王 磊

(阜新市中心醫(yī)院，遼寧 阜新 123000)

老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折，70歲以上患者占90%以上[1]。骨折后，患者如未手術(shù)則需要長期臥床靜養(yǎng)，而臥床后引起的內(nèi)科并發(fā)癥包括肺炎、褥瘡等可導(dǎo)致的死亡，是老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者最大風(fēng)險，而非骨折本身，1年內(nèi)死亡率可達15%-20%[2]，治療方法主要分為3種：(1)PFNA、PFN等為代表的髓內(nèi)固定；(2)DHS等為代表的髓外固定；(3)髖關(guān)節(jié)置換。本研究對比分析了PFNA和DHS治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的療效，現(xiàn)報告如下。

臨床資料

1 一般資料：本研究是回顧性研究，研究單位是阜新市中心醫(yī)院骨科，取自2006年1月-2016年8月入院的老年轉(zhuǎn)子間骨折行DHS治療的病例40例，期間行PFNA治療的40例。DHS組男21例，女19例，年齡62-87歲，平均年齡(71.5±4.2)歲，PFNA組男24例，女16例，年齡60-93歲，平均年齡(71.2±3.4)歲。骨折類型AO分型:DHS組A1型:7例、A2型:29例、A3型:4例；PFNA組A1:9例；A2型:18例；A3型:3例。DHS組31例患有糖尿病、高血壓等內(nèi)科疾病，PFNA組33例患有糖尿病、高血壓等內(nèi)科疾病。2組患者在入院后即行骨牽引，平均(3.5±2.4)天(1-10天)行手術(shù)治療，由副主任醫(yī)師以上醫(yī)生完成。

2 手術(shù)方法:(1)DHS內(nèi)固定治療手術(shù)：椎管內(nèi)麻醉或全身麻醉成功后，患者仰臥位在骨折復(fù)位床上，在同側(cè)放一個帶軟墊的會陰柱來保護陰唇或陰囊。當(dāng)患者采取了適當(dāng)體位，移動的C臂機下行骨折閉合復(fù)位良好后，消毒，鋪無菌單，取從大轉(zhuǎn)子外側(cè)直切口，長度約12cm。切口長度取決于患者的高矮。逐層切開暴露并縱行分開髂脛束。在C型臂下頸干角及前傾角是我們應(yīng)該注意的，隨后向股骨頸頭部打入1枚理想狀態(tài)下位于股骨頸中央、頭軟骨下5-10mm的導(dǎo)針。中心和深度放置允許螺釘進入最好的骨質(zhì)，也允許拉力螺釘?shù)穆菁y與頂板套筒間有最大的距離。使拉力螺釘在股骨頭內(nèi)達到適當(dāng)?shù)奈恢茫髷Q入其余板孔螺釘，擰入釘帽，沖洗，縫合，術(shù)畢。(2)PFNA內(nèi)固定手術(shù)：椎管內(nèi)麻醉或全身麻醉成功后，患者仰臥位在骨折復(fù)位床上，在同側(cè)放一個帶軟墊的會陰柱來保護陰唇或陰囊。在患側(cè)給予集中的縱向牽引力，兩腿在平行狀態(tài)下牽引，雙下肢呈“剪刀式”患肢輕度內(nèi)收，健肢外展。閉合復(fù)位后消毒鋪單，于大粗隆頂端頂點外側(cè)切開皮膚5 cm，用3.2 mm導(dǎo)針在大粗隆上方3-4cm(進釘點位于轉(zhuǎn)子間的頂點偏內(nèi)側(cè))處插入。向股骨遠端推進，術(shù)中應(yīng)用C型臂機械透視，證明髓內(nèi)釘引導(dǎo)針大致均位于髓腔中央，將髓內(nèi)針插入髓腔通道，髓內(nèi)針不需要超過導(dǎo)針的深度。打入導(dǎo)針于股骨頭頸內(nèi)，導(dǎo)針的最后位置應(yīng)該有理想的5-10mm的尖-頂距。選擇適當(dāng)長度的螺旋刀片，使其尖端距頭中點5-8mm。常規(guī)關(guān)閉切口。術(shù)中以紗布濕重法計算術(shù)中出血量。

3 術(shù)后處理：2組患者均術(shù)后靜點抗生素2次，術(shù)后低分子肝素鈣皮下注射應(yīng)用5周，每天1次，每次1支，預(yù)防患肢靜脈血栓形成。所有患者術(shù)后1天患肢開始活動，在醫(yī)生指導(dǎo)下可以從事肌肉收縮、患肢抬高等康復(fù)鍛煉，術(shù)后1-2周下床拄拐活動，骨折術(shù)后6-8周下床患肢部分負(fù)重練習(xí)行走。所有患者術(shù)后攝X線片檢查，了解骨折愈合情況。

