陳劍函，彭 婧

(安徽醫(yī)科大學(xué) 衛(wèi)生管理學(xué)院，安徽 合肥 230032)

健康社區(qū)是健康城市建設(shè)在社區(qū)層面實現(xiàn)的基礎(chǔ)性工程，它的特征、運(yùn)作方式等與健康城市是相同的。關(guān)于健康社區(qū)和健康資源的概念，尚無明確的定論，綜合相關(guān)研究，健康社區(qū)是指在社區(qū)內(nèi)部，或者與社區(qū)相關(guān)的外部正式/非正式組織和個體都能有效協(xié)同開展各項社會活動，從而提高社區(qū)所有個體的生理、心理、精神、道德、生態(tài)和社會的健康水平，以及社區(qū)整體的健康水平[1]。健康資源是指社區(qū)居民可以共享的社會資本，不僅包括醫(yī)療衛(wèi)生資源，還包括健康食品、健身環(huán)境、安全交通、工作環(huán)境、人與人之間的支持等[2]。健康社區(qū)是健康資源開發(fā)利用的重要載體，而健康資源的高效利用能夠促進(jìn)健康社區(qū)的建設(shè)。

20世紀(jì)80年代，世界衛(wèi)生組織發(fā)表了《渥太華憲章》，歐美發(fā)達(dá)國家以此為契機(jī)，率先興起了健康城市運(yùn)動，隨后，世界衛(wèi)生組織將該運(yùn)動推廣到全球。如今全球已有4 000多個城市開展健康城市項目，其中東(南)亞地區(qū)有170多個，包括日本、新加坡、越南等國家在內(nèi)的許多城市都開展了得到世界衛(wèi)生組織認(rèn)可的健康社區(qū)項目，越來越多的城市加入了世界健康城市聯(lián)盟[3]。建設(shè)健康城市成為未來城市發(fā)展的世界趨勢[4]。2016年10月，《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》(以下簡稱“規(guī)劃綱要”)提出，把健康城市和健康村鎮(zhèn)建設(shè)作為推進(jìn)健康中國建設(shè)的重要抓手，并作為新時期愛國衛(wèi)生運(yùn)動的重要內(nèi)容，建成一批國家健康城市和健康村鎮(zhèn)，力爭到2030年，國家衛(wèi)生城市數(shù)量提高到全國城市總數(shù)的50%[5]。筆者探討健康資源在健康社區(qū)建設(shè)中的意義和問題，并提出優(yōu)化建議，以促進(jìn)健康社區(qū)目標(biāo)的實現(xiàn)。

一、健康資源在健康社區(qū)建設(shè)中的意義

20世紀(jì)90年代，國內(nèi)一些城市開展健康城市建設(shè)行動,健康社區(qū)作為健康城市建設(shè)的細(xì)胞工程而得以同步推進(jìn),其中以北京、上海和蘇州等地為代表對健康社區(qū)建設(shè)進(jìn)行了許多探索[6]。

(一)“健康中國”戰(zhàn)略的落地平臺

2019年7月，國家衛(wèi)生健康委員會在《健康中國行動(2019-2030)》指出，在健康知識普及方面，醫(yī)務(wù)人員要掌握與崗位相適應(yīng)的健康科普知識并在診療過程中主動提供健康指導(dǎo)，建立相應(yīng)激勵約束機(jī)制，動員更多的社會力量參與健康知識普及工作等；在合理膳食行動方面鼓勵居民學(xué)習(xí)膳食科學(xué)知識，鼓勵全社會共同參與“全民營養(yǎng)周”等；在全民健身行動方面建立健全群眾身邊的健身組織，舉辦各類全民健身賽事，弘揚(yáng)群眾身邊的健身文化等；在控?zé)熜袆臃矫娉浞职l(fā)揮社區(qū)的作用，協(xié)助控?zé)熣咴谏鐓^(qū)內(nèi)得到落實等；在健康環(huán)境促進(jìn)行動方面制定社區(qū)健康公約和健康守則等行為規(guī)范，經(jīng)常性對公眾進(jìn)行防災(zāi)減災(zāi)、突發(fā)事件應(yīng)對知識和技能的傳播和培訓(xùn)等；在老年健康促進(jìn)行動方面支持社會組織為居家、社區(qū)、機(jī)構(gòu)的失能、部分失能老人提供照護(hù)和精神慰藉服務(wù)等[7]。

