池 魁 袁 濤 高 翔 畢 偉

河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院血管外科，河北 石家莊 050000

顱外段頸動脈硬化狹窄或閉塞是缺血性腦卒中發(fā)生的主要病因之一，通過早期的外科積極干預可以有效降低缺血性腦卒中發(fā)生率。DeBakey[1]在世界上成功地完成了首例頸動脈內膜剝脫術（carotid endarterectomy，CEA），隨后各種高質量臨床研究均證實CEA對降低腦卒中發(fā)生率的積極意義[2-5]，CEA已成為一種安全有效的標準術式，用于治療顱外段頸動脈狹窄或閉塞。近年來，隨著腔內血管治療技術的飛速發(fā)展，頸動脈支架置入術（carotid artery stenting，CAS）逐漸開始應用于臨床并取得了良好效果。因CAS操作相對簡單，手術創(chuàng)傷較小，目前應用廣泛，在一定范圍內可逐漸取代CEA[6]。目前，臨床上，關于CEA與CAS的選擇及其遠期療效仍存在爭議，本文通過文獻回顧從以下幾方面對頸動脈狹窄的外科治療選擇和療效分析進行闡述。

1 頸動脈狹窄的外科手術指征選擇

頸動脈狹窄的外科手術指征主要是根據(jù)患者是否存在腦卒中的臨床表現(xiàn)及頸動脈狹窄程度。絕對指征：有癥狀性頸動脈狹窄，即存在短暫性缺腦缺血發(fā)作（transient ischemic attack，TIA）、偏癱、偏盲、單側肢體感覺障礙、失語或腦神經損傷等腦卒中表現(xiàn)；無創(chuàng)檢查如頸動脈超聲、頸動脈計算機體層血管成像（computed tomography angiography，CTA）等檢查提示頸動脈狹窄程度≥70%或血管造影發(fā)現(xiàn)狹窄程度＞50%[6]。相對指征：（1）無癥狀性的頸動脈狹窄患者，無創(chuàng)檢查提示頸動脈狹窄程度≥70%或血管造影發(fā)現(xiàn)頸動脈狹窄程度≥60%；（2）無癥狀性頸動脈狹窄患者，無創(chuàng)檢查提示狹窄程度＜70%，但血管造影或其他檢查提示狹窄病變處斑塊處于不穩(wěn)定狀態(tài)。

2 外科手術時機的選擇

外科手術時機的選擇：（1）對于出現(xiàn)急性缺血性腦卒中患者，在發(fā)病后經內科治療，癥狀穩(wěn)定6周后進行手術是比較安全的。（2）對于近期出現(xiàn)癥狀反復發(fā)作，但未發(fā)生大面積腦梗死、偏癱、偏盲等嚴重腦神經損傷的患者，而且影像學檢查提示頸動脈斑塊不穩(wěn)定，建議盡早干預，可在患病2周內進行手術；（3）TIA或輕微腦卒中患者，如果病情平穩(wěn)，沒有早期外科干預的禁忌證，建議可在患病2周內進行處理；（4）若雙側頸動脈病變，根據(jù)患者的臨床情況，建議兩側手術間隔2～4周，優(yōu)先處理責任病灶側和/或狹窄嚴重側。

3 頸動脈狹窄的外科治療方式選擇

頸動脈狹窄患者無論是有癥狀還是無癥狀，只要符合外科手術指征，均推薦CEA作為首選[6-8]。因為目前國內外大型的臨床研究數(shù)據(jù)顯示，CEA在控制圍手術期、中遠期的腦卒中發(fā)生率及病死率方面均優(yōu)于CAS，因此CAS只作為頸動脈狹窄外科手術的備選治療[9-11]。

通常理論上認為，高齡患者接受CAS手術時，恢復更快，效果更好，但其實相反。高齡患者的主動脈弓通常鈣化嚴重，頸總動脈及無名動脈走行比較迂曲，血管順應性較差，會增加CAS難度，造成圍手術期并發(fā)癥增多。因此，對于較年輕患者，CAS與CEA的療效相當[7]；對于斑塊穩(wěn)定的患者，CAS與CEA均可選擇。而對于高齡患者（70歲及以上），特別是當動脈的解剖條件不利于開展血管腔內治療時，CAS要慎重選擇。

