袁 濤 畢 偉 高 翔 孫歡歡 池 魁 王志波 張金文

河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院血管外科，河北 石家莊 050000

慢性股腘動(dòng)脈閉塞性病變作為血管外科的常見(jiàn)疾病，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，甚者危及生命[1]。對(duì)于此類疾病，保守治療的效果通常不佳，而關(guān)于該疾病的手術(shù)方案，已由傳統(tǒng)的開(kāi)放手術(shù)逐漸過(guò)渡至完全腔內(nèi)介入治療[2-4]，且隨著腔內(nèi)技術(shù)的發(fā)展，腔內(nèi)手術(shù)的適應(yīng)證納入了泛大西洋學(xué)會(huì)聯(lián)盟（Trans-Atlantic Inter-Society Consensus，TASC）分級(jí)中的C、D級(jí)病變。但是，目前，臨床所應(yīng)用的腔內(nèi)技術(shù)主要針對(duì)短段、簡(jiǎn)單病變，對(duì)于長(zhǎng)段、復(fù)雜病變，其遠(yuǎn)期通暢率較低，效果不佳。因此，如何正確認(rèn)識(shí)此類疾病的病變特點(diǎn)，選擇最佳手術(shù)方案成為臨床亟待解決的問(wèn)題。結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)及相關(guān)文獻(xiàn)[5]，對(duì)于慢性股腘動(dòng)脈長(zhǎng)段閉塞性病變，除了全程重度鈣化病變外，部分病變?cè)阝}化的基礎(chǔ)上繼發(fā)血栓形成；而對(duì)于后者，其真實(shí)病變并非影像學(xué)所示，若采用常規(guī)血管成形術(shù)，不僅會(huì)影響術(shù)中造影結(jié)果，還會(huì)增加手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。鑒于此，本研究探討AngioJet機(jī)械血栓抽吸技術(shù)治療慢性股腘動(dòng)脈長(zhǎng)段閉塞病變的有效性及安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2019年5月至2020年5月于河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院診治的慢性股腘動(dòng)脈長(zhǎng)段閉塞病變患者臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）有慢性間歇性跛行的病史，而短期內(nèi)有加重病史；（2）下肢動(dòng)脈計(jì)算機(jī)體層血管成像（computed tomography angiography，CTA）提示股腘動(dòng)脈長(zhǎng)段閉塞病變，長(zhǎng)度＞15 cm，且橫斷面多可見(jiàn)“夾心”現(xiàn)象；（3）存在動(dòng)脈粥樣硬化高危因素，如吸煙史、高血壓、糖尿病或高脂血癥等；（4）術(shù)中導(dǎo)絲通過(guò)部分閉塞段時(shí)較為順利。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）腎功能受損，血漿肌酐水平＞150 μmol/L；（2）重度貧血；（3）急性或亞急性下肢動(dòng)脈栓塞，或髂、股、腘及膝下動(dòng)脈全程重度鈣化病變；（4）導(dǎo)絲、導(dǎo)管無(wú)法通過(guò)病變部位，無(wú)法行球囊擴(kuò)張術(shù)；（5）對(duì)阿司匹林、氯吡格雷、肝素、碘海醇等藥物或試劑過(guò)敏；（6）出血體質(zhì)。根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，共納入15例慢性股腘動(dòng)脈長(zhǎng)段閉塞病變患者。其中，男性10例，女性5例；年齡58～81歲，平均（69.25±7.68）歲；合并高血壓8例，合并2型糖尿病7例，合并冠心病6例，合并高脂血癥4例；有吸煙史患者10例；Rutherford分級(jí)[7]：3級(jí)9例，4級(jí)5例，5級(jí)1例；TASC分級(jí)：C級(jí)病變8例，D級(jí)病變7例；術(shù)前病變長(zhǎng)度為（21.55±4.33）mm；踝肱指數(shù)（ankle-brachial index，ABI）為（0.39±0.09）。

