張 鋒，袁明洋

（湖北省武漢市中醫(yī)醫(yī)院，湖北 武漢 430014）

“新醫(yī)改”以來，國家陸續(xù)出臺(tái)一系列政策支持社會(huì)辦醫(yī)，加之近年來國家對(duì)中醫(yī)藥的重視，民營中醫(yī)院得以迅速發(fā)展，截至2017年底，某市民營中醫(yī)院達(dá)44家，較上年增加了12.82%［1－3］。醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理和藥學(xué)工作是醫(yī)療工作的重要組成部分，是對(duì)臨床用藥全過程進(jìn)行有效的組織實(shí)施與管理，促進(jìn)臨床科學(xué)、合理地用藥，提高醫(yī)療質(zhì)量，保證患者用藥安全、有效的重要環(huán)節(jié)。經(jīng)調(diào)查，公立中醫(yī)院藥事管理及藥學(xué)工作較規(guī)范，而民營中醫(yī)院因中醫(yī)藥專業(yè)和機(jī)構(gòu)性質(zhì)的特殊性而在藥事管理方面存在一定不足?，F(xiàn)就某市民營中醫(yī)院綜合監(jiān)督檢查依法執(zhí)業(yè)藥事部分檢查中發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行分析，為民營中醫(yī)院改進(jìn)藥學(xué)服務(wù)和藥事管理提供對(duì)策［4－14］?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

調(diào)取2019年某市衛(wèi)生計(jì)生執(zhí)法督察總隊(duì)對(duì)4家民營中醫(yī)院進(jìn)行依法執(zhí)業(yè)綜合監(jiān)督檢查藥事管理部分資料，將相關(guān)信息錄入Excel表格，針對(duì)不同問題進(jìn)行統(tǒng)計(jì)與分析。4家民營中醫(yī)院在某市民營中醫(yī)院狀況、等級(jí)、分布等方面具有一定代表性，診療科目廣、規(guī)模較大、發(fā)展好，其中二級(jí)醫(yī)院、未定級(jí)醫(yī)院各2家（分別記為1，2，3，4號(hào)醫(yī)院），各分散于某市3個(gè)行政區(qū)。

依法執(zhí)業(yè)綜合監(jiān)督檢查藥事管理部分檢查標(biāo)準(zhǔn)由某市衛(wèi)生計(jì)生執(zhí)法督察總隊(duì)制訂，實(shí)行標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)分；內(nèi)容包括制度與人員（15分）、藥品質(zhì)量安全（25分）、臨床藥學(xué)服務(wù)（60分）；考慮到各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的差異，設(shè)置合理缺項(xiàng)分，標(biāo)化分＝實(shí)得分／應(yīng)得分×100。每家醫(yī)院不僅對(duì)藥房、藥庫進(jìn)行檢查，還按要求抽查1～2個(gè)臨床科室；現(xiàn)場抽查醫(yī)師、護(hù)士、藥師等工作人員各2～3名；現(xiàn)場抽查在架病歷30～60份，處方50～100份。4家醫(yī)院藥事管理部分均由某市臨床藥學(xué)質(zhì)量控制中心同一位藥學(xué)專家檢查。

2 結(jié)果與分析

2.1 檢查結(jié)果

藥事管理部分檢查基本情況：該項(xiàng)滿分為100分，4家醫(yī)院平均得分僅為57.04分，檢查發(fā)現(xiàn)問題46條，整改建議21條，3號(hào)和4號(hào)醫(yī)院有不良執(zhí)業(yè)行為記分記錄，4號(hào)醫(yī)院因問題嚴(yán)重被行政處罰并罰款。詳見圖1。

