黃 靜 劉 云 韓冬梅 王 希

1中日友好醫(yī)院保健部二部，北京 100029

2吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院淋巴血管外科，吉林 長(zhǎng)春 130021

下肢靜脈曲張一種血管外科常見疾病，由于血液瘀滯、靜脈管壁薄弱等因素導(dǎo)致靜脈壓升高，持久壓力使下肢靜脈擴(kuò)張，靜脈表面形成凸起或迂曲[1]，中國(guó)下肢靜脈曲張患者估計(jì)有1.2億[2]。下肢靜脈曲張會(huì)隨著病程的延長(zhǎng)而緩慢進(jìn)展，癥狀逐漸加重，出現(xiàn)潰瘍、血栓等嚴(yán)重并發(fā)癥，造成患者殘疾甚至危及生命，因此對(duì)下肢靜脈曲張的綜合防治受到廣泛關(guān)注和重視[3-4]?！秶?guó)務(wù)院關(guān)于實(shí)施健康中國(guó)行動(dòng)的意見》指出，人民健康是民族昌盛和國(guó)家富強(qiáng)的重要標(biāo)志，預(yù)防是最經(jīng)濟(jì)、最有效的健康策略[5]，首要一項(xiàng)就是實(shí)施慢性病綜合防治戰(zhàn)略。目前，多因素且復(fù)雜疾病通過三級(jí)預(yù)防即一級(jí)、二級(jí)和三級(jí)預(yù)防進(jìn)行管理。三級(jí)預(yù)防是醫(yī)療衛(wèi)生工作貫徹預(yù)防為主方針的重要體現(xiàn)，也是預(yù)防醫(yī)學(xué)工作的基本原則，即以全民為對(duì)象，由不同層次，全方位針對(duì)無病期、發(fā)病期和康復(fù)期各環(huán)節(jié)體現(xiàn)預(yù)防觀點(diǎn)，實(shí)施預(yù)防措施[6]。本文就下肢靜脈曲張采取疾病三級(jí)預(yù)防策略進(jìn)行管理進(jìn)行論述，為下肢靜脈曲張的防治提供參考。

1 建立三級(jí)預(yù)防體系意義

下肢靜脈曲張的預(yù)防通常是一個(gè)關(guān)注較少的研究方向。預(yù)防是一種消除疾病發(fā)病原因，或消除并發(fā)癥或復(fù)發(fā)的行動(dòng)。預(yù)防分為一級(jí)、二級(jí)和三級(jí)。一級(jí)預(yù)防是指在疾病發(fā)生之前消除或減少危險(xiǎn)因素，從而消除疾病發(fā)生可能性[7]；二級(jí)預(yù)防是防止?jié)摲蜉p微疾病發(fā)展至晚期；三級(jí)預(yù)防是優(yōu)化醫(yī)療保健和管理，改善已經(jīng)存在的疾病，避免并發(fā)癥和殘疾發(fā)生[8]。目前新增的預(yù)防詞匯是“四級(jí)預(yù)防”。世界家庭醫(yī)師組織將四級(jí)預(yù)防定義為一種行動(dòng)，以確定處于過度醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)中的患者，保護(hù)其免受新醫(yī)療入侵，并提出符合道德的干預(yù)措施[9]。

下肢靜脈曲張已成為中國(guó)重要的慢性病之一，目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于下肢靜脈曲張的研究多集中在診斷和治療方面，對(duì)該病的預(yù)防研究關(guān)注較少。探索下肢靜脈曲張的預(yù)防可以從減少該病發(fā)病危險(xiǎn)因素的一級(jí)預(yù)防，到側(cè)重于管理疾病癥狀的二級(jí)預(yù)防和減少并發(fā)癥的三級(jí)預(yù)防著手，通過優(yōu)化三級(jí)預(yù)防管理下肢靜脈曲張，減少慢性靜脈疾?。╟hronic venous disease，CVD）人群[9]，提高人群健康水平，顯著改善患者預(yù)后和生活質(zhì)量，最大限度降低醫(yī)療成本，推動(dòng)中國(guó)公共衛(wèi)生事業(yè)進(jìn)步，助力“健康中國(guó)”國(guó)家戰(zhàn)略。