1.2 治療方法

術(shù)前，在控制原發(fā)性疾病的基礎(chǔ)上，對(duì)所有患者均給予抗血小板、抗凝、調(diào)脂、擴(kuò)血管等藥物的輔助治療。

所有患者均采取腔內(nèi)介入治療，具體方法：患肢取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，應(yīng)用2%的利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉對(duì)側(cè)腹股溝區(qū)，應(yīng)用Seldinger技術(shù)行對(duì)側(cè)股動(dòng)脈逆行穿刺。穿刺成功后置入6 F導(dǎo)管鞘，通過(guò)“翻山”技術(shù)選入對(duì)側(cè)股動(dòng)脈，置入翻山鞘。借助數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）進(jìn)行患肢動(dòng)脈全程造影，了解病變情況，記錄閉塞長(zhǎng)度。在路圖下，應(yīng)用導(dǎo)管配合導(dǎo)絲進(jìn)入真腔開(kāi)通病變段。觀察術(shù)中開(kāi)通情況，當(dāng)導(dǎo)絲通過(guò)鈣化的纖維帽時(shí)，開(kāi)通較為困難，避免導(dǎo)絲從內(nèi)膜下通過(guò)，開(kāi)通技巧可參考相關(guān)文獻(xiàn)[6]。通過(guò)鈣化部位后，導(dǎo)絲通常能夠較為順利地通過(guò)病變，與上述所提及的病變特點(diǎn)相一致。開(kāi)通后，通過(guò)造影檢查明確導(dǎo)絲在真腔內(nèi)。行膝下動(dòng)脈造影時(shí)，至少保證有一條完整流出道。

使用AngioJet血栓抽吸系統(tǒng)時(shí)，在體外將導(dǎo)管內(nèi)空氣排空，防止空氣進(jìn)入血管造成氣栓，同時(shí)注意導(dǎo)管有無(wú)漏液。全身肝素化，經(jīng)0.035交換導(dǎo)絲置入6 F AngioJet血栓抽吸導(dǎo)管進(jìn)行血管預(yù)處理。首先采用噴藥模式，將溶栓藥物（尿激酶）注入靶血管內(nèi)，觀察15～20 min。再調(diào)整為抽栓模式，將導(dǎo)管頭端緩慢推送至病變段近心端，以1 cm/s的速度由近及遠(yuǎn)進(jìn)行抽吸，反復(fù)抽吸1～2次（總抽吸時(shí)間不超過(guò)480 s），然后造影觀察管腔的改善情況，并記錄閉塞段長(zhǎng)度。經(jīng)血栓抽吸后，所有患者的病變部位均有不同程度的改善，長(zhǎng)段閉塞病變轉(zhuǎn)變?yōu)槎嗵幎潭尾∽?，且未發(fā)生遠(yuǎn)端栓塞。血栓抽吸后，應(yīng)用4～5 mm的普通球囊進(jìn)行逐級(jí)擴(kuò)張病變血管，球囊成形良好后持續(xù)擴(kuò)張3 min，后緩慢釋放球囊，保證殘余狹窄＜30%。術(shù)后行造影檢查，觀察是否出現(xiàn)限流性?shī)A層。術(shù)后，應(yīng)用6 F血管封堵器處理股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)，使用彈力繃帶加壓固定。

術(shù)后，給予水化、利尿及堿化尿液，根據(jù)患者一般情況及血色素情況決定是否給予輸血治療。對(duì)出現(xiàn)缺血再灌注損傷癥狀的患者給予針對(duì)性治療；若患肢腫脹，可給予硫酸鎂持續(xù)濕敷；若出現(xiàn)骨筋膜室綜合征，需采取切開(kāi)減壓術(shù)進(jìn)行治療。需繼續(xù)給予患者抗血小板、抗凝、調(diào)脂、擴(kuò)血管等綜合治療1周。出院后，給予抗血小板、調(diào)脂藥物治療。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察全部患者的術(shù)中機(jī)械血栓抽吸時(shí)間、尿激酶使用劑量、腔內(nèi)介入治療成功率及圍手術(shù)期相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生情況。圍手術(shù)期相關(guān)并發(fā)癥包括心腦血管疾病、遠(yuǎn)端動(dòng)脈栓塞、出血、限流性?shī)A層等。比較抽吸前后的病變段長(zhǎng)度。觀察術(shù)后肌紅蛋白尿的發(fā)生情況、血色素降低程度、術(shù)后即刻效應(yīng)。比較術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后6個(gè)月的ABI，術(shù)前與術(shù)后6個(gè)月時(shí)的Rutherford分級(jí)。觀察術(shù)后6個(gè)月的管腔丟失率和再干預(yù)率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 20.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示；等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