圖1 藥事管理部分得分情況Fig.1 The scores of pharmaceutical administration

制度與人員：該項(xiàng)分為組織機(jī)構(gòu)（2分）、制度管理（7分）、人員管理（6分）3項(xiàng)，滿分100分，平均得分為71.80分，詳見表1。人員管理問題較突出和普遍；4家醫(yī)院均存在藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員嚴(yán)重不足，藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員總數(shù)均少于本機(jī)構(gòu)衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員的8%［15］；均未配備中藥師、臨床藥師；人員職稱、學(xué)歷較低；人員資質(zhì)合法性問題較突出，有3家醫(yī)院存在聘請(qǐng)了非衛(wèi)生系列藥學(xué)專業(yè)（醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)專業(yè)）技術(shù)人員從事了藥學(xué)技術(shù)工作，2號(hào)醫(yī)院藥學(xué)部共4人，其中有3人屬非衛(wèi)生系列藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員，藥事管理隱患較大。

表1 制度與人員得分情況（分）Tab.1 The scores of organizational system and personnel（point）

藥品質(zhì)量安全：該項(xiàng)分為設(shè)施設(shè)備（6分）、采購驗(yàn)收（6分）、儲(chǔ)存養(yǎng)護(hù)（13分）3項(xiàng)，滿分100分，平均得分僅62.50分，詳見表2。藥品儲(chǔ)存設(shè)施設(shè)備，僅1家醫(yī)院達(dá)標(biāo)；采購驗(yàn)收，3家醫(yī)院的藥品采購、驗(yàn)收、儲(chǔ)存等環(huán)節(jié)由非藥學(xué)部門和藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員管理，藥品質(zhì)量安全隱患較大；普遍存在藥品供應(yīng)商更換頻繁，供應(yīng)商和藥品的資質(zhì)證照不完整或缺失，部分未蓋章；4號(hào)醫(yī)院藥房的部分中藥飲片不能提供證明來源的資料，中藥配方免煎顆粒未能提供省藥監(jiān)局臨床使用備案文件。儲(chǔ)存養(yǎng)護(hù)，均存在驗(yàn)收養(yǎng)護(hù)記錄缺項(xiàng)或不全，藥品儲(chǔ)存未實(shí)施分區(qū)、分類及色標(biāo)管理；部分醫(yī)院存在溫濕度記錄弄虛作假、溫濕度超標(biāo)卻無調(diào)控措施、藥品倒置混放等問題。

表2 藥品質(zhì)量安全得分情況（分）Tab.2 The scores of drug quality and safety（point）

臨床藥學(xué)服務(wù)：該項(xiàng)分為藥品調(diào)劑（9分）、麻精藥品管理（10分）、抗菌藥物管理（13分）、終止妊娠藥品（2分）、高危藥品管理（3分）、病區(qū)急救車藥品管理（2分）、不良反應(yīng)（3分）、個(gè)體化診療（4分）、藥占比（3分）、基本藥物使用（3分）、臨床藥師制度（6分）、信息化建設(shè)（2分），共12項(xiàng)，滿分100分，平均得分僅為49.42分，詳見表3。4家醫(yī)院均存在人員資質(zhì)合法性和藥品調(diào)劑質(zhì)量問題，包括因藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員嚴(yán)重不足、不達(dá)標(biāo)、聘請(qǐng)非衛(wèi)生系列藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員從事藥品調(diào)劑工作等，抽查處方中有開具了中成藥卻無中醫(yī)診斷，處方中藥飲片用名不規(guī)范，中藥飲片超劑量未再次簽名，處方用藥與臨床診斷不相符，重復(fù)給藥，處方前記（年齡、科別）缺項(xiàng)等，2號(hào)醫(yī)院存在單張?zhí)幏街形魉?、中成藥處方開具6種藥品的情況。僅2家醫(yī)院使用麻精藥品，雖賬物相符，但存在入庫記錄、專用賬冊(cè)、專冊(cè)登記不規(guī)范、缺項(xiàng)情況，驗(yàn)收未到最小包裝，麻黃堿未按易制毒藥品管理，印鑒卡記錄不全、人員變更未辦理變更手續(xù)等問題。抗菌藥物管理中，3家醫(yī)院抗菌藥物分級(jí)管理目錄均未在衛(wèi)生管理部門備案，部分醫(yī)院處方醫(yī)師、藥師未培訓(xùn)和授權(quán)，藥房的抗菌藥物與醫(yī)院抗菌藥物目錄不符，醫(yī)師越級(jí)使用抗菌藥物且未辦手續(xù)，特殊使用級(jí)抗菌藥物未建立專門臺(tái)賬。4家醫(yī)院均存在無臨床藥師、醫(yī)院信息系統(tǒng)較簡單等問題，致使終止妊娠藥品、高危藥品、病區(qū)和急救車藥品管理、藥品不良反應(yīng)、個(gè)體化診療、查房會(huì)診、權(quán)限控制等部門的藥事管理較薄弱、效率低、隱患多。