2 一級(jí)預(yù)防

研究表明，下肢靜脈曲張發(fā)生的主要危險(xiǎn)因素包括家族遺傳病史、性別、年齡、平均日站立時(shí)間、血脂異常、體重指數(shù)等[10]。此外，女性發(fā)病率普遍高于男性；不同職業(yè)人群發(fā)病率也有所不同；地理環(huán)境、基礎(chǔ)疾病等因素也與下肢靜脈曲張發(fā)病具有一定關(guān)聯(lián)性[10-11]。下肢靜脈曲張的一級(jí)預(yù)防除了不可更改的危險(xiǎn)因素，如性別、年齡、家族史和遺傳傾向等，通過對(duì)潛在可補(bǔ)救因素進(jìn)行預(yù)防，可減少下肢靜脈曲張發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[11]。下肢靜脈曲張的一級(jí)預(yù)防包括以下措施。

2.1 健康教育

中國(guó)關(guān)于下肢靜脈曲張的健康教育現(xiàn)狀差強(qiáng)人意，多數(shù)下肢靜脈曲張患者不了解其危害，存在多種錯(cuò)誤觀念，如無癥狀不就診、癥狀不嚴(yán)重不治療等，隨著疾病進(jìn)展至嚴(yán)重階段后，造成下肢靜脈潰瘍，甚至喪失勞動(dòng)和活動(dòng)能力，若出現(xiàn)靜脈血栓還可導(dǎo)致肺栓塞而危及生命[12]。因此，健康教育對(duì)下肢靜脈曲張的預(yù)防具有積極且重要的作用。研究表明，健康教育不僅可以提高患者對(duì)該病認(rèn)知水平，還可以提高患者治療依從性[13]，進(jìn)而延緩疾病的病程發(fā)展，減少并發(fā)癥發(fā)生。預(yù)防下肢靜脈曲張的健康教育內(nèi)容包括下肢靜脈曲張的診斷、危害、保護(hù)因素及危險(xiǎn)因素等。針對(duì)文化程度、經(jīng)濟(jì)等不相同人群采用靈活方式，結(jié)合其需求有側(cè)重地進(jìn)行健康教育，包括微信公眾號(hào)推送健康信息、保健知識(shí)宣傳海報(bào)、健康科普電視節(jié)目等，以期提高對(duì)靜脈疾病的健康素養(yǎng)。

2.2 堅(jiān)持體育運(yùn)動(dòng)

步行運(yùn)動(dòng)可以刺激小腿肌肉群，促進(jìn)靜脈血液回流[14-15]。經(jīng)常抬腿、抬高下肢均可促進(jìn)靜脈回流，減輕水腫。高危人群在身體條件允許情況下，每天4次抬腿，每次30 min，高度要高于心臟水平，老年人酌情降低標(biāo)準(zhǔn)，以不加重心臟負(fù)擔(dān)為宜。通常人群可每天睡前在床上將雙腿抬高超過心臟10～15 min，或睡覺時(shí)用枕頭墊高下肢，促進(jìn)腿部血液回流[16]。此外，還有踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)、踮腳運(yùn)動(dòng)、小腿肌肉勻速運(yùn)動(dòng)、足部跖屈背伸運(yùn)動(dòng)等都可以鍛煉下肢肌肉力量，改善腓腸肌肌泵的功能[17]。

2.3 合理安排飲食，降低體重

血液黏滯度增加易導(dǎo)致血流瘀積。飲食以清淡為佳，多食新鮮水果、蔬菜，少吃高脂肪、高膽固醇食物，適當(dāng)補(bǔ)充小麥胚芽、葡萄籽，可促進(jìn)血液循環(huán)、改善血管彈性。煙酒會(huì)加速血管的損傷，建議戒煙限酒。由于沉重的身軀會(huì)使腿部靜脈負(fù)擔(dān)增加，體重過度肥胖者要注意減肥，減輕下半身負(fù)荷[16]。

