金榮國(guó) 金 松 趙晨光 范東旭

佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院血管外科，黑龍江 佳木斯 154002

血栓性疾病主要包括血栓形成及血栓栓塞。血栓形成多見于靜脈系統(tǒng)，以下肢深靜脈多見，肺動(dòng)脈次之，其余內(nèi)臟靜脈也時(shí)有發(fā)生。研究表明，靜脈血栓發(fā)病率為0.1%～0.2%[1]，在尸檢研究報(bào)告中內(nèi)臟血栓形成的發(fā)生率為1%[2]。隨著人口老齡化加劇，血栓性疾病發(fā)病率不斷增加，而血栓性疾病的病理生理基礎(chǔ)血為液流速緩慢、血管內(nèi)皮損傷、血液自身的高凝狀態(tài)，因此針對(duì)這三點(diǎn)采取相應(yīng)的干預(yù)措施是治療血栓性疾病的關(guān)鍵。傳統(tǒng)的血栓治療方法包括抗凝治療、系統(tǒng)溶栓、置管溶栓、Fogarty導(dǎo)管手術(shù)取栓及機(jī)械血栓清除術(shù)。機(jī)械血栓清除術(shù)主要包括以導(dǎo)管吸栓為代表的接觸性吸栓，以及以AngioJet為代表的非接觸性吸栓裝置。而AngioJet是目前廣泛應(yīng)用的非接觸性吸栓裝置[3]，本文根據(jù)國(guó)內(nèi)外AngioJet機(jī)械吸栓系統(tǒng)為研究對(duì)象，采用文獻(xiàn)分析法對(duì)不同部位的血栓性疾病進(jìn)行綜述，并對(duì)其安全性、并發(fā)癥及存在的問題進(jìn)行論述，以期能對(duì)血栓性疾病的治療提供參考。

1 AngioJet機(jī)械吸栓系統(tǒng)簡(jiǎn)介

AngioJet機(jī)械吸栓系統(tǒng)（AngioJet percutaneous mechanical thrombectomy，AJ-PMT）是一種非接觸式機(jī)械血栓切除系統(tǒng)，其主要包括三個(gè)組件：一次性導(dǎo)管、一次性泵組和泵組驅(qū)動(dòng)裝置。泵組驅(qū)動(dòng)裝置可選擇噴藥和吸栓兩種模式，通過伯努利原理及文丘里效應(yīng)，抽吸血栓，即流體流速越大，壓力越小，將0.9%氯化鈉注射液或溶栓藥物在高壓下噴射并擊碎血栓，利用導(dǎo)管頭部高速流動(dòng)的藥物或0.9%氯化鈉注射液產(chǎn)生的負(fù)壓持續(xù)抽吸血栓。目前，AJ-PMT已被廣泛應(yīng)用于臨床[3]。

2 肺栓塞

早期，Margheri等[4]對(duì)25例接受AJ-PMT吸栓患者進(jìn)行回顧性研究顯示，高危患者可能在此手術(shù)中獲得明顯收益。Chechi等[5]研究顯示，AJ-PMT吸栓安全有效，手術(shù)技術(shù)成功率達(dá)92.2%，并且術(shù)后患者的血管阻塞、血液灌注及Miller指數(shù)上均有明顯的好轉(zhuǎn)，同時(shí)還提出吸栓應(yīng)當(dāng)在癥狀出現(xiàn)后的0.5～72.0 h內(nèi)進(jìn)行。Latacz等[6]進(jìn)行的一項(xiàng)單中心前瞻性研究顯示，AJ-PMT吸栓治療中危或高危肺栓塞患者，尤其是合并溶栓禁忌證患者，技術(shù)上仍是可行的，并且手術(shù)對(duì)患者相對(duì)安全、有效，但該研究沒有對(duì)細(xì)小肺動(dòng)脈分支進(jìn)行吸栓，研究表示對(duì)較粗血栓堵塞管腔行2～5次吸栓，平均吸栓時(shí)間不超過7～10 s；并且提出吸栓后管腔內(nèi)存在30%以下殘余血栓是可以接受的。Villalba等[7]證實(shí)使用AJ-PMT系統(tǒng)治療急性大面積肺栓塞是有效的，可以減少溶栓藥物的使用，從而降低出血風(fēng)險(xiǎn)，但該研究?jī)H對(duì)＞6 mm的血管進(jìn)行抽吸，對(duì)較小的血管沒有進(jìn)行系統(tǒng)抽吸；該研究還特別指出血流動(dòng)力學(xué)和呼吸改善也可以是手術(shù)成功的標(biāo)志，其改善可以減少抽吸次數(shù)，防止反復(fù)抽吸對(duì)血管造成損傷。