表3 臨床藥學(xué)服務(wù)得分情況（分）Tab.3 The scores of clinical pharmaceutical care（point）

2.2 問題分析

藥事管理組織機(jī)構(gòu)虛化：藥事管理組織機(jī)構(gòu)作為醫(yī)院臨床用藥全過程管理部門，需起到臨床科學(xué)、合理用藥的藥學(xué)技術(shù)服務(wù)和藥品管理的功能，其工作質(zhì)量直接關(guān)系醫(yī)院的醫(yī)療和藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量。民營中醫(yī)院因“重醫(yī)輕藥”的觀念和經(jīng)營成本考慮，將藥學(xué)部門當(dāng)作輔助部門，4家醫(yī)院對(duì)藥學(xué)部門的認(rèn)識(shí)多僅限于藥房發(fā)藥，而藥事管理組織機(jī)構(gòu)和藥品處方集目錄、藥品遴選、藥品采購儲(chǔ)存、特殊藥品管理、抗菌藥物管理、藥品不良反應(yīng)等重要環(huán)節(jié)多由非藥學(xué)部門和非藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員管理和實(shí)施，制約了醫(yī)院的藥學(xué)發(fā)展。

藥學(xué)人員不足、不達(dá)標(biāo)、不合格：1）人員資質(zhì)合法性方面。目前我國藥學(xué)人員主要分為衛(wèi)生專業(yè)職稱藥師和執(zhí)業(yè)藥師兩類。前者是醫(yī)院藥師體系，實(shí)行衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格制度；后者是執(zhí)業(yè)藥師體系，實(shí)行職業(yè)資格準(zhǔn)入制度［16］。根據(jù)相關(guān)規(guī)定［17－18］，2001年6月13日后醫(yī)院藥學(xué)技術(shù)人員初、中級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格是全國統(tǒng)考，并由人力資源部和國家衛(wèi)生健康委員會(huì)批準(zhǔn)、頒發(fā)證書。醫(yī)院藥學(xué)技術(shù)人員定義的特殊性、復(fù)雜性，即使衛(wèi)生、藥品監(jiān)督管理執(zhí)法人員也常難以分清，民營中醫(yī)院對(duì)其概念更加混淆，導(dǎo)致投入了人員經(jīng)費(fèi)，卻聘請(qǐng)了大量不合格人員。4家醫(yī)院中有3家聘用了藥品經(jīng)營類職稱藥師、執(zhí)業(yè)藥師和2001年6月13日后地方人力資源部門批準(zhǔn)但法律不許可的初、中級(jí)藥學(xué)技術(shù)人員從事處方調(diào)劑、審核工作，上述人員均屬非法執(zhí)業(yè)。2）人員不足、不達(dá)標(biāo)方面。民營中醫(yī)院重醫(yī)輕藥，藥學(xué)人員經(jīng)費(fèi)投入少，人員來源主要為剛參加工作的大中專畢業(yè)生和退休人員，且流動(dòng)性較大。4家醫(yī)院藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員配比不足，均無臨床藥師，學(xué)歷、職稱級(jí)別較低，均不達(dá)標(biāo)。中藥專業(yè)技術(shù)人員［19］更是嚴(yán)重不足，中藥飲片技術(shù)工作、驗(yàn)收、處方復(fù)核等人員資質(zhì)均不達(dá)標(biāo)。