2.4 避免長(zhǎng)期站立或坐位

長(zhǎng)時(shí)間站立與坐位時(shí)下肢靜脈血液循環(huán)減慢，坐位時(shí)雙膝交叉或腘窩緊貼座位時(shí)可能阻礙下肢靜脈血液回流，誘發(fā)或加重靜脈曲張。因此建議長(zhǎng)時(shí)間站立時(shí)，經(jīng)常做足背伸直屈曲動(dòng)作，通過小腿肌肉收縮幫助血液回流；每小時(shí)起身活動(dòng)腿部及腳部，以利于下肢靜脈血液循環(huán)通暢。長(zhǎng)期坐位時(shí)不雙膝交叉，座椅的高度以不使膝蓋屈曲超過90°為原則，椅子的深度應(yīng)在腘窩與座位之間能深入兩根手指為宜。腿部可經(jīng)常抖動(dòng)、搖晃，促進(jìn)下肢血液循環(huán)。如果需要長(zhǎng)時(shí)間站立，最好穿著舒適鞋履，不要穿過高（＞7 cm）的高跟鞋，讓腿部肌肉放松，以減輕淺靜脈壓力[16-18]。

2.5 控制發(fā)病的危險(xiǎn)因素

長(zhǎng)期從事重體力勞動(dòng)和/或站立工作的人群，工作時(shí)最好穿循序減壓彈力襪（graduated elastic compression stocking，GECS）[19]。女性經(jīng)期和孕期等特殊時(shí)期要給腿部特殊的關(guān)照，例如經(jīng)常抬高腿部或穿著GECS，幫助血液循環(huán)[20]。積極治療易繼發(fā)下肢靜脈曲張的原發(fā)病，及時(shí)治療腳癬等皮膚疾病預(yù)防下肢感染性疾病。不可使用40℃以上的高溫水長(zhǎng)時(shí)間泡腳，容易加重下肢靜脈曲張。選擇適當(dāng)、簡(jiǎn)捷的經(jīng)絡(luò)穴位刺激方法保護(hù)下肢血管功能。

3 二級(jí)預(yù)防

二級(jí)預(yù)防又稱發(fā)病學(xué)預(yù)防或臨床前期預(yù)防，目的是在癥狀出現(xiàn)前發(fā)現(xiàn)和處理現(xiàn)有的疾病或損傷，包括篩查試驗(yàn)，以便在疾病的最早階段發(fā)現(xiàn)疾病，并治療疾病或損傷，防止進(jìn)一步惡化。下肢靜脈曲張的二級(jí)預(yù)防措施包括自我篩查、早期診斷和及時(shí)治療。

3.1 自我篩查

面向普通人群普及下肢靜脈曲張的常見癥狀，便于普通人群進(jìn)行自我篩查，盡早發(fā)現(xiàn)疾病。靜脈曲張常見于腿部，如小腿內(nèi)側(cè)、腳踝、小腿后方。輕者可見小腿少量毛細(xì)血管擴(kuò)張，網(wǎng)狀靜脈擴(kuò)張。重者腿部可見增粗、扭曲的表淺靜脈血管呈“蚯蚓”樣高出皮膚，甚至是“青筋突起”。腿部會(huì)有“沉重感”，或有酸痛、腫脹、皮膚瘙癢、皮疹。這些癥狀常在下午或夜間加重，或在久站后加重，休息后可減輕。靜脈曲張嚴(yán)重時(shí)，甚至?xí)?dǎo)致皮膚變色、破潰[21-22]。

