張玲，江錦芳，周帥，張寒瓊，劉鑫

（1 廣西醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)學(xué)院，2 廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院消化腫瘤內(nèi)科，廣西南寧，530021；3 南寧市第一人民醫(yī)院創(chuàng)面修復(fù)科，廣西南寧，530022）

惡性腫瘤傷口（maligantfungatingwounds，MFWS）是由原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤浸潤皮膚所形成的開放性的惡性皮膚傷口，多表現(xiàn)為皮膚表面潰瘍性傷口、皮膚結(jié)節(jié)或從皮膚表面擴(kuò)散生長出的蕈狀結(jié)節(jié)，常常累及周圍組織、血管及淋巴管［1］。研究報(bào)道［2］，惡性腫瘤傷口的發(fā)生率為5%～14.5%，其中66%好發(fā)于乳腺癌病人。鑒于腫瘤疾病本身的特點(diǎn)，病人傷口往往遷延不愈且常伴隨著大量滲液、惡臭、瘙癢、出血、疼痛等不良癥狀，嚴(yán)重影響了病人的生活質(zhì)量。因此，惡性腫瘤傷口的癥狀管理是臨床傷口護(hù)理的重點(diǎn)［3］。利用循證的觀念和方法有助于護(hù)理人員用科學(xué)的方法尋求信息、分析信息、利用信息、從而解決臨床實(shí)踐中的實(shí)際問題［4-5］。目前，惡性腫瘤傷口尚未形成系統(tǒng)規(guī)范的護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)。2020年6月對本院收治的1 例乳腺癌伴有惡性腫瘤傷口病人，通過循證護(hù)理方法使其傷口逐漸愈合，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 一般資料

病人，女，30 歲，因發(fā)現(xiàn)右乳房腫物1年，破潰4月余于2020年6月15日以乳腺癌收治入院。胸部CT 增強(qiáng)平掃示：右乳外象限見1 個巨大混雜密度腫物影，相應(yīng)水平皮膚增厚，增強(qiáng)掃描呈不均勻強(qiáng)化表現(xiàn)，中央可見未強(qiáng)化低密度壞死區(qū)。皮膚組織病理活檢結(jié)果示:浸潤性導(dǎo)管癌，伴化膿性炎。入院檢查：病人右側(cè)胸部可見約10cm×10cm 潰瘍面?zhèn)?，傷口表面破潰、出血，并伴有壞死組織，呈菜花狀，可見膿苔；傷口潮濕，帶有大量血色樣滲液，具有強(qiáng)烈惡臭味； 患者伴有疼痛，疼痛數(shù)字量表（numeric rating scale，NRS）評分4 分，病人傷口周圍皮膚干燥伴有輕度紅腫。病人BMI 為18.3，血紅蛋白為97g/L，營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查（nutrition risk screening，NRS2002）評分≥3 分。住院期間選用TA方案（多西他賽+吡柔比星）并加用赫賽汀進(jìn)行靶向治療2 次，給予鹽酸曲馬多緩釋片控制疼痛等治療。2020年8月7日，病人病情穩(wěn)定，傷口大部分被新生上皮覆蓋，傷口趨于愈合出院。

2 循證護(hù)理實(shí)踐

2.1 確定護(hù)理問題

采用PICO 工具提出具體的結(jié)構(gòu)化問題，以明確護(hù)理實(shí)踐范圍。P（population/patients/problems/participants）為研究對象：本研究為帶有惡性腫瘤傷口的乳腺癌病人，伴有營養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)。I（intervention）表示干預(yù)措施：建立并實(shí)施新的癌性傷口病人護(hù)理管理方案，包括傷口的氣味管理、疼痛管理、滲液管理、出血管理、營養(yǎng)管理等。C（comparison）表示對照措施：目前現(xiàn)行的常規(guī)臨床傷口護(hù)理方案，包括采用多清洗、勤換藥減少惡臭與滲液，在換藥前采用生理鹽水浸濕敷料或紗布減少換藥過程中的疼痛與出血，給予病人常規(guī)營養(yǎng)攝入。O（outcome）表示結(jié)局指標(biāo): 病人傷口面積縮小，傷口惡臭氣味、滲液以及滲血等癥狀得到改善，傷口清洗、清創(chuàng)以及敷料更換過程中病人疼痛減輕，營養(yǎng)狀況得到改善。根據(jù)該例病人的病情及惡性腫瘤傷口臨床特點(diǎn)，目前亟需解決的主要問題有：①如何消除或減輕傷口惡臭：當(dāng)前病人傷口有強(qiáng)烈的惡臭氣味，可采取哪些措施減輕惡臭；②如何減輕病人在傷口清洗、清創(chuàng)及更換敷料中的疼痛：現(xiàn)病人疼痛評分為4 分，如何在后續(xù)的傷口清洗、清創(chuàng)及更換敷料中緩解病人疼痛； ③如何控制傷口滲液及傷口出血：現(xiàn)病人傷口表面破潰、出血并伴有壞死組織及大量滲液，如何控制病人傷口的滲液以及出血；④如何改善病人全身的營養(yǎng)狀況：現(xiàn)病人有營養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)，后續(xù)還需進(jìn)行化療以及靶向治療，如何確保病人足夠的營養(yǎng)供給。