藥品購進(jìn)隱患大：根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》［15］，醫(yī)院藥品處方集和基本用藥供應(yīng)目錄由藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)制訂，但這4家民營中醫(yī)院藥品處方集和目錄部分均流于形式，藥品隨意更換，藥品遴選實(shí)際由醫(yī)院經(jīng)營管理層決定。藥品采購驗(yàn)收制度流程不健全，供應(yīng)商和藥品資質(zhì)證照不全，審核不嚴(yán)。由于非公立醫(yī)院可不通過網(wǎng)上集中采購藥品，部分民營中醫(yī)院選用了當(dāng)?shù)卮蟛糠轴t(yī)院、藥店沒有的藥品和供應(yīng)渠道，以防患者流失，但存在較大藥品安全隱患。

中醫(yī)藥專業(yè)的特殊性：中醫(yī)院因其專業(yè)的特殊性，其醫(yī)院藥事管理比其他醫(yī)院另有不同要求，《醫(yī)院中藥飲片管理規(guī)范》《中藥處方格式及書寫規(guī)范》《中藥配方顆粒管理暫行規(guī)定》等法規(guī)［19－23］對(duì)中醫(yī)藥專業(yè)人員資質(zhì)、處方規(guī)范、處方點(diǎn)評(píng)、藥品名稱、業(yè)務(wù)范圍許可等有專門的要求和規(guī)定。然而，4家醫(yī)院均對(duì)相關(guān)政策法規(guī)不熟悉、不了解，少有做得規(guī)范、符合要求的，中醫(yī)藥的特色發(fā)揮和應(yīng)用存在風(fēng)險(xiǎn)和安全隱患。

專業(yè)人員培訓(xùn)不足，對(duì)政策等缺乏了解：民營中醫(yī)院的院內(nèi)外培訓(xùn)、學(xué)術(shù)交流、社團(tuán)任職等較少，專業(yè)技術(shù)人員每年的繼續(xù)教育等無硬性要求，再加上藥學(xué)從業(yè)人員多為剛畢業(yè)的學(xué)生和退休人員，自身對(duì)相關(guān)的政策法規(guī)、行業(yè)動(dòng)態(tài)、業(yè)務(wù)發(fā)展等知悉甚少，影響了醫(yī)院藥學(xué)的發(fā)展。

監(jiān)督管理存在瑕疵：醫(yī)院藥學(xué)監(jiān)督具有特殊性，如藥品質(zhì)量、安全、藥品不良反應(yīng)上報(bào)、中藥配方顆粒業(yè)務(wù)范圍許可等由藥品監(jiān)督管理部門負(fù)責(zé)；藥品使用、處方、人員資質(zhì)、抗菌藥物、終止妊娠、毒麻精放特殊藥品、中醫(yī)藥專業(yè)等由衛(wèi)生（中醫(yī)藥）監(jiān)督管理部門負(fù)責(zé)，2個(gè)監(jiān)督部門依法各自監(jiān)管其范圍內(nèi)的醫(yī)院藥學(xué)，存在監(jiān)管內(nèi)容交叉情況，缺乏系統(tǒng)性和完整性。且執(zhí)法人員中藥學(xué)專業(yè)較少，衛(wèi)生監(jiān)督的執(zhí)法人員藥學(xué)專業(yè)占比不足8.19%［24］，藥品監(jiān)督的執(zhí)法人員占比為13.00%［25］，但對(duì)醫(yī)院臨床知識(shí)缺乏，這些均對(duì)醫(yī)院藥學(xué)的監(jiān)督管理質(zhì)量有一定影響，間接導(dǎo)致民營中醫(yī)院對(duì)藥學(xué)重視不夠。

