陳慧明，鄒于生

（于都縣疾病預防控制中心，江西 于都 342300）

2017 年8 月，贛州市于都縣某接種門診1 名兒童接種23 價肺炎球菌多糖疫苗（23-valent Pneumococcal Polysaccharide Vaccine，PPV23）后，第2 天開始陸續(xù)出現(xiàn)顏面部、腹部及雙下肢浮腫，經(jīng)住院治療診斷為腎病綜合征。縣預防接種異常反應調(diào)查診斷專家組通過現(xiàn)場調(diào)查、查閱文獻，結合患兒臨床表現(xiàn)、實驗室結果和治療情況，認為受種者腎病綜合征診斷明確，不屬于預防接種異常反應，屬于偶合癥，現(xiàn)報告如下。

1 病例資料

1.1 基本情況 患兒，男，出生日期2013 年12 月14 日，為第1 胎足月順產(chǎn)，在福建某衛(wèi)生院出生，出生體重3.8 kg，母乳喂養(yǎng)至1 歲，平素體健，對頭孢類藥物過敏，否認家族遺傳病史及其他藥物過敏史，否認外傷、手術史。出生后按常規(guī)免疫程序接種了23劑次免疫規(guī)劃疫苗和非免疫規(guī)劃疫苗，其中多糖類疫苗接種了5 劑次，分別為A 群流腦多糖疫苗和Hib 疫苗各2 劑次，A+C 群流腦多糖疫苗1 劑次。既往接種均未見異常。

1.2 發(fā)病就診情況 患兒于2017年7月31日上午8 時46 分左右在于都縣某接種門診常規(guī)接種了1 劑次PPV23。據(jù)家長訴，次日上午7 時30 分左右顏面部出現(xiàn)浮腫，未予處置。8月2日晨起時顏面浮腫加重，同時腹部及雙下肢出現(xiàn)浮腫，即至于都縣人民醫(yī)院門診就診，查體：體溫36.7 ℃，神志清、精神可，呼吸規(guī)則，顏面及四肢呈非凹陷性浮腫。輔助檢查：血常規(guī)示：白細胞10.91×109·L-1，中性粒細胞41.4%，淋巴細胞45%，C-反應蛋白：0.5 mg·L-1，尿液分析示：蛋白（+++），鏡檢白細胞1～3/HP。初步診斷：浮腫待查，腎病綜合征？擬住院治療，家屬拒絕。

8 月2 日下午，患兒擬“浮腫查因：腎病綜合征？急性腎小球腎炎？”入住于都縣第二人民醫(yī)院，入院后完善相關檢查：肝功能：總蛋白39 g·L-1、白蛋白18 g·L-1、總膽固醇8.41 mmol·L-1，血沉60 mm·h-1，腎功能、電解質、心肌酶譜未見明顯異常。補體C3、C4正常；抗ENA抗體譜及抗雙鏈DNA抗體均陰性；24 h尿蛋白定量為8.65 g。胸片檢查雙肺紋理增多增粗。腹部及泌尿系統(tǒng)彩超未見異常。入院后予氫氯噻嗪利尿處理。家長拒絕激素治療，要求轉上級醫(yī)院進一步診治，于8 日出院，出院診斷為腎病綜合征。

8 月8 日，患兒因“浮腫、尿少8 天”收入江西省兒童醫(yī)院腎內(nèi)科，入院查體：血壓108/64 mmHg，神志清，精神可，呼吸平穩(wěn)，腎病面容；顏面、眼瞼、下肢水腫，呈中度凹陷性水腫；咽部有充血，扁桃體Ⅰ度腫大、無膿性分泌物；頸軟，頸靜脈無怒張；雙肺呼吸音清，未聞及干、濕性啰音；心率102 次·min-1，心律齊，心音有力，無雜音；腹部外形膨隆，腹壁有水腫，質地柔軟，無包塊、壓痛、反跳痛，腹水征陽性，肝脾無腫大，腸鳴音正常；雙腎區(qū)無叩擊痛，尿道口無紅腫。結合于都縣第二人民醫(yī)院檢查結果，入院診斷：⑴腎病綜合征；⑵急性扁桃體炎。入院后予雙氫克尿噻、安體舒通口服，速尿靜滴利尿消腫；低分子肝素鈣泵入抗凝護腎、磷酸肌酸營養(yǎng)心肌等對癥治療。完善檢查示大量蛋白尿，連續(xù)3 次大于50 mg·kg-1·d-1，低蛋白血癥，高膽固醇血癥，血沉快，考慮為原發(fā)性腎病綜合征。14 日予強的松及補鈣等治療，患兒尿量增多，浮腫消退，尿蛋白減少，病情好轉于22 日出院。出院診斷：⑴腎病綜合征；⑵急性扁桃體炎；⑶心肌酶譜異常。出院繼續(xù)予潑尼松片、雙嘧達莫片、醋酸鈣顆粒、槐杞黃顆?？诜?，保證治療的延續(xù)性。

