羅 玲，李以盛

（1. 贛州市婦幼保健院超聲醫(yī)學(xué)科；2. 贛南衛(wèi)生健康職業(yè)學(xué)院，江西 贛州 341000）

帆狀胎盤是臍帶在胎膜上附著，臍帶血管經(jīng)過絨毛膜和羊膜進(jìn)入胎盤［1］。帆狀胎盤附著的血管經(jīng)過子宮下段或跨越子宮頸內(nèi)口，部位比胎兒先露部低時(shí)稱為前置血管，系絨毛發(fā)育異常導(dǎo)致［2］。帆狀胎盤合并前置血管產(chǎn)婦分娩時(shí)易出血，嚴(yán)重者胎兒死亡。如果對帆狀胎盤合并前置血管進(jìn)行早期診斷、及時(shí)有效處理，預(yù)后較好，早期診斷十分重要。隨著彩超技術(shù)的發(fā)展，使妊娠早中期診斷成為可能［3］。本文對比腹部及陰道彩超診斷帆狀胎盤合并前置血管的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月—2020年12月進(jìn)行早中期孕檢篩查的21例孕婦進(jìn)行研究。年齡22～40 歲，平均（27.69±6.20）歲；孕12～29 周，平均（19.84±3.16）周；初產(chǎn)婦9 例，經(jīng)產(chǎn)婦12 例；單胎17例，多胎4 例。所有孕婦均因疑診帆狀胎盤合并前置血管進(jìn)行腹部或經(jīng)陰道彩超檢查。

1.2 檢查方法 采用GE 高檔超聲診斷儀，腹部探頭頻率為5 MHz，陰道彩超探頭頻率為6～9 MHz，檢查時(shí)孕婦平臥位。腹部彩超：首先檢查胎兒的全身結(jié)構(gòu)，觀察胎盤和臍帶插入胎盤的位置，判斷有無帆狀胎盤，如果存在帆狀胎盤，掃查胎膜下血管跨越或接近子宮頸內(nèi)口的現(xiàn)象，如果血管跨過，采用頻譜多普勒測定頻譜。更換腔內(nèi)探頭，核查有無胎膜下血管接近子宮頸內(nèi)口。陰道彩超：動作輕柔，進(jìn)入陰道下1/3，清楚顯示宮頸內(nèi)外口。將手術(shù)后病理檢查作為金標(biāo)準(zhǔn)，腹部、陰道彩超檢查結(jié)果進(jìn)行比較分析。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 帆狀胎盤：胎膜上附著臍帶，未進(jìn)入胎盤臍血管出現(xiàn)分支，在羊膜、絨毛膜間穿入胎盤。前置血管：胎膜下血管距離子宮頸內(nèi)口＜2 cm，頻譜顯示為臍動脈或靜脈血流。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 23.0 軟件整理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)后病理結(jié)果 剖宮產(chǎn)術(shù)后病理診斷，21 例孕婦中17 例符合帆狀胎盤合并前置血管的診斷，4例不符合帆狀胎盤合并前置血管的診斷。

2.2 腹部及陰道彩超診斷帆狀胎盤合并前置血管的價(jià)值 腹部彩超診斷帆狀胎盤合并前置血管的敏感度70.59%（12/17），特異度25.00%（1/4），符合率61.90%（13/21）。陰道彩超診斷帆狀胎盤合并前置血管的敏感度94.12%（16/17），特異度75.00%（3/4），符合率90.48%（19/21）。見表1。

2.3 腹部及陰道彩超診斷帆狀胎盤合并前置血管的價(jià)值對比 腹部、陰道彩超診斷帆狀胎盤合并前置血管的敏感度和特異度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），腹部、經(jīng)陰道彩超診斷帆狀胎盤合并前置血管的符合率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

