曾 敏，張 菊，曾潔蓮，郭金林，肖 莉，邱圣華，黃庭美

（信豐縣人民醫(yī)院眼科，江西 信豐 341600）

眼眶骨折是常見的顱面部損傷，其中爆裂性眼眶骨折是指直徑大于眶口的物體鈍性打擊眼眶，導(dǎo)致眶壁薄弱處破裂骨折，通常發(fā)生于眶底或（和）眶內(nèi)側(cè)壁，不累及眶緣。爆裂性眶骨骨折后，眼眶完整性發(fā)生變化，眶內(nèi)容物進(jìn)入上頜竇、篩竇；眼球后組織因外傷后出現(xiàn)機化、收縮或者組織吸收；眼眶容積和眶壓發(fā)生變化；機械牽拉使眼球從正常的位置移位，形成眼球內(nèi)陷。在爆裂性骨折患者中，致傷因素依次為毆斗44.9%（70/156）、交通意外29.5%（46/156）、鈍器撞擊傷13.5%（21/156）、摔傷7.1%（11/156）、工業(yè)外傷2.6%（4/156）、其他2.6%（4/156）［1］。由于眼眶解剖結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性，眼球及其附屬器官的重要生理作用，以及眼球限制對面部容貌的影響，眶骨骨折的手術(shù)治療一直是眼科醫(yī)生在臨床上經(jīng)常碰到的和需要及時處理解決的問題。本文就眶壁修復(fù)和重建技術(shù)在有手術(shù)指征的眶底和眶內(nèi)側(cè)壁爆裂性眶骨骨折的患者中的應(yīng)用進(jìn)行研究，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2015 年9 月—2020 年9月收治的爆裂性眶骨骨折眼球內(nèi)陷患者38例，其中男22 例，女16 例；年齡18～50 歲，平均（37.3±1.7）歲；左眼21例，右眼17例。

1.2 術(shù)前檢查 常規(guī)檢查（視力檢查、眼位、眼球運動、瞳孔及對光反射、被動牽拉試驗等）、眼眶CT檢查和眼眶三維重建檢查。

1.3 手術(shù)適應(yīng)證 ⑴嚴(yán)重的眶底骨折；⑵傷后立即有2 mm以上的眼球內(nèi)陷；⑶有垂直性運動限制的垂直性復(fù)視和伴有眶內(nèi)組織夾持的CT 或X 線證據(jù)的陽性被動牽拉試驗。手術(shù)時機以傷后7～14 d 為宜，超過2～3 w的患者將難以獲得滿意效果。

1.4 手術(shù)方法 患者均在全麻的狀態(tài)下進(jìn)行手術(shù)，均采用睫毛下皮膚或內(nèi)眥部皮膚為入路切口。首先顯露眶下緣或內(nèi)側(cè)緣，然后切開眶緣骨膜，逐步分離眶骨膜。在骨膜下伸入牽開器，小心、充分暴露骨折部位及嵌頓的軟組織和肌肉。接下來復(fù)納所有脫出的眶內(nèi)組織，并立即做被動牽拉試驗確認(rèn)脫出組織已還納正常位置、眼球的水平和垂直運動恢復(fù)正常。根據(jù)骨折缺損口大小、眼位偏向選擇鈦網(wǎng)或線性高密度聚乙烯生物材料（Medpor）進(jìn)行眶壁填充重建。最后縫合手術(shù)切口，注意下瞼縮肌和深部組織不需縫合，以免引起術(shù)后下瞼退縮，內(nèi)眥韌帶要認(rèn)真對合縫牢固。手術(shù)過程中注意保護(hù)好視神經(jīng)。沿眶內(nèi)缺損部位或眼球內(nèi)陷方向剝離，其范圍應(yīng)足夠大，充分顯露軟組織嵌頓處和/或骨折線，同時還要避免眶壓的驟然變化過大和損傷眶下孔的神經(jīng)血管等組織。

1.5 術(shù)后處理 患者應(yīng)臥床休息。注意監(jiān)測有無發(fā)熱、頭痛、神志改變，有無失眠、便秘等，飲食宜清淡，避免用力咳嗽、擤鼻等。眼部觀察要注意切口疼痛和出血、視力、復(fù)視癥狀、眼瞼閉合、眼球運動、瞳孔變化等。

術(shù)后48 h 內(nèi)，術(shù)眼冷敷或冰敷?；颊呷∑脚P位閉眼，可在冰袋外包裹干毛巾，置于切口敷料上以防凍傷。術(shù)后常規(guī)給予甘露醇125 mL靜脈點滴和地塞米松磷酸鈉注射液10 mg 靜脈注射，均1 次/天，連續(xù)3～5 d，防治眶壓增高；全身使用廣譜抗生素5～7 d；術(shù)后3 d 開始眼球運動鍛煉，復(fù)查眼眶CT 和三維重建復(fù)查。

1.6 術(shù)后效果評估 顯效：眶壁修復(fù)，崁頓的眶內(nèi)組織全部還納，眼球內(nèi)陷解除，患者復(fù)視癥狀消失，眼球運動恢復(fù)正常，視力可提高；有效：眶壁修復(fù)，嵌頓的眶內(nèi)組織全部還納，患者眼球內(nèi)陷程度＜3 mm，眼球運動恢復(fù)正常，復(fù)視癥狀消失，視力無變化；無效：眶壁修復(fù)不完整，嵌頓組織未全部還納，患者眼球內(nèi)陷程度和復(fù)視癥狀無改善，視力無變化或下降。總有效率=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%