AJ-PMT吸栓技術(shù)在治療急性大面積肺栓塞中的應(yīng)用中是有效果的，且相對(duì)安全。手術(shù)有很高的成功率，術(shù)后出血發(fā)生率相對(duì)較低。但上述報(bào)道中很多病例在術(shù)中出現(xiàn)竇性心動(dòng)過緩、心律失常等癥狀，在停止吸栓后癥狀得以緩解。因此推薦術(shù)中應(yīng)適當(dāng)調(diào)整抽吸時(shí)間，避免長(zhǎng)時(shí)間吸栓刺激心臟而導(dǎo)致患者出現(xiàn)心律失常。雖然目前有相關(guān)文獻(xiàn)及指南報(bào)道肺栓塞的一線治療方案為溶栓治療，手術(shù)取栓不作為推薦[8-9]。但相關(guān)文獻(xiàn)中并未對(duì)機(jī)械血栓清除術(shù)、球囊擴(kuò)張成形術(shù)等血管腔內(nèi)治療技術(shù)具體闡述，所以本文認(rèn)為目前AJ-PMT可以為醫(yī)務(wù)工作者在面對(duì)急性肺栓塞，尤其是合并血流動(dòng)力學(xué)障礙的重癥患者提供一個(gè)較好的選擇。

3 下肢深靜脈血栓形成

Kasirajan等[10]在未常規(guī)置入下腔靜脈濾器的前提下使用AJ-PMT對(duì)17例下肢深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）的患者進(jìn)行吸栓，并且指出此系統(tǒng)可能是安全、有效的，術(shù)后也沒有發(fā)生肺栓塞。而Bush等[11]在一項(xiàng)20例患者23條患肢的回顧性研究中顯示，AJ-PMT治療DVT患者是安全、有效的，并且對(duì)可能發(fā)生肺栓塞患者建議術(shù)前置入下腔靜脈濾器。Song等[12]使用AJ-PMT可以快速地緩解DVT患者臨床癥狀，降低血栓對(duì)靜脈瓣的損害，減少血栓后綜合征（post-thrombosis syndrome，PTS）發(fā)生率，并能減少溶栓藥物的使用；但此研究并未就入路問題對(duì)血栓清除情況、手術(shù)時(shí)間及患者預(yù)后是否存在影響進(jìn)行報(bào)道，故研究入路也可能成為日后的研究熱點(diǎn)。Pouncey等[13]比較AJ-PMT聯(lián)合置管溶栓和單獨(dú)置管溶栓治療DVT的結(jié)果顯示，兩種治療方式的長(zhǎng)期隨訪結(jié)果無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但AJ-PMT聯(lián)合置管溶栓在總體治療時(shí)間及溶栓藥物劑量的使用上存在明顯的優(yōu)勢(shì)，這表明AJ-PMT具有可提高預(yù)后的可能。

AJ-PMT較單純置管溶栓、外周應(yīng)用溶栓藥物可以更具有快速清除血栓，恢復(fù)靜脈血流，減少溶栓藥物使用量，以及降低出血風(fēng)險(xiǎn)等優(yōu)點(diǎn)。因此，髂、股等深靜脈血栓有10%～20%的概率發(fā)生肺栓塞，所以需要及時(shí)地治療清除血栓避免發(fā)生肺栓塞危及生命[14]，同時(shí)及時(shí)清除血栓也可以防止血栓在血管內(nèi)長(zhǎng)時(shí)間停留導(dǎo)致機(jī)化并損傷靜脈瓣。目前國(guó)外尚無共識(shí)或指南明確要求術(shù)前需要置入下腔靜脈濾器，但有研究表明，在AJ-PMT吸栓術(shù)后對(duì)置入濾器的患者造影時(shí)發(fā)現(xiàn)有部分患者濾器內(nèi)捕獲血栓[11]?！断轮铎o脈血栓形成介入治療規(guī)范的專家共識(shí)（第2版）》[15]指出在行腹部、盆腔及下肢的手術(shù)時(shí)可置入濾器。故本文認(rèn)為行AJ-PMT吸栓術(shù)前，術(shù)者應(yīng)充分評(píng)估患者情況決定是否放置濾器，在放置后及時(shí)取出，可避免增加患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。介入手術(shù)穿刺入路較多，主要包括順血流方向和逆血流方向。雖然《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南（第三版）》[16]推薦順行入路為首選方式，但受血栓部位、血管條件及患者自身因素等情況影響，并不是單一的一種穿刺入路可以對(duì)任何位置的血栓都有良好治療效果。倪其泓等[17]改進(jìn)入路方式，經(jīng)健側(cè)股靜脈翻山或患側(cè)小腿深靜脈為入路完成對(duì)腘靜脈中血栓的一期清除。但目前對(duì)入路的研究報(bào)道仍較少，缺乏多中心前瞻性研究。