9 月3 日，患兒因反復浮腫，蛋白尿1 月余，第二次至江西省兒童醫(yī)院腎內(nèi)科就診并入院治療，確診為：⑴腎病綜合征；⑵急性咽炎。入院后予強的松口服及補鈣，炎琥寧抗感染，雙氫克尿噻、安體舒通口服利尿消腫，低分子肝素鈣泵入抗凝護腎等對癥治療。治療后患兒尿量增多，水腫消退，尿蛋白減少，仍有鏡下血尿。結合患兒口服足量激素4 周蛋白有下降，但未轉陰性，激素部分效應，有血尿，建議完善腎活檢病理檢查，但家屬拒絕。入院11 天后，患兒尿量正常，無浮腫，咳嗽好轉，病情好轉，準予帶藥出院。14日出院。

9 月29 日，贛州市人民醫(yī)院尿常規(guī)示：尿蛋白（++），隱血（+++），紅細胞175.5·μL-1。

10月1日，江西省兒童醫(yī)院復查，查體無明顯浮腫，尿常規(guī)示：尿蛋白（++），紅細胞（+），建議腎活檢，家長拒絕。

10月2日，至九江市中醫(yī)醫(yī)院住院治療，入院診斷為腎病綜合征，入院后完善相關檢查，治療上予“甲強龍+氮芥+抗凝劑”三聯(lián)1 療程沖擊治療，同時予以升白、補鈣、止吐、護胃等對癥治療，予養(yǎng)陰益腎顆粒沖服減輕激素副作用，住院治療10天后患兒一般情況可，不發(fā)熱，無咳嗽，眼瞼、顏面、雙下肢無水腫。于12日出院。

2 接種實施情況

2.1 接種情況 患兒于2017 年7 月31 日上午8 時46 分左右在于都縣某接種門診常規(guī)接種1 劑次PPV23，接種前對該兒童進行預檢，當日健康狀況良好，未發(fā)現(xiàn)異常。家長在預防接種告知單簽字后，接種醫(yī)生予以接種，現(xiàn)場操作過程符合預防接種工作規(guī)范。接種后留觀半個小時未發(fā)現(xiàn)異常，家長帶患兒自行離開。

2.2 疫苗及注射器情況 使用的疫苗為美國默沙東公司生產(chǎn)的PPV23，批號M023823，有效期至2018年1 月12 日。2017 年6 月13 日從于都縣疾控中心調(diào)入100 支，全程冷鏈運輸，在冰箱內(nèi)冷藏保存，當日使用3 支，剩余60 支，同批次疫苗包裝無破損，疫苗無渾濁、沉淀及變色現(xiàn)象，當?shù)匚窗l(fā)現(xiàn)類似疑似預防接種異常反應（Adverse events following immunization，AEFI）報告。所用注射器為安徽天康醫(yī)療科技股份有限公司生產(chǎn)的一次性使用無菌自毀式注射器，規(guī)格1 mL/支，批號160422，有效期至2019 年4 月21 日，同批次注射器外包裝無破損、無污染。國家AEFI監(jiān)測信息管理系統(tǒng)顯示，全縣未出現(xiàn)該疫苗接種引起的其他AEFI。接種門診疫苗和冷鏈設備有專人管理，冷鏈測溫記錄和疫苗出入庫記錄完整，疫苗儲存、運輸、使用過程符合要求。

2.3 接種單位和人員情況 該接種門診為江西省衛(wèi)生健康委員會評審通過的五星級預防接種門診，登記和接種人員已經(jīng)過縣衛(wèi)生健康委員會組織的預防接種人員培訓且考核合格，有相應資質。