3.2 早期診斷

下肢靜脈曲張?jiān)缙陔A段，患者認(rèn)為疾病對(duì)工作和生活影響較小，對(duì)生命尚未構(gòu)成威脅，因此經(jīng)常拖延就診時(shí)機(jī)，通常在出現(xiàn)無法耐受的癥狀或并發(fā)癥才進(jìn)行就診和治療。因此，在普查基礎(chǔ)上應(yīng)重點(diǎn)排查下肢靜脈曲張高危人群。首先，對(duì)于妊娠女性人群，尤其在妊娠前和妊娠期間，應(yīng)開展有針對(duì)性的篩查；其次，研究顯示，高危人群下肢靜脈曲張的發(fā)病率為1.40%～52.60%[6]，針對(duì)高危人群應(yīng)在體檢項(xiàng)目中增加周圍血管超聲檢查項(xiàng)目，且適當(dāng)增加體檢頻率，以便早發(fā)現(xiàn)下肢靜脈曲張并及時(shí)進(jìn)行干預(yù)；最后，由于該病的遺傳性，直系親屬中患有下肢靜脈曲張，其后代若發(fā)現(xiàn)相似癥狀，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。在二級(jí)預(yù)防方面，C0級(jí)患者（無可見或可觸及的靜脈疾?。┑暮Y查不能滿足所有的關(guān)鍵因素，對(duì)高危人群開展有針對(duì)性的篩查是最佳措施。此外，超聲檢查是下肢靜脈曲張?jiān)\斷的可靠檢查，應(yīng)謹(jǐn)慎應(yīng)用下肢靜脈造影[23]。

3.3 及時(shí)治療

有效篩查下肢靜脈曲張?jiān)缙诤蛠喤R床癥狀并及時(shí)給予相應(yīng)的治療可使下肢靜脈曲張并發(fā)癥發(fā)生率顯著下降。（1）對(duì)于輕、中度的下肢靜脈曲張，或癥狀嚴(yán)重但不能耐受手術(shù)者，可采取保守治療，患肢抬高或穿GECS。醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者實(shí)際情況開具壓力級(jí)別、大小、長(zhǎng)度不同的GECS處方，詳細(xì)介紹穿脫GECS及保養(yǎng)的方法。研究表明，瑜伽輔助GECS治療對(duì)于下肢靜脈曲張的癥狀具有較好的改善作用[24]。（2）對(duì)于重度的下肢靜脈曲張如高度腫脹、皮膚硬化、色素沉著、濕疹、潰瘍等，多采用手術(shù)治療。手術(shù)方式根據(jù)患者病情及需求，包括微創(chuàng)技術(shù)如硬化劑治療、激光腔內(nèi)閉合術(shù)、靜脈腔內(nèi)射頻消融術(shù)等，以及傳統(tǒng)的大隱靜脈高位結(jié)扎術(shù)結(jié)合點(diǎn)式抽剝術(shù)[25-26]。（3）采用藥物治療，靜脈活性藥物包括七葉皂苷類、黃酮類、香豆素類等可增加靜脈張力，降低血管通透性，促進(jìn)淋巴和靜脈回流，提高肌泵功能。一般與硬化劑治療、手術(shù)和/或GECS治療聯(lián)合使用[22]。（4）中醫(yī)治療，中醫(yī)認(rèn)為下肢靜脈曲張主要是因氣虛血瘀所致，根據(jù)益氣通脈、活血舒筋這一機(jī)制，可采用推拿來糾正患者機(jī)體逆向血液流動(dòng)，聯(lián)合中醫(yī)針灸達(dá)到疏通筋脈、活血化瘀的治療作用[27]。

4 三級(jí)預(yù)防

三級(jí)預(yù)防又稱病殘預(yù)防，旨在通過減輕持續(xù)癥狀性疾病的負(fù)面影響來改善患者生活質(zhì)量，包括停止疾病進(jìn)展的康復(fù)和治療方法。下肢靜脈曲張三級(jí)預(yù)防的主要目標(biāo)是避免下肢靜脈曲張發(fā)展為靜脈潰瘍?cè)斐蓺埣玻踔了劳?，為確?；颊呋謴?fù)健康和活動(dòng)，主要包括病殘預(yù)防和康復(fù)工作。