3 討 論

胎盤維持胎兒內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定性，胎盤異?？赡軐μ河兄旅挠绊憽７珷钐ケP發(fā)生率為0.24%～1.80%，帆狀胎盤不影響胎兒的發(fā)育，僅為胎盤血管走形異常。帆狀胎盤走形于胎膜的血管不受保護(hù)，易被壓迫導(dǎo)致血流異常［4］。前置血管是自然分娩的絕對禁忌證，前置血管處于分娩的通道中，由于缺乏胎盤或臍帶華通膠支持，易受到壓迫和創(chuàng)傷，如果產(chǎn)前不能檢出，選擇陰道分娩，前置血管易出現(xiàn)胎兒窘迫，此外自然破膜可撕裂前置血管導(dǎo)致大出血［5］。血管前置最常伴有帆狀胎盤，帆狀胎盤發(fā)生率較低，帆狀胎盤合并血管前置更低，因此該病是產(chǎn)科的罕見并發(fā)癥。帆狀胎盤合并前置血管的產(chǎn)婦在分娩過程中，胎頭下降導(dǎo)致血管破裂，胎兒失血死亡［6］。產(chǎn)前未早期診斷帆狀胎盤合并前置血管的新生兒死亡率較高，對于胎兒危害性較大，因此產(chǎn)前超聲對于診斷帆狀胎盤意義較大［7］。

隨著彩超技術(shù)的發(fā)展，妊娠早中期即可進(jìn)行診斷帆狀胎盤合并前置血管。腹部彩超檢查的優(yōu)勢在于探頭活動廣，檢查范圍較大，可多切面觀察宮頸內(nèi)口有無前置血管，判斷前置血管伴發(fā)胎盤異常的類別［8-9］。本組腹部彩超漏診的帆狀胎盤合并前置血管的原因均為孕晚期來我院篩查。以往研究表明陰道彩超檢查可清晰顯示子宮頸內(nèi)口的血管，效果優(yōu)于腹部彩超檢查。陰道彩超與腹部彩超比較，其優(yōu)點(diǎn)在于避開外部因素的影響，清晰顯示子宮頸內(nèi)口是否存在胎膜臍血管，提高診斷帆狀胎盤合并前置血管的準(zhǔn)確率［10］。本研究中，腹部彩超診斷帆狀胎盤合并前置血管的敏感度70.59%（12/17），特異度25.00%（1/4），符合率61.90%（13/21）。陰道彩超診斷帆狀胎盤合并前置血管的敏感度為94.12%（16/17），特異度75.00%（3/4），符合率90.48%（19/21）。腹部、陰道彩超診斷帆狀胎盤合并前置血管的敏感度和特異度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），腹部、陰道彩超診斷帆狀胎盤合并前置血管的符合率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。4 例腹部彩超診斷漏診而后經(jīng)陰道彩超檢出，表明陰道彩超診斷更為準(zhǔn)確，但是孕婦伴有陰道炎癥或出血是禁忌證。

臨床診斷工作中，帆狀胎盤合并前置血管需要與以下疾病進(jìn)行鑒別：①正常下段子宮血管擴(kuò)張：正常孕婦下段子宮血管擴(kuò)張，但是血管頻譜顯示為母體的血流頻譜［11］。②臍帶脫垂：患者子宮頸內(nèi)口可見臍帶，宮頸管內(nèi)也可顯示臍帶，血管前置不會出現(xiàn)在宮頸管內(nèi)［12］。③臍帶先露：螺旋狀結(jié)構(gòu)在子宮頸內(nèi)口和胎先露間的羊膜腔內(nèi)，臍帶在羊水中有漂浮感，隨著母體體位改變或胎兒先露離開宮頸后可顯示游離的臍帶。前置血管在胎膜下位置較為固定，可囑孕婦活動后觀察臍血管的位置，如果臍帶遠(yuǎn)離宮頸內(nèi)口即可排除前置血管［13］。

在妊娠早中期診斷帆狀胎盤合并前置血管，臨床建議采用選擇性剖宮產(chǎn)術(shù)分娩［14］。如果胎兒出現(xiàn)失血，應(yīng)進(jìn)行急診剖宮產(chǎn)術(shù)，必要時(shí)請新生兒科協(xié)助分娩，預(yù)留血制品對新生兒進(jìn)行輸血治療［15-16］。腹部及陰道彩超診斷帆狀胎盤合并前置血管均有優(yōu)劣勢，陰道彩超診斷的符合率高于腹部彩超診斷，但是腹部彩超觀察范圍更為廣泛，判斷絨毛發(fā)育異常更有優(yōu)勢。建議對存在前置血管高危孕婦早期進(jìn)行腹部和陰道彩超結(jié)合檢查，評估胎盤的附著情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)前置血管，提前做好治療措施，提高圍產(chǎn)兒存活率。