無論是在國內還是國外，CEA與CAS兩種治療方式的費用仍存在很大差異。CAS的費用主要為手術材料，如支架、球囊、腦保護裝置等。而CEA的費用主要是圍手術期的干預及檢查的費用。因此，CAS費用要明顯高于CEA。因此CEA仍然是治療顱外段頸動脈狹窄的金標準。但隨著目前技術及器械的改進，CAS因其微創(chuàng)的優(yōu)勢，應用也越來越廣。無論是采用何種處理方式，術前醫(yī)師都會對患者進行超聲、CTA或血管造影等檢查，評估頸動脈斑塊位置、大小、斑塊性質，顱內循環(huán)開放情況，頸動脈走形、手術解剖入路，以及患者的心肺功能等全身情況，綜合考慮后選擇合適的治療方式。

4 頸動脈狹窄兩種外科治療方式的療效

頸動脈狹窄外科治療的療效主要由圍手術期并發(fā)癥發(fā)生率、遠期腦梗死發(fā)生率及術后重建血管再狹窄發(fā)生率這三個方面體現(xiàn)。

CEA和CEA圍手術期的并發(fā)癥包括主要不良事件和次要不良事件。主要不良事件：腦卒中、心肌梗死、死亡。次要不良事件：出血、顱神經損傷等。目前研究顯示，在術后120 d內CAS的主要不良事件發(fā)生率明顯高于CEA，其中腦卒中、心肌梗死、心腦血管事件導致死亡的發(fā)生率為8.5%，而CEA組為5.2%[12]。而次要不良事件發(fā)生率上，CAS又體現(xiàn)出了其微創(chuàng)的優(yōu)勢。因為CAS不涉及血管的解剖及切開，通過穿刺就能完成腔內操作而不損傷顱神經，而其出血的發(fā)生率為3.6%，均不是嚴重需外科再干預的出血。而CEA術后，顱神經損傷發(fā)生率為5.5%，出血發(fā)生率為6%，其中嚴重出血的發(fā)生率為3%。

在遠期療效對比上，Brott等[13]分析了CEA和CAS隨機對照試驗10年的隨訪數(shù)據(jù)，隨訪終點為主要不良事件的發(fā)生，包括任何類型的腦卒中、心肌梗死、圍手術期死亡或術后同側的腦卒中；結果顯示，兩組患者10年總體主要不良事件發(fā)生率比較，無明顯統(tǒng)計學差異（CAS組11.8%vsCEA組 9.9%）；CAS組術后同側腦卒中發(fā)生率與CEA組比較，也無明顯統(tǒng)計學差異（CAS組6.9%vsCEA組 5.6%）；因此，CAS與CEA遠期療效類似。

術后再狹窄也是目前國內外重點關注的問題。術后再狹窄被定義為術后30 d出現(xiàn)靶血管永久性狹窄，狹窄程度＞50%[14]。頸動脈術后早期（一般定義為術后2年）再狹窄通常由新生內膜增生或血栓形成，而中期（2～5年）和遠期（＞5年）再狹窄被視為類似于原發(fā)性動脈粥樣硬化病變[15]。一項隨機對照試驗顯示，CAS術后再狹窄的發(fā)生率顯著高于CEA；CAS組5年累積中度狹窄風險（≥50%）為40.7%，CEA組為29.6%，同時，再狹窄增加了整體人群同側腦卒中發(fā)生風險[16]。CEA和CAS再狹窄的危險因素是相同的，包括高齡、吸煙、糖尿病、高血壓、高脂血癥等。

5 頸動脈外科治療術后注意事項

頸動脈外科手術成功后仍需長期、規(guī)律地對動脈硬化進行治療。注意事項：（1）合理的藥物使用，通常需要使用抗血小板類藥物，如阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板聚集，預防血栓形成；使用降脂類藥物減少血管壁脂質沉積，減緩動脈硬化的進程；（2）定期復查隨訪，出院后需要定期專科門診隨訪，評估術后效果，通過檢查了解手術區(qū)域血管內膜增生的情況，調整藥物的使用等；（3）控制危險因素，包括戒煙，控制血壓、血糖、血脂等。（4）生活方式的改變，低鹽、低脂飲食，戒煙，戒酒，減肥，適當?shù)腻憻挕?/p>

綜上所述，目前對于頸動脈狹窄的治療手段較為成熟，關于CEA和CAS遠期效果的評價，已有更多高等級的證據(jù)進行支持。通過對文獻的學習，使臨床上面對頸動脈狹窄這類疾病時，能更加明確地選擇合適的外科治療方式。