王朝軍 紀(jì)云西

1.浙江中醫(yī)藥大學(xué) 杭州 310053 2.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院

“肝與大腸相通”原文最早出自《五臟穿鑿論》，稱為 “五臟別通”。明代李梴轉(zhuǎn)述引用其言論，首載于《醫(yī)學(xué)入門·臟腑相通篇》：“心與膽相通，肝與大腸相通，脾與小腸相通，肺與膀胱相通，腎與三焦相通，腎與命門相通，此合一之妙也?！盵1]不同于傳統(tǒng)所熟知的陰陽、相合、表里的臟腑關(guān)系，李氏另辟蹊徑提出一種新的臟腑關(guān)聯(lián)模式，指出肝與大腸二者的關(guān)系是陰陽、臟腑、手足、經(jīng)絡(luò)相通的關(guān)系，這也是明確提出“肝與大腸相通”理論的源頭?！夺t(yī)學(xué)入門》中據(jù)此立有肝病通腸、大腸病平肝，心病溫膽、膽病安心，肺病利膀胱、膀胱病清肺，脾病泄小腸、小腸病潤脾等治法[1]。筆者結(jié)合后世醫(yī)家的有關(guān)研究和論述，認(rèn)為“肝與大腸相通”的機(jī)制可從以下幾方面進(jìn)行闡釋，并概括總結(jié)其臨床運(yùn)用，以期為臨證診治肝腦、胃腸等疾病開拓思路。

1 “肝與大腸相通”的中醫(yī)理論內(nèi)涵

1.1 基于三焦理論的臟腑別通機(jī)理闡述 《唐容川醫(yī)學(xué)全書》記載：“肝內(nèi)膈膜，下走血室，前連膀胱，后連大腸，厥陰肝脈，又外繞行肛門。大腸傳導(dǎo)，全賴肝疏泄之力，以理論則為金木交合，以形論則為血能潤腸、腸能導(dǎo)滯之故。所以肝病宜疏通大腸，以行其郁結(jié)也，大腸病如痢癥、腸風(fēng)、秘結(jié)、便毒等癥，皆宜平肝，和血潤腸以助其疏泄也?！盵2]指出二者經(jīng)脈繞行相交，功能上氣血相互影響，可以通過調(diào)節(jié)一者的氣血來治療另一者的疾病。此所以言肝與大腸通，肝病宜疏通大腸、大腸病宜平肝為主之故，并且解釋“蓋所謂通者，必有相通之道路”[2]。受時興西學(xué)臟腑中血脈網(wǎng)膜的解剖關(guān)聯(lián)啟發(fā)，唐氏言“別通”的機(jī)理是“人之臟腑，全有連網(wǎng)相聯(lián)，其連網(wǎng)中全有微絲管行血行氣”[2]，即借由臟腑氣血經(jīng)脈網(wǎng)膜中相連的實(shí)質(zhì)絲管而溝通，這也是他匯貫中西思想的體現(xiàn)。此處所指的微絲管與三焦類似，雖與現(xiàn)代之無形三焦并不完全等同，但確是焦膜理論的最早源頭。后《醫(yī)經(jīng)秘要》以唐氏之論述為基，明確提出包覆且通于臟腑之內(nèi)、外連胸膈背脊以固定臟腑的膜網(wǎng)稱為三焦，其有微絲血管與空竅管內(nèi)行并相連貫以行氣通血，故臟腑別通“乃實(shí)有其道路相通，非憑空想象的氣化相通耳”[3]?！案闻c大腸相通”是臟腑別通理論中的一支，因此以有形或無形之“三焦”作為臟腑間別通的依據(jù)對“肝與大腸相通”也具有普適性。

1.2 從六經(jīng)開闔樞理論衍生的“五臟互通”學(xué)說 考究肝與大腸之關(guān)系，二者一方面可通過與肺經(jīng)的支絡(luò)間接關(guān)聯(lián)，足厥陰肝經(jīng)“其支者，復(fù)從肝別貫膈，上注肺”，手陽明大腸經(jīng)“絡(luò)肺，下膈，屬大腸”；另一方面，手陽明經(jīng)別“上循喉嚨”，足厥陰肝經(jīng)“循喉嚨之后，上入頏顙”，二者在喉嚨可相通?！岸掀嫜ā闭J(rèn)為五臟別通之肝與大腸相通，是由六經(jīng)開闔樞理論推衍而來，實(shí)乃臟腑氣化相通[4]29，首次從氣機(jī)開闔方面闡釋肝與大腸的互通。楊維杰由此發(fā)揮，由運(yùn)氣學(xué)說之六經(jīng)開闔樞理論推演出“五臟互通”學(xué)說[5]，與“臟腑別通”有異曲同工之精妙，且具備豐富的理論內(nèi)涵，此亦多為后人推崇。見圖1[6]。

