來進一步理解和探討其實踐價值。

2.1 肺栓塞案例

青年男性，職員，因胸悶氣短半天就診。急診接診時，患者主訴即為胸悶氣短，此時按照“三圈法”診斷思維模式在全面問診前做到心中有基本問診框架，隨即引定出呼吸系統(tǒng)作為首要問診關注系統(tǒng)，考慮到急性起病特點，迅速采集有無咳嗽、咳痰、發(fā)熱、咯血等伴隨癥狀，并明確有無肺部基礎疾病如哮喘病史等，但均予以否認，患者存在明顯活動后氣短，故考慮常見呼吸系統(tǒng)疾病證據鏈不夠完整，警惕心臟及血管病變；第二圈重點關注心臟及血管系統(tǒng)，包括肺循環(huán)，迅速采集有無持續(xù)定位性胸痛、心悸等伴隨癥狀，確認存在右側季肋部胸部悶脹痛，持續(xù)但能忍受，進一步明確有無基礎心臟病、高血壓病史等均予以否認，故考慮缺血性心臟病證據同樣不足，警惕血管病變；第三圈是明確有無其他具有鑒別意義的伴隨癥狀、全身性疾病及其他基礎疾病。再次強調，這是一種思維模式，不是現實中的表格式問診路徑，通過反復訓練加以揣摩體會，隨時武裝于我們的診斷思維頭腦當中，當臨床主要信息出現時，就可以很快地把握住要點，迅速有效地收集病史資料，劃定重點診查范圍。

經快速問診、查體后明確以下信息：上述患者半天前因境外長途飛機出差回家后，無明顯誘因下出現胸悶，伴活動后氣短，后出現右側胸部季肋部持續(xù)性悶脹痛，無活動后加重或緩解，與體位改變無關，無放射痛，無心慌心悸，無惡心，無腹痛，無頭痛，無鼻塞流涕，無發(fā)熱，無咳嗽咳痰，無咯血。一般情況如常。既往體健。無吸煙史。個人史、家族史無特殊。生命體征平穩(wěn)。雙肺呼吸音稍粗，無干濕啰音。心率92次/分，律齊，無雜音。

通過“三圈法”診斷思維模式的運用，快速采集好病史資料，整合提煉關鍵信息及有價值的陰性、陽性癥狀，特點如下：青年男性，急性起病，既往體健，長途飛行，存在呼吸困難和右側胸痛，結合無肺部及心臟等基礎病史，提示警惕血管病變的大方向，可較好引定為肺血管循環(huán)問題所致可能性大，應高度懷疑有無肺栓塞可能。因此，接下來的醫(yī)學實驗室及輔助檢查應該針對性關注肺動脈灌注情況，同時鑒別診斷肺部及心臟疾病，相對精準地完善相關檢查，迅速明確病因，指導臨床治療。急診肺血管影像檢查結果也很快明確了患者存在右下肺動脈完全栓塞，而“逐本溯源”病因思維方式則提示我們還要明確栓子來源[4]，基于患者存在長時間飛行情況，這也是無基礎疾病者深靜脈血栓形成的常見危險因素，高度懷疑為下肢深靜脈血栓形成并脫落所致，血管彩超也明確了右下肢深靜脈血栓的存在，對于后續(xù)的對因治療及預后轉歸更有了確切的評估依據。

2.2 慢性咳嗽案例

中年女性，個體戶，因反復咳嗽半年就診。門診接診時，患者主訴即為反復咳嗽，呈慢性化。同樣的，按照“三圈法”診斷思維模式，基于平時理論儲備在腦海中快速形成慢性咳嗽基本問診框架，也即引定出呼吸系統(tǒng)作為第一圈首要問診系統(tǒng)，具備慢性起病特點，迅速明確有無季節(jié)性咳嗽、夜間喘息胸悶、咳黏液痰、胸痛、咯血、消瘦等伴隨臨床表現，并明確有無肺部基礎疾病如慢性支氣管炎、哮喘、過敏性鼻炎、肺結核、支氣管擴張病史等，均予以否認，故引起慢性咳嗽的常見呼吸系統(tǒng)疾病證據不足，警惕鄰近系統(tǒng)的心血管及胃食管病變；第二圈重點采集鄰近系統(tǒng)即心血管系統(tǒng)及消化系統(tǒng)疾病，明確有無心功能不全、消化性潰瘍、胃食管反流疾病等臨床表現，確認存在高血壓病史，口服氨氯地平控制良好，并間斷出現腹脹、反酸癥狀，尤其在飯后及睡前明顯，提示重點關注胃食管疾病相關病因；第三圈則明確有無全身性疾病及其他疾病所致可能，如中樞神經性、藥物性、心理性等。

經問診、查體后明確以下信息：上述患者近半年來，反復咳嗽，多為干咳，咳嗽時常有咽喉部酸性物質刺激感，尤其飽腹或平臥情況下明顯，伴腹脹反酸。無季節(jié)相關性，無咳黏液痰、咯血、胸痛等，無胸悶、喘息不適，無明顯消瘦。一般情況可，喜刺激性食物。既往胃鏡檢查提示有糜爛性胃炎。個人史家族史無特殊。生命體征平穩(wěn)。雙肺呼吸音清，無干、濕啰音。心率75次/分，律齊，無雜音。腹軟，無壓痛，無反跳痛，腸鳴音正常。雙下肢無水腫。