4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)：圍術(shù)期出血量(包括總失血量，顯性失血量，隱性失血量)；平均手術(shù)時間；平均住院時間；髖關(guān)節(jié)功能Harris評分，術(shù)后6個月判斷療效判斷依據(jù)：骨折愈合情況。

6 結(jié)果:2組有患者術(shù)后均未見PFNA、DHS失效表現(xiàn)，也無髖部畸形等，未見下肢深靜脈血栓形成。DHS組3例切口發(fā)生紅腫炎癥表現(xiàn)。PFNA組平均手術(shù)時間64(51-115)分鐘，DHS組平均手術(shù)時間79(58-135)分鐘，2組相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。PFNA組術(shù)中出血為87(65-210)ml，DHS組圍術(shù)期出血量為214(168-682)ml，2組相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。PFNA組5例切口紅腫炎癥表現(xiàn)，均經(jīng)切口換藥，抗炎治療，全部呈骨性愈合。PFNA組40例患者術(shù)后隨訪顯示全部呈骨性愈合，平均愈合時間4.1(3.3-7.2)個月。DHS組40例患者術(shù)后隨訪顯示全部呈骨性愈合，平均愈合時間5.5(3.1-8.2)個月。2組相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。在術(shù)后3個月，PFNA組髖關(guān)節(jié)功能評分高于DHS組，具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

討 論

圍術(shù)期并發(fā)癥是我們臨床醫(yī)生應(yīng)該特別注意的，尤其是老年人患者。據(jù)文獻報道[3-4]老年人圍術(shù)期主要并發(fā)癥主要有肺部感染(13.6%)、尿路感染(7.8%)、深靜脈血栓(6.5%)。其中，深靜脈血栓可導(dǎo)致患者瞬間死亡。這里，我想著重探討和強調(diào)深靜脈血栓的風(fēng)險。深靜脈血栓是骨科下肢大手術(shù)的常見并發(fā)癥，尤其老年人股骨轉(zhuǎn)子間骨折，由于術(shù)前合并多種并發(fā)癥，術(shù)后不能早期患肢功能鍛煉，都可能引起靜脈損失、靜脈處于高凝狀態(tài)。Caprini研究了DVT是老年轉(zhuǎn)子間骨折最高危的術(shù)后并發(fā)癥，Meissner的文獻表明制動>3天是DVT的獨立危險因素。本研究中，雖然2組的圍術(shù)期并發(fā)癥經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，無明顯差異，但深靜脈血栓的產(chǎn)生及預(yù)防是值得我們深思考慮的。從DHS組和PFNA組下地功能恢復(fù)的時間上看，PFNA組要比DHS組的不穩(wěn)定骨折組提前，對于預(yù)防深靜脈血栓的方面PFNA優(yōu)于DHS。

DHS對股骨髓腔影響少，深靜脈血栓發(fā)生率低；對穩(wěn)定性轉(zhuǎn)子間骨折有較好治療效果。國內(nèi)盧世璧于1982年率先使用，應(yīng)用效果不錯。但隨著臨床的廣泛使用，其弊端逐漸顯現(xiàn)出來。Rydell報道了患者應(yīng)用DHS術(shù)后不應(yīng)盡早下地完全負(fù)重，其承重性不足。黃誠報道中，50例IFF病例，4例髖內(nèi)翻，3例髖螺釘切出，說明其內(nèi)固定并發(fā)癥發(fā)生率不低。近幾年，臨床應(yīng)用動力髖螺釘?shù)牟±饾u減少，DHS在骨科醫(yī)師中的地位逐漸下降，但對穩(wěn)定型的轉(zhuǎn)子間骨折效果還是很好的。

PFNA具有良好的放旋轉(zhuǎn)作用[5]。但隨著臨床應(yīng)用，不足的地方也隨之暴露出隱性出血量較大的問題。隱性出血常常會被一些基層醫(yī)院的大夫或者經(jīng)驗不足的年輕大夫所忽略。所以筆者在此強烈呼吁骨科同門，應(yīng)注意髓內(nèi)針系統(tǒng)治療骨折時，隱性出血的問題，務(wù)必在術(shù)前、術(shù)后嚴(yán)格對血常規(guī)指標(biāo)(HB、HCT)進行檢查，出現(xiàn)指標(biāo)異常，及時處理，以免患者出現(xiàn)貧血、乃至休克等疾病。

總之，PFNA應(yīng)用在高齡患者轉(zhuǎn)子間骨折中相對于DHS可明顯降低手術(shù)時間、顯性失血量，髖關(guān)節(jié)功能Harris評分也優(yōu)于DHS組，但是隱性失血量多于DHS組。