由此呈現(xiàn)的臟腑、經(jīng)絡(luò)、三陰三陽、手足之間的相通關(guān)系簡明易現(xiàn)，巧妙又十分融洽，充分體現(xiàn)了臟與腑之間的關(guān)聯(lián)。開闔樞是氣運(yùn)動的基本形式，三陰三陽通過開闔樞的形式完成升降出入的氣機(jī)運(yùn)動?！鹅`樞·陰陽離合論》曰：“太陽為開，陽明為闔，少陽為樞……太陰為開，厥陰為闔，少陰為樞?！蓖醣⒔猓骸伴_合樞者，言三陽之氣多少不等，動用殊也。夫開者所以司動靜之基，合者所以執(zhí)禁固之權(quán)，樞者所以主動轉(zhuǎn)之微。由斯殊氣之用，故此三變之也?！比幹畾獾拈_闔樞與此同理。太陽與太陰同為“開”、陽明與厥陰為“闔”、少陽與少陰為“樞”。厥陰乃二陰交盡，為一陰，陽明為兩陽合明，陽氣達(dá)至盛，二者均主內(nèi)主合，表現(xiàn)為臟腑氣化相通，互傳有無，在生理和病理方面都有密切聯(lián)系[7]。肝屬厥陰，大腸屬陽明，故臟腑氣化相通。而從六經(jīng)所具敷布、受納、傳輸?shù)墓δ芸矗渲写竽c內(nèi)行導(dǎo)滯下達(dá)，而肝藏陰血，同樣主闔，二者氣化相通[8]。以四關(guān)（合谷配太沖）調(diào)氣活血開竅，聯(lián)合針刺曲池治療肝陽上亢型高血壓就是 “肝與大腸相通”的實(shí)際應(yīng)用；其他諸如心包內(nèi)關(guān)療胃疾，三焦中渚治腎虛腰痛，小腸腕骨治脾濕黃疸，膀胱承扶、秩邊治療扁桃體炎，則是臟腑別通學(xué)說中其他臟腑相通的印證。

1.3 肝寄腑于大腸之新義 五臟藏精氣而不瀉，滿而不能實(shí)。心、脾、肺、腎四臟皆有為其瀉濁相應(yīng)的表里之腑小腸、胃、大腸、膀胱，獨(dú)因膽為奇恒之腑，藏精汁而不瀉，雖為肝之表里之腑，卻無出入竅，反附于肝葉之間以避胃之污濁，沒有傳化之腑的功能和特點(diǎn)，故不得為肝降瀉濁氣，這也是膽被稱為“清凈腑”的由來[9]。因此，肝之濁氣必借由他腑降瀉以保精氣。大腸上承闌門，下末魄門，是胃降濁功能的延伸，對于機(jī)體傳粕導(dǎo)滯至關(guān)重要?！端貑枴の迮K別論》曰：“魄門亦為五臟使，水谷不得久留?！睆堉韭斪ⅲ骸捌情T，肛門也……故五臟之濁從此而出?！贝竽c乃諸氣之道路，可從魄門傳輸下泄臟腑濁氣，其可“為五臟使”，替肝膽受濁亦為之一。《素靈微蘊(yùn)·噎膈解》曰：“糞溺疏泄，其職在肝。以肝性發(fā)揚(yáng)，而渣滓盈滿，礙其布舒之氣，則沖決二陰，行其疏泄，催以風(fēng)力，故傳送無阻?！闭\如周學(xué)海[10]所言：“凡治病，總宜使邪有出路，宜下出者，不泄之不得下也?！备沃鞫愕氖栊?，調(diào)達(dá)腸腑氣機(jī)得暢，使邪有出路，不致上越，擾肝氣舒展，此亦為肝寄腑于腸泄?jié)?、保持自身功能正常的重要體現(xiàn)。