3 改進(jìn)措施建議

3.1 人員方面

藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員配備是依法執(zhí)業(yè)的基本要求，是藥事管理的根基，也是醫(yī)院藥學(xué)發(fā)展的核心和動(dòng)力，建議相關(guān)醫(yī)院進(jìn)一步重視和加大藥學(xué)人員經(jīng)費(fèi)的投入，同時(shí)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可審批、年審、監(jiān)督檢查中加大對(duì)藥學(xué)人員配備的檢查和評(píng)審權(quán)重，并參照?qǐng)?zhí)業(yè)醫(yī)師注冊(cè)等方法實(shí)行注冊(cè)登記管理，有效防止人員不合格、不達(dá)標(biāo)、不在崗等情況的發(fā)生。

針對(duì)臨床藥師少，資質(zhì)要求高，培養(yǎng)周期長，人力和培養(yǎng)成本較大等難題，建議臨床藥師在民營醫(yī)院或基層醫(yī)院實(shí)行多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，以解決供需兩難問題，充分發(fā)揮人力資源，節(jié)約成本，增強(qiáng)臨床藥師制在民營醫(yī)院、基層醫(yī)院的實(shí)際可操作性。

3.2 職責(zé)明確方面

民營中醫(yī)院藥師的工作不能僅限于藥房內(nèi)發(fā)藥，應(yīng)嚴(yán)格按《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》［15］，在藥品采購供應(yīng)、處方點(diǎn)評(píng)、藥品處方集和目錄制訂、特殊藥品管理、抗菌藥物管理、藥品不良反應(yīng)、藥學(xué)質(zhì)量控制等崗位和環(huán)節(jié)中明確職責(zé)，監(jiān)督管理部門應(yīng)加大監(jiān)督管控和處罰力度，醫(yī)院也應(yīng)加強(qiáng)人員配備、培養(yǎng)和提高藥師待遇。

3.3 專業(yè)技術(shù)人員的培訓(xùn)方面

民營中醫(yī)院多重視業(yè)務(wù)經(jīng)營，而忽略了專業(yè)技術(shù)人員的學(xué)習(xí)培訓(xùn)，故應(yīng)積極主動(dòng)參加各社團(tuán)、各專業(yè)質(zhì)控中心的培訓(xùn)、學(xué)術(shù)交流，專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)每年參加繼續(xù)教育，不斷加強(qiáng)政策法規(guī)、行業(yè)規(guī)范、專業(yè)技術(shù)學(xué)習(xí)，提升自身業(yè)務(wù)能力和技術(shù)水平。監(jiān)督管理部門可將專業(yè)技術(shù)人員定期培訓(xùn)納入醫(yī)院年審、監(jiān)督檢查、不良執(zhí)業(yè)行為記分中，促使其加強(qiáng)學(xué)習(xí)。

3.4 監(jiān)督方面

中醫(yī)院藥學(xué)有其特殊性，民營中醫(yī)院應(yīng)積極開展自我監(jiān)督，真正發(fā)揮好醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)和藥學(xué)部的自查和質(zhì)量控制作用，在日常工作中做到嚴(yán)謹(jǐn)規(guī)范，不留隱患。各社團(tuán)組織、各質(zhì)量控制中心應(yīng)積極發(fā)揮好第三方評(píng)估評(píng)審作用，幫助民營中醫(yī)院及時(shí)查找、改正問題，提升質(zhì)量管理水平。衛(wèi)生監(jiān)督、藥品監(jiān)督部門可配置一定比例的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)執(zhí)法人員；2個(gè)監(jiān)督部門可聯(lián)合執(zhí)法，或授權(quán)委托一家全面、全程、全方位監(jiān)督檢查，提高監(jiān)督質(zhì)量和效率，同時(shí)積極開展聘請(qǐng)第三方機(jī)構(gòu)協(xié)助執(zhí)法，提供執(zhí)法技術(shù)支撐。

當(dāng)前民營中醫(yī)院迅速發(fā)展，但其藥學(xué)工作因各種因素存在一些風(fēng)險(xiǎn)和隱患，需進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院藥事管理，提升藥學(xué)質(zhì)量控制和專業(yè)技術(shù)水平，健康發(fā)展，從而為患者提供優(yōu)質(zhì)的中醫(yī)藥服務(wù)。