2.2 證據(jù)檢索

根據(jù)PICO 工具所列出的循證問題，按照證據(jù)“6S”模型［6］，依次檢索文獻(xiàn)：決策支持系、專題證據(jù)匯總報(bào)告、系統(tǒng)評價概要、系統(tǒng)評價、研究概要及原始研究。計(jì)算機(jī)檢索BMJ-best practice、Up-ToDate、國際指南協(xié)作網(wǎng) （Guidelines International Network, GIN）、美國指南網(wǎng) （National Guidelines Clearinghouse, NGC）、英國國家臨床優(yōu)化研究所（National institute for Health and Care Excellence,NICE）、蘇格蘭校際指南網(wǎng)絡(luò) （Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN）、加拿大安大略護(hù)士注冊網(wǎng) （Registered Nurses’Association of Ontario，RANO）、美國國立癌癥綜合網(wǎng) （National Comprehensive Cancer Network，NCCN）、歐洲腫瘤護(hù)士協(xié)會（European Oncology Nursing Society, EONS）、歐洲傷口管理協(xié)會（European Wound Management Association,EWMA）、JBI、CochraneLibrary、CINAHL、OVID、PubMed、WOS、CNKI、萬方、CBM 等數(shù)據(jù)庫。檢索式：（malignant fungating wounds OR fungating wounds OR malignant cutaneous wounds OR malignant wounds) AND (cleansing OR debridement OR dressing OR pain OR odor* OR sent* OR bleeding OR hemorrhage OR hemorrhages OR exudate OR exudates OR nutrition) AND (nursing care OR nursing OR home care OR therapy OR treatment OR management)；（惡性腫瘤傷口OR 癌性傷口OR 癌癥傷口） AND （清洗OR 清創(chuàng)OR 敷料OR 疼痛OR 氣味OR 出血OR 滲液OR 營養(yǎng)） AND （護(hù)理OR 治療OR 管理）。檢索時限為建庫至2020年6月，優(yōu)先選擇計(jì)算機(jī)決策支持、臨床實(shí)踐指南、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評價、Meta 分析、高質(zhì)量的隨機(jī)對照試驗(yàn)研究。

2.3 證據(jù)評價

共檢索出154 篇文獻(xiàn)，通過使用EndnoteX8 軟件去重、閱讀摘要及全文后，最終共納入11 篇文獻(xiàn)。其中臨床決策1 篇［7］，臨床指南2 篇［1，8］，系統(tǒng)評價5 篇［9-13］，證據(jù)總結(jié)1 篇［14］，隨機(jī)對照試驗(yàn)2篇［15-16］。由2 名具有循證醫(yī)學(xué)背景的人員獨(dú)立對納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評價，臨床指南的質(zhì)量評價采用中文版《臨床指南研究與評價系統(tǒng)》（The appraisal of guidelines for research & evaluation instrument，AGREE II）［17］；鑒于臨床決策來源于UpToDate（計(jì)算機(jī)支持決策系統(tǒng)），屬于證據(jù)金字塔最頂層的證據(jù)資源，證據(jù)質(zhì)量高，故直接采用符合本研究臨床情境的證據(jù)；系統(tǒng)評價采用JBI 衛(wèi)生保健循證護(hù)理中心系統(tǒng)評價［18］和隨機(jī)對照試驗(yàn)［19］評價標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評價。最后再使用JBI 證據(jù)預(yù)分級及證據(jù)推薦級別系統(tǒng)對納入的文獻(xiàn)給出分級級別與推薦強(qiáng)度。由于本研究的證據(jù)總結(jié)來源于JBI 數(shù)據(jù)庫，故直接引用其證據(jù)對應(yīng)的級別和推薦強(qiáng)度。當(dāng)雙方在文獻(xiàn)納入存在分歧時，由本院院內(nèi)循證小組商討后決定文獻(xiàn)納入與否?？蒲凶C據(jù)的評價結(jié)果:臨床指南2 篇（證據(jù)分級為5a，強(qiáng)推薦），系統(tǒng)評價5 篇（證據(jù)分級為1b，強(qiáng)推薦），隨機(jī)對照試驗(yàn)2 篇（證據(jù)分級為1c，強(qiáng)推薦），臨床決策1 篇（證據(jù)分級為1a，強(qiáng)推薦），證據(jù)總結(jié)1 篇（證據(jù)分級為1b，強(qiáng)推薦）。