通過運用“三圈法”診斷思維模式指導采集病史資料，提煉關鍵信息，總結特點如下：中年女性，慢性起病，既往有高血壓病史、氨氯地平片控制良好，存在慢性咳嗽、腹脹、反酸不適，結合無肺部及冠心病等病史，提示胃食管反流相關性慢性咳嗽可能性大，因無條件完善食道24小時pH監(jiān)測，遂給予經驗性藥物治療，同時鑒別診斷咽部、肺部及心臟疾病，完善相關檢查，以助進一步明確病因，為規(guī)律經驗性用藥增加支撐證據。結果表明，經診斷性經驗性用藥治療及調整生活方式1周后，慢性咳嗽及消化道癥狀均得到明顯緩解，也進一步佐證了胃食管反流病相關性慢性咳嗽的臨床診斷成立。有意思的是，患者在一年多后再次因反復咳嗽2個月就診，接診后迅速采集病史資料及明確排除相關疾病后，追問到患者因定點醫(yī)院醫(yī)保遷移問題，高血壓藥物被當地醫(yī)生改用了依那普利口服治療3個月，遂給予完善相關針對性檢查，完成鑒別診斷后，按照“三圈法”診斷思維模式，考慮藥物相關性咳嗽可能性大，建議立即停用依那普利，改用硝苯地平降壓2周后，咳嗽癥狀逐漸消失。

由此可見，形成良好的臨床診斷思維模式對于提升臨床實踐能力、解決臨床診治困境至關重要。

3 “三圈法”診斷思維模式意義

醫(yī)學教育改革仍然處于縱深發(fā)展過程中，期間在不同地區(qū)、不同層次的醫(yī)學高校和臨床學院都會出現不同程度的臨床實踐教學問題，需要統(tǒng)籌兼顧、逐步解決[5]。而近些年來臨床實踐教學質量不一，實習醫(yī)師臨床思維能力不足已是普遍現象，導致目前現狀的原因，總結起來可能存在幾個共性問題，如管理問題、師資問題、資源問題、導向問題等。但本科教育是教育基石，也是醫(yī)學教育系統(tǒng)工程的基礎。醫(yī)學教育系統(tǒng)改革也一定程度上造成了本科學習階段可能完全放棄了應有的臨床實習培訓，出現臨床思維能力普遍不足，這不難理解，因為離開了系統(tǒng)的實踐教學和專業(yè)培訓，思維能力培養(yǎng)相當于沒有了土壤。

我們必須始終重視醫(yī)學本科生實習階段的臨床實踐能力培養(yǎng)尤其是思維能力的培養(yǎng)，包括做實早期接觸臨床的興趣引領和職業(yè)認同教育，善于總結摸索教學方法，改善臨床實踐教學困境，努力提高臨床醫(yī)學實踐教學質量[6]。其實，研究表明近半個世紀來，醫(yī)學科技及檢查設備日新月異，卻并沒有帶來診治準確率的突飛猛進，這也提示臨床診治準確率的高低與儀器設備的先進性與否并不呈正相關[7]。究其原因，還是與在臨床診療實踐中占主導地位的臨床醫(yī)師思維能力有關，這也更加說明重視思維能力培養(yǎng)對于提高臨床實踐能力至關重要。

“三圈法”診斷思維模式就是來源于臨床實踐體會，應用于臨床實踐教學，實際效果得到了一定的驗證，也更加反映出系統(tǒng)的臨床實踐至關重要。其核心思維在于處理好整體與部分、系統(tǒng)和要素間的關系，做到透過現象看本質，善于觀察現象，迅速抓住本質。而這些能力的訓練形成需要長期不斷的、反復的實踐，尤其要求實踐者擁有扎實的臨床醫(yī)學“三基”知識素養(yǎng)，學會在復雜的臨床資料中精準提煉出關鍵要素，基于這些關鍵要素形成證據鏈，最終實現圓滿解釋相關臨床現象與問題，并指導臨床處置。

筆者在努力總結前期臨床診療和教學工作經驗基礎上，摸索出這一初具雛形的“三圈法”診斷思維模式，旨在快速提升實習醫(yī)師的診斷思維能力，形成較規(guī)范的診斷思維模式，也可較好地配合實習醫(yī)師臨床實踐能力的系統(tǒng)培訓，指導其臨床診治決策過程，以期提高實習醫(yī)師臨床實踐思維能力及診療水平。而“三圈法”診斷思維模式的應用仍是基于傳統(tǒng)的問診路徑，但又有不同之處，其更多地強調思維主干和證據鏈形成，不過多地關注全部細節(jié)，精為主、寬為輔，實現高效的精寬結合，因此，這對實踐應用者的理論知識水平、業(yè)務經驗積累及習慣思維方式均具有一定的要求，也意味著對學習者提出了較高的要求，并可能導致該思維模式的普惠性及可推廣性存在一定的不足。

然而，寓診斷思維于經典案例的學習和應用，是一種很好的臨床教學及臨床實踐方法，也是一種能夠較快地讓學習者掌握其精髓的手段，在未來的工作中將更多地專注于總結提煉“三圈法”診斷思維模式在臨床經典案例處置中的應用，并深入發(fā)掘其在疑難病診斷中的價值，制作配套的案例教學資料，有助于更好地讓“三圈法”診斷思維模式應用于臨床實踐和臨床教學，尤其是助力于年輕實習醫(yī)師的快速成長。