4.1 優(yōu)化管理

對(duì)診斷明確的下肢靜脈曲張患者采取規(guī)范化的隨訪管理，及時(shí)篩查、防止病情發(fā)展為更嚴(yán)重階段，同時(shí)應(yīng)優(yōu)化醫(yī)療保健和健康教育。保守治療的患者應(yīng)每3個(gè)月隨訪1次，遵醫(yī)囑堅(jiān)持口服藥物治療及GECS治療；對(duì)于手術(shù)治療的患者，術(shù)后第1年，需每6個(gè)月隨訪1次，以后每年隨訪1次，遵醫(yī)囑應(yīng)用GECS輔助治療以維持手術(shù)效果。血管外科醫(yī)師應(yīng)認(rèn)識(shí)到，對(duì)下肢靜脈曲張的患者應(yīng)特別注意正確診斷和長(zhǎng)期隨訪管理，應(yīng)用國(guó)際通用的靜脈評(píng)估工具靜脈分類系統(tǒng)（clinical-etiology-anatomy-pathophysiology，CEAP）、靜脈疾病臨床嚴(yán)重程度評(píng)分（venous clinical severity score，VCSS）等對(duì)患者的病情及時(shí)評(píng)估[28]，強(qiáng)調(diào)對(duì)患者的健康教育和GECS治療的依從性。

4.2 堅(jiān)持壓力治療

壓力療法是預(yù)防和治療下肢靜脈曲張的基礎(chǔ)。中國(guó)醫(yī)師治療下肢靜脈曲張的臨床實(shí)踐及管理策略中顯示，31.9%患者傾向于壓力療法[1]。在臨床實(shí)踐中，GECS使用起來相對(duì)簡(jiǎn)單、無創(chuàng)，治療成本相對(duì)較低，因而得到了廣泛的使用。證據(jù)表明，在CVD的不同階段，GECS在顯著改善癥狀方面具有療效[29-30]。保守治療中GECS可以顯著改善下肢水腫、沉重等癥狀[31]，對(duì)下肢靜脈潰瘍的治療和預(yù)防復(fù)發(fā)尤其重要[32]，同時(shí)GECS還是各種CVD有創(chuàng)手術(shù)后的輔助治療方式。手術(shù)治療患者術(shù)后穿戴GECS可有效減輕術(shù)后疼痛和腫脹，減少并發(fā)癥發(fā)生及降低疾病復(fù)發(fā)[33]?！吨袊?guó)慢性疾病診斷與治療指南》[21]中對(duì)不同疾病嚴(yán)重程度選擇GECS標(biāo)準(zhǔn)給出推薦意見：C2～C3級(jí)患者采用20～30 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa），C4～C5級(jí)患者采用30～40 mmHg，C6級(jí)患者采用40～50 mmHg。GECS治療效果取決于患者的依從性，因此再次強(qiáng)調(diào)對(duì)下肢靜脈曲張患者進(jìn)行規(guī)范管理及健康教育的重要性，提高患者GECS治療的依從性。

5 小結(jié)

人口老齡化及主要危險(xiǎn)因素如長(zhǎng)時(shí)間站立及重體力勞動(dòng)、缺乏運(yùn)動(dòng)、超重和肥胖、飲食不合理等都可能導(dǎo)致下肢靜脈曲張發(fā)生。一級(jí)預(yù)防需要終身的關(guān)注，需長(zhǎng)期進(jìn)行才會(huì)有效果，有效的二級(jí)預(yù)防可以進(jìn)一步減少下肢靜脈曲張的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，而優(yōu)化下肢靜脈曲張患者的管理和提高壓力治療依從性的三級(jí)預(yù)防措施，可以顯著改善下肢靜脈曲張患者的預(yù)后和生活質(zhì)量。下肢靜脈曲張疾病三級(jí)預(yù)防體系將在慢性靜脈疾病防治中發(fā)揮重要作用，推動(dòng)中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)進(jìn)步，助力“健康中國(guó)”國(guó)家戰(zhàn)略。