2.4 證據(jù)分析

2.4.1 如何減少惡臭氣味的產(chǎn)生 惡性腫瘤傷口的惡臭氣味多由需氧菌或厭氧菌感染、壞死組織及大量滲出物所致，故惡臭異味的管理應(yīng)包括惡臭氣味的控制和惡臭病因的治療。①傷口清洗。歐洲護(hù)士協(xié)會［1］和愛爾蘭國家醫(yī)療服務(wù)中心［8］傷口管理指南均推薦每天使用0.9%生理鹽水進(jìn)行清洗傷口，以清除傷口床中多余滲出物、腐敗分解的壞死組織及細(xì)菌等。傷口清洗可以采用注射器沖洗，但在沖洗過程中應(yīng)注意沖洗壓力宜柔和。②傷口清創(chuàng)。自溶性清創(chuàng)為惡性腫瘤傷口清創(chuàng)的首選方法。自溶性清創(chuàng)是指傷口床利用自身分泌的各種傷口滲液中的有效成分，如炎性細(xì)胞、內(nèi)源性酶等降解或清除壞死組織而加速新生肉芽組織生長的方法［8］?？赏ㄟ^使用水凝膠敷料或藻酸鹽敷料等保持傷口內(nèi)環(huán)境濕潤［1］。自溶性清創(chuàng)不僅可以避免清創(chuàng)時的疼痛，還有助于減少傷口內(nèi)的細(xì)菌濃度，調(diào)節(jié)炎癥，改善傷口氣味，并為促進(jìn)肉芽組織的生長做好鋪墊。不推薦使用手術(shù)或急速清創(chuàng)，以免增加傷口出血的傾向。③局部用藥。最常見的抗生素是甲硝唑［10］。研究表明［9-11］，0.75%～0.8%甲硝唑凝膠可以明顯改善惡性腫瘤傷口的惡臭氣味。歐洲護(hù)士協(xié)會傷口管理指南建議［1］，給病人涂抹0.75%～0.8%的甲硝唑凝膠，每天1 次，連續(xù)2周，不推薦口服或靜脈使用甲硝唑制劑。

2.4.2 如何減輕病人在傷口清洗、清創(chuàng)及更換敷料中的疼痛 疼痛作為一種應(yīng)激源，會促使機(jī)體分泌腎上腺素和皮質(zhì)醇觸發(fā)應(yīng)激反應(yīng)，而腎上腺素和皮質(zhì)醇的存在會延緩炎癥反應(yīng)導(dǎo)致傷口愈合不良。歐洲腫瘤護(hù)士協(xié)會傷口管理指南指出［1］，為了避免清洗傷口時產(chǎn)生疼痛，建議沖洗傷口而不是擦拭，并建議使用溫鹽水。ERNST 等［16］研究發(fā)現(xiàn)，溫鹽水（32.2～37.8℃）沖洗與常溫鹽水相比，溫鹽水更容易減少病人的不適感。JBI 證據(jù)總結(jié)指出［14］，自溶性清創(chuàng)可以減輕病人傷口疼痛，并提高傷口的愈合率。系統(tǒng)評價也指出［13］，傷口局部使用阿片類藥物是安全的，劑量為6.25～15mg，因局部使用的劑量很低，且局部使用機(jī)體吸收少，遠(yuǎn)低于毒性水平。此外，使用低粘附性和保濕的傷口敷料還可減輕換藥時傷口疼痛［8］。