15例慢性股腘動(dòng)脈長(zhǎng)段閉塞病變患者的腔內(nèi)介入治療成功率為100%（15/15），均一期結(jié)束手術(shù)。其中，術(shù)中行補(bǔ)救性支架植入術(shù)患者1例。圍手術(shù)期無(wú)死亡、心腦血管疾病、遠(yuǎn)端動(dòng)脈栓塞或出血事件發(fā)生。術(shù)中機(jī)械血栓抽吸時(shí)間為（361.87±57.44）s，尿激酶使用劑量為（25.67±4.03）萬(wàn)U。抽吸后，平均病變段長(zhǎng)度為（15.76±3.19）mm，明顯短于抽吸前的（21.55±4.33）mm，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝7.287，P＜0.01）。

2.2 術(shù)后監(jiān)測(cè)指標(biāo)

術(shù)后，15例慢性股腘動(dòng)脈長(zhǎng)段閉塞病變患者中，有13例患者出現(xiàn)肌紅蛋白尿，平均持續(xù)時(shí)間為（1.47±0.88）d。術(shù)后1例患者出現(xiàn)下肢腫脹，經(jīng)硫酸鎂持續(xù)濕敷后緩解。術(shù)后血色素較術(shù)前降低了（8.87±1.86）g/L。術(shù)后1例患者出現(xiàn)下肢腫脹，經(jīng)硫酸鎂持續(xù)濕敷后緩解。術(shù)后1周、術(shù)后6個(gè)月的ABI分別為（0.84±0.06）和（0.74±0.12），均高于術(shù)前的（0.39±0.09），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝16.005、10.835，P＜0.01）。術(shù)后6個(gè)月，所有患者均獲得隨訪，其中，管腔丟失患者2例，再干預(yù)患者1例。術(shù)后6個(gè)月患者的Rutherford分級(jí)（3級(jí)9例，4級(jí)5例，5級(jí)1例），優(yōu)于術(shù)前的Rutherford分級(jí)（0級(jí)8例，1級(jí)5例，2級(jí)1例，3級(jí)1例）（P＜0.05）。術(shù)后，造影檢查結(jié)果顯示，1例患者出現(xiàn)限流性?shī)A層，植入一枚補(bǔ)救性支架。無(wú)遠(yuǎn)端動(dòng)脈栓塞發(fā)生。

3 討論

目前，AngioJet機(jī)械血栓抽吸技術(shù)在下肢動(dòng)脈病變中的應(yīng)用主要集中于急性缺血性病變，已得到臨床廣泛認(rèn)可[7-9]。然而，該技術(shù)在慢性股腘動(dòng)脈長(zhǎng)段閉塞性病變中的應(yīng)用鮮有論述。而本研究提出此觀點(diǎn)主要基于慢性股腘動(dòng)脈閉塞性病變的生理學(xué)基礎(chǔ)。慢性股腘動(dòng)脈長(zhǎng)段閉塞病變主要包括全程重度鈣化病變和在鈣化的基礎(chǔ)上繼發(fā)的血栓病變[5]。針對(duì)在鈣化的基礎(chǔ)上繼發(fā)的血栓病變，其真實(shí)病變并非影像學(xué)所示，可應(yīng)用AngioJet血栓抽吸系統(tǒng)預(yù)處理此類病變，從而還原其真實(shí)病變，原因如下：（1）長(zhǎng)段閉塞病變轉(zhuǎn)變?yōu)槎潭伍]塞或多發(fā)重度狹窄病變，有利于腔內(nèi)技術(shù)的應(yīng)用，并延長(zhǎng)遠(yuǎn)期通暢率；（2）通過(guò)預(yù)處理可將血栓成分清除，從而降低開(kāi)通后遠(yuǎn)端動(dòng)脈栓塞風(fēng)險(xiǎn)；（3）有利于血管成形；（4）降低因置管溶栓而導(dǎo)致的出血、急性下肢缺血等風(fēng)險(xiǎn)[10]。