2 結(jié) 果

38例患者中32例手術(shù)后獲得了良好的效果，其中20例所有的嵌頓組織均已還納復(fù)位，眼球內(nèi)陷全部糾正，眼球運動恢復(fù)正常，復(fù)視癥狀消失，有18例還出現(xiàn)不同程度視力提高；12 例眶壁修復(fù)，嵌頓的眶內(nèi)組織全部還納，患者眼球內(nèi)陷程度明顯改善（＜3 mm），眼球運動恢復(fù)正常，復(fù)視癥狀消失，視力無變化；3 例治療后出現(xiàn)輕微下瞼退縮，但在術(shù)后3個月后逐步改善；2 例術(shù)后視力下降，3 個月后出現(xiàn)視神經(jīng)萎縮；還有1 例因眶內(nèi)容物受損嚴(yán)重，術(shù)后6個月眼球內(nèi)陷和復(fù)視癥狀仍不能消除?？傆行蔬_(dá)84.2%。

3 討 論

眼眶是頭面部的一個比較特殊的部位，與鼻、顱、口等諸多重要臟器相鄰?？艄枪钦凼敲娌枯^常見的外傷，眼球內(nèi)陷、眼位異常、復(fù)視等，不但影響患者容貌，還影響學(xué)習(xí)、工作和生活；患者對容貌和雙眼單視的恢復(fù)往往有較高的期望值。手術(shù)治療生物材料的植入涉及安全問題，手術(shù)風(fēng)險很大，手術(shù)適應(yīng)證選擇不當(dāng)或眶壁重建和眼球復(fù)位不夠，術(shù)后效果將不理想；手術(shù)操作不當(dāng)可能造成眶內(nèi)組織損傷，引起不必要的并發(fā)癥，傷及視神經(jīng)，出現(xiàn)視力下降，嚴(yán)重者可導(dǎo)致失明。

細(xì)致全面的術(shù)前檢查是手術(shù)成功的前提，所以必須特別關(guān)注以下幾個方面：①眼眶骨折常常是復(fù)合傷的一部分，應(yīng)仔細(xì)檢查排除有無合并重要臟器損傷，有無合并眼部的其他損傷，如淚道、角鞏膜、晶狀體、玻璃體、脈絡(luò)膜、視網(wǎng)膜和視神經(jīng)的損傷；②受傷的具體細(xì)節(jié)、受傷場所與環(huán)境、致傷因子、暴力作用方向及其力量大小等應(yīng)全面了解，如銳器、爆炸傷不僅可引起眶骨骨折，還可導(dǎo)致面顱部周圍或深部損傷及異物殘留等；③眼眶CT檢查和三維重建可以基本查清損傷相關(guān)情況，包括眶壁骨折的類型、范圍和眶內(nèi)軟組織移位嵌頓情況、有無異物存留等，為手術(shù)方案的制定提供重要參考，是術(shù)前必行的檢查；冠狀位片對于眶底骨折情況的評估是最好的，冠狀位下根據(jù)肌肉形態(tài)變化可以評估眶周軟組織對眼肌的牽拉。此外，在1～2 w 的時間內(nèi)進(jìn)行手術(shù)能夠在建立好骨骼框架的同時為眼部組織的恢復(fù)提供合適的空間和環(huán)境，有利于患者的眼部運動功能恢復(fù)［2］。

術(shù)中操作要點：⑴切口不能太靠近內(nèi)眥部，以防淚點外翻。⑵如需切斷的內(nèi)眥韌帶要注意保護(hù)和認(rèn)真縫合。⑶分離和還納等操作時注意保護(hù)嵌頓組織、眶下神經(jīng)、淚囊等。⑷所有的嵌頓組織還納后應(yīng)立即做被動牽拉試驗，直至眼球被動運動恢復(fù)正常。⑸所有手術(shù)操作動作宜輕柔，術(shù)中需反復(fù)檢查瞳孔大小及對光反射情況等，避免二次損傷。⑹植入物的后表面應(yīng)與骨折部位貼合良好，避免移位［3］。

術(shù)后觀察和處理：術(shù)后1～2 d 應(yīng)檢查術(shù)眼視力、眼壓、瞳孔對光反射、眼球運動、切口愈合、眼底，特別注意有無視神經(jīng)受壓和視網(wǎng)膜中央動脈血液循環(huán)障礙、患者復(fù)視癥狀是否消除等情況；術(shù)后常規(guī)給予甘露醇125 mL 靜脈點滴和地塞米松磷酸鈉注射液10 mg 靜脈注射，均1 次/天，連續(xù)3～5 d，防治眶壓增高；全身使用廣譜抗生素5～7 d；術(shù)后3 d開始眼球運動鍛煉、復(fù)查眼眶CT和三維重建復(fù)查。另外術(shù)后早期冷敷或冰敷能減少局部傷口出血和因局部毛細(xì)血管擴張引起的滲出，并能抑制組織胺等炎癥遞質(zhì)的釋放和緩解局部腫脹。

對有手術(shù)指征的眶底和眶內(nèi)側(cè)壁爆裂性眶骨骨折手術(shù)的重點是還納復(fù)位嵌頓的眶內(nèi)組織，解除眼球內(nèi)陷畸形，修復(fù)、重建眶下壁和內(nèi)側(cè)壁。作為手術(shù)者，臨床上要綜合自己的技術(shù)水平和單位設(shè)備條件、患者具體情況和訴求，嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證，做好全面的術(shù)前檢查，設(shè)計合適的手術(shù)治療方案，且對超過3 w的患者慎重手術(shù)。因受傷3～4 w后，眶內(nèi)挫傷結(jié)構(gòu)形成嚴(yán)重萎縮甚至纖維化，不僅手術(shù)難度大，術(shù)后患眼功能的恢復(fù)必將受到嚴(yán)重影響［4］。