陳英杰匯貫中西理論，明確提出“肝與大腸相通”的隱義實(shí)則就是“肝寄腑于大腸”，乃肝臟借道大腸而降氣泄?jié)?，借大腸降濁之力使疏泄功能正常，而肝之疏泄又保證大腸的順利降濁，從而簡化了肝與大腸的關(guān)系[11]。大腸為傳化之腑，導(dǎo)滯降濁，言“肝寄腑于大腸”無有不可。毛德文教授也指出，肝與大腸相通就是肝寄腑于大腸，借道大腸而降氣泄?jié)?，以之代替膽無法降泄?jié)釟庵躘12]。馬雁鴻等[13]認(rèn)為大腸傳化糟粕降濁，可降泄肝之濁氣，且大腸最末端之魄門有“五臟使”之稱，使大腸成為肝借道泄?jié)岬膫骰?，故“肝寄腑于大腸”。大腸為肝降泄?jié)釟?，若肝郁攻腸，關(guān)門收閉，濁氣郁積可致便秘、痔瘡等大腸病變；若腸閉濁聚，化火生風(fēng)循經(jīng)上攻，又可導(dǎo)致中風(fēng)、驚癇、癲狂等肝氣失調(diào)諸證；若大腸開闔不利，魄門斂閉不及，肝氣過泄則可致久泄、脫肛等頑疾。這些認(rèn)識也進(jìn)一步說明肝寄腑于大腸，印證了“肝與大腸相通”的理論。

1.4 大腸在五行屬性方面的特殊性 從傳統(tǒng)五行屬性看，大腸屬金，與厥陰肝木存在制克關(guān)系，似乎與上述氣化相通對立矛盾，實(shí)則不然?！端貑枴ち?jié)藏象論》有記載：“脾、胃、大腸、小腸、三焦、膀胱……此至陰之類，通于土氣?！薄爸陵幹悺边@一言辭是對脾胃、大小腸、三焦膀胱轉(zhuǎn)化水谷精微物質(zhì)功能的集中概括。“天食人以五氣，地食人以五味”，五味依地氣所生，脾胃、大小腸、三焦膀胱乃“轉(zhuǎn)味而入出者”，據(jù)此應(yīng)通于地氣（即土氣）?！秱摗ぬ幉∑费裕骸氨┫吕帐嘈?，必自止，以脾家實(shí)，腐穢當(dāng)去故也?！边@里的“脾家”即指脾胃、大小腸。陽明病篇中“胃中有燥屎”其意實(shí)際也指大腸?！鹅`樞·本輸》：“大腸小腸，皆屬于胃，是足陽明經(jīng)也?！币陨辖哉f明大腸附屬于胃，具備土性。從現(xiàn)代胃腸系統(tǒng)的解剖結(jié)構(gòu)和功能特性來講，大腸也歸屬于脾胃系；而大腸的傳導(dǎo)、變化之功，實(shí)際上就是胃的降濁功能的延伸和外展[14]，同樣為大腸之土性提供佐證。所以大腸是為金體而兼具土性，具有金土雙重屬性，它在克制木氣的同時又受到木氣的克制[15]，因此與肝木的通受關(guān)系更為緊密。木氣之升發(fā)得金氣之協(xié)制，而令不盛不虛；土氣之傳化得木氣之協(xié)制，而令不滯不陷。二者相反相成，雖不足以升華為“肝與大腸相通”的全部含義，卻為肝與大腸互助互制的關(guān)系提供了有力依據(jù)。

1.5 從臟腑功能論肝與大腸的關(guān)系 肝主疏泄，大腸應(yīng)肝之疏泄運(yùn)行，氣機(jī)通順有度，糟粕才得以傳導(dǎo)，這也是“土得木而達(dá)”的另一層釋義。大腸通下肅降，魄門啟開，肝之濁氣和大腸之糟粕由此排出，有助氣機(jī)和暢；大腸斂閉魄門，又防疏泄太過，使肝氣不致過傷，二者氣化相通，互相為用?！督饏T要略》言：“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾。”實(shí)脾法釋義即是祛邪扶正，增強(qiáng)運(yùn)化和消導(dǎo)之功[16]，其隱義應(yīng)包含大腸消導(dǎo)、通降功能在內(nèi)。唯大腸順降，濁氣才得以下泄，上下得通，脾健升清。脾司運(yùn)化升陽，胃主腐納和降，小腸化物泌濁，大腸傳導(dǎo)、清升濁降、魄門啟閉有常，實(shí)此“脾”以循貫其運(yùn)化、和降、化物與傳導(dǎo)之功?？梢?，肝脾相關(guān)、治肝實(shí)脾論述和應(yīng)用中的意義之一就包括肝與大腸的相通?！鹅`樞·經(jīng)脈》云“肝所生病者，胸滿、嘔逆、飧泄……”，說明瀉下與肝有關(guān)；又言“大腸手陽明之脈……是主津所生病者，目黃、口干、鼽衄”等，此乃大腸通降失常，影響肝氣疏泄，導(dǎo)致肝病目黃。其他大腸致肝病的系列表現(xiàn)還包括太息、脅痛、疝氣、痙攣等等。在治療方面，肝氣郁結(jié)引起的“氣秘”以六磨湯主治，即為疏肝理氣而導(dǎo)大腸積滯之法；肝火旺見大便干結(jié)，則常以清肝瀉火法取效?！秱摗份d：“熱利下重者，白頭翁主之?！薄稘駸釛l辨》亦云：“濕熱證，十余日后，左關(guān)弦數(shù)，腹時痛，時圊血，肛門熱痛，血液內(nèi)燥，熱邪傳入厥陰之證。宜仿白頭翁法?！盵17]此為肝經(jīng)有熱，失于疏泄，下迫大腸所致，白頭翁湯清肝泄熱，濕熱得除，氣機(jī)復(fù)暢，則腸利即止。以上皆為肝與大腸功能互作、互病互治之例，體現(xiàn)了肝與大腸相通的思想。