應(yīng)用AngioJet機(jī)械血栓抽吸技術(shù)治療慢性股腘動(dòng)脈長(zhǎng)段閉塞病變同樣面臨諸多問(wèn)題，例如，病例的篩查，這也是決定該術(shù)式是否成功的關(guān)鍵。慢性股腘動(dòng)脈長(zhǎng)段閉塞病變患者的病例特點(diǎn)如下：（1）慢性股腘動(dòng)脈長(zhǎng)段閉塞病變患者通常有慢性間歇性跛行的病史，而短期內(nèi)下肢缺血癥狀有加重；（2）多攜帶動(dòng)脈粥樣硬化高危因素，如吸煙史、高血壓、糖尿病或高脂血癥等；（3）術(shù)前下肢動(dòng)脈CTA橫斷面多可見(jiàn)“夾心”現(xiàn)象；（4）術(shù)中開(kāi)通病變段時(shí)，導(dǎo)絲突破斑塊時(shí)較為困難，若突破后導(dǎo)絲通過(guò)余病變段則較為順暢，說(shuō)明有血栓成分；（5）除了病變特點(diǎn)外，還需結(jié)合患者的一般情況，此類患者多為高齡患者，并發(fā)癥較多，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大。同時(shí)具備上述特征，可嘗試應(yīng)用該術(shù)式還原病變的真實(shí)面貌，不僅可提高臨床療效，還可減少遠(yuǎn)端栓塞的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)及置管溶栓率，從而減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。AngioJet機(jī)械血栓抽吸技術(shù)也會(huì)導(dǎo)致多種并發(fā)癥發(fā)生。如何降低此類并發(fā)癥的發(fā)生也是臨床亟待解決的問(wèn)題。

AngioJet機(jī)械血栓抽吸技術(shù)應(yīng)用于急性下肢動(dòng)脈缺血性疾病中，可能會(huì)引發(fā)低血容量、急性腎損傷、遠(yuǎn)端動(dòng)脈栓塞、缺血再灌注損傷、高鉀血癥及患者不適感[11]。本研究中的患者同樣發(fā)生了低血容量、急性腎損傷及缺血再灌注損傷等風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)此，需要注意以下幾點(diǎn)：（1）針對(duì)低血容量，根據(jù)其血栓負(fù)荷量，抽吸時(shí)間為4～8 min，失血量為100～200 ml，與相關(guān)研究的結(jié)果[11]相似。因此，對(duì)于重度貧血患者，建議補(bǔ)充血容量后再行此術(shù)式；（2）急性腎損傷主要是因肌紅蛋白尿所致，圍手術(shù)期需給予術(shù)前水化，術(shù)后利尿、堿化尿液等方法進(jìn)行有效處理。腎功能不全者慎用；（3）缺血再灌注損傷主要見(jiàn)于急性重度缺血患者。本研究中有1例患者出現(xiàn)下肢腫脹，術(shù)后應(yīng)用硫酸鎂持續(xù)濕敷、水化及堿化尿液等措施得以緩解。本研究的患者并未發(fā)生遠(yuǎn)端動(dòng)脈栓塞，但作為無(wú)法避免的并發(fā)癥之一，同樣需引起重視，做好預(yù)案。

綜上所述，對(duì)于慢性股腘動(dòng)脈長(zhǎng)段閉塞病變，應(yīng)用AngioJet機(jī)械血栓抽吸術(shù)腔內(nèi)治療可實(shí)現(xiàn)一期解決病變，在優(yōu)化影像學(xué)效果的同時(shí)，可降低相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。對(duì)于遠(yuǎn)期通暢率，仍需進(jìn)一步隨訪觀察。另外，如何有效篩查此類病變并減少AngioJet機(jī)械血栓抽吸技術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生需后續(xù)進(jìn)一步研究。