4 急性下肢動(dòng)脈缺血

急性下肢動(dòng)脈缺血（acute limb ischemia，ALI）由于血栓形成及栓子堵塞導(dǎo)致下肢血流突然消失或減少而不能滿足肢體日常供血需要，如不及時(shí)治療可導(dǎo)致肢體感染、壞死，最終導(dǎo)致患者截肢或死亡[18]。因此對(duì)于ALI患者，需要迅速恢復(fù)動(dòng)脈血流。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，腔內(nèi)治療已成為治療ALI的一種主要方式，而AJ-PMT作為一種腔內(nèi)治療技術(shù)也被應(yīng)用于ALI中。Leung等[19]對(duì)283例接受AJ-PMT吸栓的ALI患者分析顯示，AJ-PMT可作為治療ALI的一線治療方案。韓松等[20]研究顯示，AJ-PMT系統(tǒng)應(yīng)用在ALI患者中是安全、有效的，并且輔以球囊擴(kuò)張、支架置入或置管溶栓可以彌補(bǔ)單純吸栓不能解決管腔解剖結(jié)構(gòu)狹窄的問題。

目前，國(guó)內(nèi)外對(duì)AJ-PMT在治療ALI患者中的應(yīng)用報(bào)道較少，考慮可能存在原因：（1）動(dòng)脈系統(tǒng)手術(shù)治療可選擇的方式很多，如動(dòng)脈切開聯(lián)合Fogarty取栓管取栓、開刀行旁路手術(shù)；（2）多數(shù)ALI患者合并心房顫動(dòng)，導(dǎo)致栓子脫落堵塞下肢動(dòng)脈癥狀較為緊急，患者急診手術(shù)切開取栓后預(yù)后比較理想，不需要進(jìn)行機(jī)械吸栓處置；（3）部分患者住院治療時(shí)間晚，管腔基本閉塞，無法行腔內(nèi)治療等；（4）機(jī)械吸栓導(dǎo)管目前費(fèi)用較高，患者在選擇時(shí)存在困難。

5 門靜脈血栓

AJ-PMT也被應(yīng)用于門靜脈血栓中。2000年，Rosen和Sheiman[21]報(bào)道了1例44歲男性患者使用AJ-PMT進(jìn)行門靜脈血栓吸除成功的案例，此后較多文獻(xiàn)報(bào)道。Wolter等[22]對(duì)7例患者進(jìn)行吸栓，結(jié)果顯示，AJ-PMT吸栓在門靜脈中應(yīng)用是可行的。Kuetting[23]報(bào)道顯示AJ-PMT進(jìn)行吸栓，技術(shù)成功率為100%，治療成功率為75%，并且指出AJ-PMT系統(tǒng)能顯著降低急性門靜脈的血栓負(fù)荷，對(duì)急性血栓清除效果較好。AJ-PMT對(duì)慢性門靜脈血栓形成患者的血栓負(fù)荷僅有輕微改善作用，因此AJ-PMT不適合用于慢性門靜脈血栓形成的患者。但AJ-PMT在門靜脈血栓中的應(yīng)用仍存在爭(zhēng)議。目前對(duì)于門靜脈系統(tǒng)機(jī)械吸栓的研究主要為小樣本的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，缺乏大樣本、多中心的對(duì)比研究進(jìn)一步評(píng)價(jià)臨床效果。

6 透析用動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓形成

對(duì)于需要透析的慢性腎功能衰竭患者，合適的透析血管通路是至關(guān)重要的。目前常規(guī)使用的透析血管通路有自體動(dòng)靜脈瘺（arteriovenous fistula，AVF）及移植人工血管動(dòng)靜脈瘺（arteriovenous graft，AVG）。由于靜脈的血管壁缺乏彈力層，AVF成形后靜脈血管長(zhǎng)期暴露在高流速、高壓力的血液中易導(dǎo)致血管通路狹窄及血栓形成等并發(fā)癥[24-25]。一旦發(fā)現(xiàn)血栓形成應(yīng)盡快治療，AJPMT在國(guó)內(nèi)外也被報(bào)道用于清除動(dòng)靜脈瘺中的血栓[26]。Yang等[27]對(duì)134例AVF血栓形成患者接受AJ-PMT治療顯示，該裝置在AVF血栓形成的治療中是安全有效的。Maleux等[28]對(duì)59例AVF血栓形成患者治療顯示，單獨(dú)使用AJ-PMT清除血栓是成功的，但該研究同時(shí)提出：（1）使用時(shí)間較長(zhǎng)的自體瘺管和先前置入支架的傳出靜脈均有早期再血栓形成風(fēng)險(xiǎn)；（2）與手腕瘺相比，手肘部的瘺管早期血栓形成風(fēng)險(xiǎn)更高；與AVF相比，AVG血栓形成的發(fā)生率更高，這主要是因?yàn)殪o脈內(nèi)膜增生引發(fā)的狹窄所導(dǎo)致。有研究對(duì)60例接受AJ-PMT吸栓治療的AVG血栓形成患者進(jìn)行回顧性研究，AJ-PMT治療AVG血栓形成是有效的，并且指出先前未接受過治療的患者及有血栓形成表現(xiàn)且在24 h內(nèi)行手術(shù)治療的成功率更高[29]。Drouven等[30]對(duì)AVG與AVF血栓形成后使用AJ-PMT治療進(jìn)行對(duì)比研究顯示，AJ-PMT治療AVF及AVG血栓形成均有較高的技術(shù)成功率和臨床成功率，同時(shí)指出AVF患者比AVG患者的通暢率更高，發(fā)現(xiàn)有臨床癥狀的患者應(yīng)當(dāng)盡早接受治療，這樣才能獲得較好的預(yù)后。AJ-PMT治療無論是AVG還是AVF血栓形成都有良好的臨床療效，可在臨床推廣使用。