2 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中肝與大腸的關(guān)系

從現(xiàn)代解剖學(xué)分析，門脈系統(tǒng)或是肝與大腸互通的實(shí)質(zhì)關(guān)聯(lián)基礎(chǔ)?，F(xiàn)代“腸-肝軸”學(xué)說認(rèn)為，腸道屏障功能受損時很容易導(dǎo)致細(xì)菌易位，經(jīng)由門脈系統(tǒng)逆行入肝，并激活庫普弗細(xì)胞，同時誘導(dǎo)免疫激活，釋放炎癥因子，引發(fā)炎癥風(fēng)暴，造成肝臟自身免疫性損傷和炎癥反應(yīng)；細(xì)胞因子、炎癥介質(zhì)等相互作用，又繼續(xù)誘導(dǎo)腸道黏膜損傷，形成惡性循環(huán)。腸肝循環(huán)的機(jī)制和“肝與大腸相通”的中醫(yī)理論具有異曲同工之妙，印證了肝寄腑于大腸之義。而中醫(yī)肝與大腸的概念實(shí)際上已涵蓋現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中肝臟和大腸的解剖學(xué)、生理學(xué)和病理生理學(xué)方面的意義。因此，“肝與大腸相通”亦可表現(xiàn)為現(xiàn)代肝臟與大腸生理和病理上的聯(lián)系，“腸-肝軸”學(xué)說在一定程度上補(bǔ)充和豐富了中醫(yī)“肝與大腸相通”理論的內(nèi)涵。

胃腸道受到神經(jīng)系統(tǒng)的嚴(yán)密調(diào)控，與中樞神經(jīng)系統(tǒng)通過腦腸肽相互影響，這種腦腸之間的神經(jīng)-內(nèi)分泌網(wǎng)絡(luò)機(jī)制即為腦-腸軸。近年來隨著神經(jīng)胃腸病學(xué)的發(fā)展，腦-腸軸在功能性腸病中的核心作用已經(jīng)得到公認(rèn)，患者的精神心理異常發(fā)生率普遍高于常人。而中醫(yī)肝主疏泄，調(diào)節(jié)情志，影響周身氣機(jī)的功能，與西醫(yī)神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)通過神經(jīng)遞質(zhì)、激素分泌，影響精神心理狀態(tài)和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)的作用極為相似，因此腦-腸軸的機(jī)制同樣有助于闡釋“肝與大腸相通”理論。

3 “肝與大腸相通”理論的臨床運(yùn)用

臨床上以“肝與大腸相通”理論指導(dǎo)疾病診治主要涉及四大方面，包括肝腦系統(tǒng)疾病、胃腸系統(tǒng)疾病、其他疾病及針灸運(yùn)用。

3.1 肝腦疾病 諸多經(jīng)方大家治肝腦疾病必以治大腸為第一要務(wù)，保持大便通暢。生鐵落飲以通腑降濁法主治怒郁傷肝、痰火上犯之癲狂躁擾；桃核承氣湯瀉熱逐瘀，治療下焦蓄血證，其人癥見神志狂躁甚或譫語不寧者，以服后“微利”取效。此二者，都是以金克木，通大腸而治肝之法，體現(xiàn)了“肝與大腸相通”的思想。運(yùn)用犀角散通腑瀉濁，使?jié)駸嵋叨旧舷虏坏眯乖剑殉蔀橹委煾嗡ソ咔罢椎闹饕絼18]。符思教授根據(jù)“肝與大腸相通”理論，倡導(dǎo)以朱丹溪“倒倉法”擬方，采用降濁祛瘀法治療非酒精性脂肪肝，收效如桴鼓[19]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)中，通過保留灌腸通腸瀉下來治療肝性腦病往往取得不錯療效，減少腸源性內(nèi)毒素的生成和吸收已經(jīng)成為治療本病極其重要的策略之一。馬羽萍等[20-21]運(yùn)用“肝與大腸相通”理論防治重癥肝炎、肝硬化、肝衰竭合并腸源性內(nèi)毒素血癥等，在改善癥狀、保護(hù)肝功能、減輕炎性反應(yīng)、降低內(nèi)毒素水平和并發(fā)癥等方面取得明顯療效。白傲雪等[22]認(rèn)為“肝與大腸相通”理論契合肝癌的病機(jī)，采用和法維持患者腸穩(wěn)態(tài)，可有效減輕肝癌患者的肝損害，改善患者的生存質(zhì)量。研究證實(shí)，運(yùn)用疏通大腸的方法治療其他肝病如慢性肝炎、藥物性肝炎、阻塞性黃疸、脂肪肝等均能取得良好的臨床療效[23]。