2.4.3 如何控制傷口滲液及傷口出血 惡性腫瘤傷口易繼發(fā)感染而產(chǎn)生大量滲液。歐洲腫瘤護(hù)士協(xié)會傷口管理指南［1］和臨床決策［7］指出：中到大量滲液可選擇高吸水性敷料如泡沫敷料、藻酸鹽銀離子敷料、親水性纖維含銀敷料作為一級傷口敷料； 二級敷料可選擇軟硅樹脂、聚氨酯泡沫敷料等。當(dāng)病人傷口呈現(xiàn)干燥或低滲液時，建議使用水凝膠、水膠體油紗敷料作為一級敷料維持傷口的濕潤環(huán)境；二級敷料可使用固定繃帶或者護(hù)墊，但不建議使用膠帶，以免引起不必要的皮膚過敏［7］。當(dāng)病人傷口伴有惡臭時，一級敷料可選擇含活性炭敷料或含銀敷料。因含活性炭敷料可吸附傷口中的惡臭氣味［10］；含銀敷料可破壞細(xì)菌的細(xì)胞壁和DNA 以抑制細(xì)菌生長，以及抑制傷口中細(xì)菌的生物活性［15］，從而減少因細(xì)菌產(chǎn)生的臭味，尤其對革蘭陰性厭氧菌的作用明顯［12］。

出血是惡性腫瘤傷口最嚴(yán)重的癥狀之一。愛爾蘭國家醫(yī)療服務(wù)中心傷口管理指南建議［8］，可以采取以下措施預(yù)防或減少傷口出血：①清洗傷口時動作輕柔；②使用非粘連性敷料，如脂質(zhì)水膠體硫酸銀敷料、油砂銀敷料以及藻酸鈣敷料等；③保持敷料與傷口之間濕潤環(huán)境；④粘貼和移除敷料時，動作輕柔速度勻和；⑤當(dāng)敷料與傷口粘連時，采用溫生理鹽水浸泡敷料后小心除去敷料； ⑥減少不必要的敷料更換；⑦當(dāng)病人傷口發(fā)生出血時，推薦臨床醫(yī)護(hù)人員局部采用止血劑，比如1:1000 腎上腺素浸泡紗布，局部加壓10～15min［1］。

2.4.4 如何改善病人的營養(yǎng)狀況 由于營養(yǎng)物質(zhì)缺乏會減少成纖維細(xì)胞增殖和改變膠原合成，阻礙正常的傷口愈合過程。愛爾蘭國家醫(yī)療服務(wù)中心傷口管理指南建議［8］，病人入院后24h 內(nèi)由注冊營養(yǎng)師完成營養(yǎng)評估與篩查，全面評估相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)因素，制定個性化的營養(yǎng)管理方案、從而優(yōu)化病人的傷口管理計(jì)劃。此外，該指南還推薦腫瘤病人攝入的熱量為25 ～35kcal/（kg·d），液體攝入為1500～2000mL/d，蛋白質(zhì)攝入量為1.5～2.5g/（kg·d）。歐洲腫瘤護(hù)士協(xié)會傷口管理指南建議［1］，攝入肉類、魚類、牛奶等優(yōu)質(zhì)蛋白以及堅(jiān)果和蔬菜。

2.5 證據(jù)應(yīng)用

2.5.1 氣味管理 該例病人采用傷口沖洗的方式來減少細(xì)菌定植，移除壞死組織及分泌物，改善病人傷口的惡臭氣味。傷口每天沖洗1 次，沖洗溶液選擇34℃的溫生理鹽水，沖洗前先用溫度計(jì)測溫。按JBI 證據(jù)總結(jié)推薦［14］的沖洗壓力為4～15 磅/平方英寸，即操作過程中使用35mL 的注射器連接19號針頭按每秒1～5mL 的速度進(jìn)行沖洗［20］。傷口沖洗完畢后，遵醫(yī)囑在傷口處涂抹0.75%的甲硝唑凝膠，以減少厭氧菌引起的惡臭。甲硝唑凝膠每2 周為1 個療程。15d 后該例患者傷口氣味為輕度惡臭，22d 后病人傷口惡臭氣味消失。

2.5.2 滲液與出血管理 為病人進(jìn)行第1 次換藥時，根據(jù)愛爾蘭國家醫(yī)療服務(wù)中心傷口管理指南［8］建議，并結(jié)合該例病人傷口具有滲液、出血癥狀以及經(jīng)濟(jì)條件，采用藻酸鈣敷料作為一級敷料。其可為傷口中的蛋白水解酶和吞噬細(xì)胞提供濕性環(huán)境，促進(jìn)傷口床的自溶性清創(chuàng)，又可減輕傷口清創(chuàng)過程中的疼痛感，還可發(fā)揮其生物化學(xué)特性，如釋放鈣離子、引起紅細(xì)胞聚集和變形、活化血小板等促進(jìn)凝血以減少傷口出血［21］。另外，其還可以吸收大量滲液并避免滲液回流到傷口中。二級敷料使用無菌護(hù)墊并用自粘性繃帶包扎。期間病人每天更換敷料1 次。