3 調(diào)查診斷

在收集了患兒較完善的就診病歷資料及接種單位相關資料后，縣預防接種異常反應調(diào)查診斷專家組召開了診斷會，到會包括兒科、腎內(nèi)科、流行病學等方面專家，根據(jù)患兒的發(fā)病經(jīng)過、臨床表現(xiàn)和實驗室結果，該病例的疾病診斷為腎病綜合征，診斷依據(jù)：患兒腎病面容，顏面、眼瞼、下肢呈中度凹陷性水腫；連續(xù)3 次蛋白尿大于50 mg·kg-1·d-1，低蛋白血癥，高膽固醇血癥，血沉快。予強的松口服及補鈣等治療后，患兒尿量增多，浮腫消退，尿蛋白減少，病情好轉，但易反復。PPV23 為多糖類疫苗，來源途徑正規(guī)，疫苗、冷鏈管理規(guī)范，登記、接種人員具備預防接種資質，按接種程序、工作規(guī)范開展接種，排除疫苗質量事故和接種事故。最終診斷結論為受種者接種PPV23 后的臨床診斷為腎病綜合征，不屬于預防接種異常反應，屬于偶合癥。

4 討 論

依據(jù)接種單位提供的疫苗儲存、運輸、使用、溫度監(jiān)測記錄及同批次疫苗類似反應發(fā)生情況，生產(chǎn)企業(yè)提供的合格證明等材料，可排除疫苗質量事故；依據(jù)接種單位提供的相關資質、疫苗接種知情同意書以及兒童接種證明等材料，證明此次接種過程符合《預防接種工作規(guī)范》相關要求［1］，接種過程無差錯，排除接種事故；會診專家通過分析患兒的病歷資料，排除心因性反應；依據(jù)PPV23 使用說明書及肺炎球菌性疾病免疫預防專家共識中均明確指出PPV23 接種對象適用對象含免疫功能受損人群，如HIV 感染者、慢性腎衰或腎病綜合征患者等［2-3］；患兒既往接種過5 劑次多糖類疫苗未發(fā)生AEFI 以及國家AEFI 監(jiān)測系統(tǒng)未發(fā)現(xiàn)接種PPV23 后類似病例報告，從免疫學角度分析二者也不相符，PPV23和腎病綜合征分別屬于體液免疫和細胞免疫范疇［4-5］。經(jīng)過專家會診討論最終將病例明確診斷為腎病綜合征，與接種PPV23無關聯(lián)，屬于偶合癥。

腎病綜合征是由一組具有類似臨床表現(xiàn)，不同病因、病理改變的腎小球疾病構成的臨床綜合征，臨床表現(xiàn)為高度水腫、大量蛋白尿、高脂血癥和低蛋白血癥［6-8］。在診斷腎病綜合征之后須進一步明確其病因和病理類型，才能尋求有針對性的治療方案。本個案中，由于家屬多次拒絕腎活檢，未能及時明確病因，導致病情反復、延誤治療。提示在處理類似事件中應與家屬保持溝通，積極引導不盲目就醫(yī)，配合臨床檢查、治療，爭取最佳療效。

接種PPV23 常見的不良反應通常較為輕微，以發(fā)熱、局部紅腫、硬結的一般反應為主，發(fā)生率為104.06/10 萬劑次～112.49/10 萬劑次；異常反應以過敏性皮疹、血管性水腫為主，發(fā)生率為3.43/10萬劑次～3.47/10 萬劑次，其次為以熱性驚厥為主的神經(jīng)系統(tǒng)反應，發(fā)生率為0.43/10 萬劑次～0.70/10 萬劑次；未發(fā)生罕見和極罕見不良反應［2，9-11］。在今后工作中，需加強醫(yī)務人員和接種人員疫苗禁忌證及常見不良反應處置相關知識培訓［12］。接種單位在實施接種前后，嚴格按照接種工作規(guī)范執(zhí)行，確保接種安全。加強AEFI監(jiān)測，出現(xiàn)相關病例及時報告、處置、跟蹤、反饋。通過新媒體、微信公眾號、兒童預防接種知識家長課堂、接種現(xiàn)場宣講等多種形式向兒童監(jiān)護人宣傳接種知識及常見不良反應處置，提升知曉率。盡可能避免因接種疫苗偶合嚴重AEFI，導致門診糾紛、家長不信任、接種猶豫等現(xiàn)象的發(fā)生。