3.2 腸病 張之文教授從“肝與大腸相通”理論辨治炎癥性腸病，提出該病的病機(jī)以肝和大腸共病為關(guān)鍵，應(yīng)以通降陽明、疏解厥陰共建闔機(jī)為法，通過通臟腑、泄?jié)嵝盎謴?fù)氣血化生的生機(jī)，療效顯著[24]。胡珂等[25]辨證采用疏肝理氣法治療便秘，獲得良好的臨床療效。馮全生教授以“肝與大腸相通”理論為支撐，從臟腑生理病理的密切聯(lián)系闡述腸易激綜合征的發(fā)病機(jī)制，并從肝郁腸閉、肝旺腸泄兩方面辨治，具有獨(dú)到的臨證治療經(jīng)驗(yàn)[26]。

3.3 其他疾病 陳敬文等[27]還指出因“肝之俞在頸項(xiàng)”，從“肝與大腸相通”理論出發(fā)，通過養(yǎng)肝血而潤腸、通大腸腑而疏肝的治療方法，使氣血舒暢以達(dá)到治療肩頸痛病癥的目的，往往收效頗佳。

3.4 針灸運(yùn)用 互通臟腑之經(jīng)氣相互貫通，在針灸方面的運(yùn)用尤為典型。一條經(jīng)脈上的穴位可治互通經(jīng)脈的主治或其循行部位的疾病，因此通過臟腑別通理論可以更加合理而系統(tǒng)地解釋、拓展一些穴位的功用，未來還可為配穴方法提供新的思路，如“別通配穴法”，并能為奇穴的發(fā)現(xiàn)和歸經(jīng)提供探索機(jī)會[28]。從肝與大腸互通的角度出發(fā)，實(shí)踐證明大腸經(jīng)合谷穴對肝經(jīng)的主治或其循行部位疾病，如頭痛、中風(fēng)等病癥有奇效[29]；針刺肝經(jīng)太沖穴對氣滯型便秘有良好改善功能[4]7。錢文中[30]以“肝與大腸相通”為理論指導(dǎo)，取經(jīng)選穴治療眩暈、痹證等，同樣獲得極好的療效。

4 結(jié)語

本文從理論內(nèi)涵、肝腸現(xiàn)代醫(yī)學(xué)關(guān)系、臨證運(yùn)用等方面論述肝與大腸的密切關(guān)系，認(rèn)為“肝與大腸相通”理論有據(jù)可考、內(nèi)涵豐厚，肝臟寄腑于大腸，二者氣化相通，在生理和病理方面相互影響，具有合理性和研究的價值。且在現(xiàn)有的臨床指導(dǎo)范例中，其療效可觀，未來或可將之納入藏象學(xué)說內(nèi)容繼承發(fā)展并推廣運(yùn)用，以期為肝腸系統(tǒng)疾病尤其是腸道疾病如炎癥性腸病、腸易激綜合征、便秘、痔瘡等開拓新的治療方法。

截至目前，雖有部分學(xué)者對“肝與大腸相通”“肝病宜疏通大腸”“大腸病宜平肝經(jīng)為主”的理論和臨床運(yùn)用進(jìn)行了一定的論述，但并未引起中醫(yī)界的充分重視。諸多醫(yī)家深諳“肝膽相表里”和“肺與大腸相表里”之理，卻可能并未聞及“肝與大腸相通”之言。期翼在未來中醫(yī)學(xué)的發(fā)展之路中，有更多的學(xué)者能認(rèn)識到這一學(xué)術(shù)思想的寶貴價值，承古學(xué)而掘新用，為臨床診療開辟新思路。當(dāng)然，在臨床運(yùn)用“肝與大腸相通”理論時，應(yīng)注意辨明肝與大腸的偏勝，治肝調(diào)大腸，調(diào)大腸而治肝，或肝與大腸同調(diào)，并在辨證使用時把握好度，不可一味通降或清疏。