治療15d 后傷口大小約為7cm×8cm，傷口表面有黃色膿苔，顏色50%紅色，50%黃色，滲液為大量淡紅色，輕度惡臭。一級敷料改用藻酸鹽銀離子敷料，期間二級敷料的選擇與前15d 一致。

治療22d 后傷口大小約為6cm×6cm，顏色為100%紅色，滲液為中量黃色，傷口邊緣出現(xiàn)粉色上皮組織爬行，惡臭氣味消失。傷口一級敷料改用由高效抗菌劑銀離子和聚酯纖維結(jié)合而成的油紗銀敷料。銀離子可有效殺滅細(xì)菌；聚酯纖維上有允許滲出液及死亡的細(xì)菌通過的1mm 空隙，可防止肉芽組織受到滲液的浸漬，避免滲液對肉芽組織產(chǎn)生刺激作用，防止傷口發(fā)生粘連而造成二次損傷與出血［22］。由于油紗銀敷料主要功效為抗感染、減少粘連和保護(hù)肉芽組織，不具有吸納滲液作用，故二級敷料改用聚氨酯泡沫敷料。聚氨酯泡沫敷料的泡沫層具有良好的滲液吸收功能，且能起到有效的緩沖效果和隔熱作用，可維持傷口表面體溫，減輕病人不適感； 其薄膜層可有效屏蔽細(xì)菌病毒的入侵和生長，給傷口提供良好的濕潤微環(huán)境，有助于自溶性清創(chuàng)［23］。此時每2～3d 更換敷料1 次。

治療48d 后傷口大小約為3cm×5cm，顏色為100%紅色，滲液為少量黃色滲液。一級敷料改用水膠體油砂敷料，二級敷料改用無菌護(hù)墊，此后病人每3d 更換敷料1 次。

2.5.3 疼痛管理 根據(jù)世界衛(wèi)生組織癌癥疼痛管理指南，根據(jù)病人傷口疼痛情況（初次評估NRS 評分為4 分），遵醫(yī)囑給予病人鹽酸曲馬多緩釋片止疼，用藥劑量為0.1g，每天2 次。為減輕病人傷口沖洗中帶來的疼痛，采用溫鹽水進(jìn)行柔和沖洗。使用非粘連性且具有保濕作用的敷料，如藻酸鈣敷料［1，8］。1d 后病人傷口疼痛NRS 評分為2 分，后期疼痛評分為1 分。

2.5.4 營養(yǎng)管理 該例病人在入院后請營養(yǎng)科會診，由營養(yǎng)師對病人進(jìn)行營養(yǎng)評估與篩查，病人BMI 為18.3，偏瘦；NRS2002 評分≥3 分，存在營養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)。營養(yǎng)師與病人及其家屬共同討論并制定個性化的膳食營養(yǎng)方案，配置營養(yǎng)餐，每日合計(jì)約攝入1680kcal 熱量（35kcal/（kg·d），增加病人體重和脂肪儲存，液體攝入每天2000mL，蛋白質(zhì)120g（2.5g/（kg·d），蛋白質(zhì)以優(yōu)質(zhì)蛋白為主，搭配蔬菜和堅(jiān)果。并根據(jù)病人的營養(yǎng)狀態(tài)，及時調(diào)整靜脈營養(yǎng)方案。治療28d 后，病人體重48.8kg，BMI18.6，血紅蛋白110g/L，NRS2002 評分為2 分，后續(xù)病人住院過程中未出現(xiàn)營養(yǎng)不良，各項(xiàng)相關(guān)指標(biāo)趨于穩(wěn)定。

3 結(jié)果

病人治療52d 后，惡性腫瘤傷口大部分被新生上皮覆蓋，病人出院。

4 小結(jié)

循證護(hù)理的實(shí)質(zhì)是醫(yī)護(hù)人員審慎地、明確地、明智地將科研結(jié)論與臨床經(jīng)驗(yàn)、病人愿望相結(jié)合，以獲取最佳證據(jù)來開展臨床護(hù)理工作。根據(jù)PICO工具提出該例病人惡性腫瘤傷口的循證護(hù)理問題，通過檢索最佳證據(jù)，并結(jié)合病人傷口滲液、出血、疼痛、惡臭以及營養(yǎng)狀況給予制定最佳措施，明顯改善了病人的癥狀，增加了病人的舒適度，提高了病人的生活質(zhì)量。