7 并發(fā)癥

7.1 血紅蛋白尿及急性腎損傷

既往文獻(xiàn)顯示，血紅蛋白尿是機(jī)械吸栓無法避免的并發(fā)癥[4-9]。血液中紅細(xì)胞含量最多，而血紅蛋白為紅細(xì)胞的主要組成成分，正常情況下血管內(nèi)的紅細(xì)胞破碎釋放的血紅蛋白會(huì)與血漿當(dāng)中的珠蛋白結(jié)合在肝臟中分解，當(dāng)血紅蛋白過多時(shí)超過珠蛋白的結(jié)合能力時(shí)，未被結(jié)合的血紅蛋白從腎臟排出形成血紅蛋白尿。有研究表明，AJ-PMT在動(dòng)物模型的應(yīng)用中就具有產(chǎn)生血紅蛋白尿的缺點(diǎn)[31]。目前研究認(rèn)為產(chǎn)生血紅蛋白尿的原因是高壓噴射的0.9%氯化鈉注射液在血管內(nèi)擊碎紅細(xì)胞未被珠蛋白結(jié)合，并從腎臟中排出[32]。有研究對(duì)AJ-PMT與置管溶栓進(jìn)行對(duì)比研究發(fā)現(xiàn)，AJ-PMT治療患者發(fā)生急性腎損傷的發(fā)生率高于置管溶栓[33]。通常也認(rèn)為造影劑的使用會(huì)對(duì)腎臟功能造成影響，但研究顯示，并未發(fā)現(xiàn)造影劑的使用與腎臟功能惡化存在直接關(guān)系，所以AJ-PMT后產(chǎn)生的血紅蛋白尿及手術(shù)本身可能是急性腎損傷的主要因素[34]。Esteras等[35]對(duì)術(shù)后急性腎損傷患者的腎臟進(jìn)行活檢分析發(fā)現(xiàn)足細(xì)胞輕度損傷，足突增寬，細(xì)胞內(nèi)有鐵元素沉積，并指出足細(xì)胞能捕獲游離的血紅蛋白，血紅蛋白增加了活性氧的產(chǎn)生，誘導(dǎo)足細(xì)胞凋亡。

7.2 術(shù)中心律失常

AJ-PMT術(shù)中心律失常也有發(fā)生，主要為緩慢性心律失常。目前產(chǎn)生心律失常的機(jī)制尚待確定，可能與破碎的紅細(xì)胞內(nèi)離子釋放有關(guān)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，在越靠近心臟的部位進(jìn)行AJ-PMT，發(fā)生心律失常的概率越高，所以在靠近心臟部位的治療如肺栓塞的AJ-PMT治療，術(shù)者及麻醉醫(yī)師在術(shù)中應(yīng)時(shí)刻關(guān)注患者心律變化[36]。

7.3 急性胰腺炎

急性胰腺炎在AJ-PMT的報(bào)道中相對(duì)少見，但也是其不可忽視的并發(fā)癥之一。研究認(rèn)為大量游離血紅素是引發(fā)急性胰腺炎的主要因素[37-38]。

綜上所述，AJ-PMT在治療肺栓塞、下肢DVT、ALI、門靜脈血栓等領(lǐng)域是安全可靠的，可以快速減低血栓負(fù)荷，挽救急性肺栓塞患者的生命。由于其特殊的工作原理，對(duì)陳舊性血栓的清除效果并不理想，但聯(lián)合球囊擴(kuò)張及支架置入可達(dá)到令人滿意的效果。但AJ-PMT治療后的血紅蛋白尿可增加急性腎損傷風(fēng)險(xiǎn)。因此，應(yīng)嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證、圍手術(shù)期準(zhǔn)備充分、術(shù)中避免增加不必要的吸栓時(shí)間，以減少AJ-PMT治療后并發(fā)癥發(fā)生，讓接受AJ-PMT治療的患者獲得更好的臨床療效。