基層政府應(yīng)根據(jù)行動方案制定符合本地區(qū)的計劃，開發(fā)本地區(qū)的健康資源，將健康資源開發(fā)利用作為抓手，同時結(jié)合健康教育、健康管理等活動，指導(dǎo)居民合理利用這些資源，為社區(qū)內(nèi)居民提供便捷的服務(wù)，實現(xiàn)資源間的相互共享，形成良好的社會支持局面；要結(jié)合本地的健康資源，為居民提供就近的服務(wù)，引導(dǎo)居民養(yǎng)成健康生活方式，進(jìn)一步推動本地區(qū)健康社區(qū)建設(shè)工作。

(二)健康社區(qū)建設(shè)的內(nèi)在核心

健康社區(qū)是健康中國戰(zhàn)略的基礎(chǔ)工程，健康社區(qū)建設(shè)應(yīng)以健康資源的開發(fā)為核心，即開發(fā)社區(qū)內(nèi)能夠為居民健康提供益處的所有資源。這些資源不僅包括便利的醫(yī)療衛(wèi)生資源，也包括良好的健身場地、安全的交通設(shè)施、舒適的環(huán)境及人與人之間的支持等。因此，在健康社區(qū)建設(shè)中要以醫(yī)療衛(wèi)生資源為重點，以整潔宜居的環(huán)境、便民優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)、清潔無污染的空氣、安全清澈的水源和綠色舒適的草地等作為主要內(nèi)容，推進(jìn)健康資源開發(fā)利用，為家庭和社區(qū)居民提供生理、心理和社會等方面的服務(wù)。

(三)促進(jìn)居民自我健康管理

健康是衛(wèi)生工作的出發(fā)點和落腳點。2013年，國務(wù)院頒布了《全民健康生活方式行動健康支持性環(huán)境建設(shè)指導(dǎo)方案》[8]。各地參照指導(dǎo)方案并結(jié)合當(dāng)?shù)毓ぷ鲗嶋H，積極推進(jìn)方案中提出的九大類健康支持性環(huán)境的建設(shè)，開發(fā)利用新健康資源，包括健康自助體檢小屋、健康餐廳、健康步道和健康餐廳等。

社區(qū)內(nèi)建筑環(huán)境、經(jīng)濟(jì)環(huán)境和休閑環(huán)境等健康資源與居民的生活息息相關(guān)，為居民的自我健康管理提供直接的設(shè)施和途徑。因此，社區(qū)內(nèi)的建筑環(huán)境要考慮到一般人群和特殊人群，比如無障礙通道、安全步行道等設(shè)計與建設(shè)。有研究表明，步行道的建設(shè)可以鼓勵社區(qū)居民更多地選擇綠色環(huán)保出行方式；無障礙通道針對特殊人群提供多重保障性支持。社區(qū)的娛樂休閑環(huán)境可以更好地讓老人、青年和孩童等不同人群感到身心舒適。

二、健康社區(qū)建設(shè)過程中健康資源開發(fā)利用現(xiàn)狀與問題

在健康中國建設(shè)的背景下，我國健康社區(qū)建設(shè)取得了一些進(jìn)展，逐漸形成了政府主導(dǎo)、多部門協(xié)同參與的健康城市和健康社區(qū)建設(shè)機(jī)制[9]。但仍存在健康資源概念不明確、政府重視程度不夠高、活動參與主體有限等問題，還需要進(jìn)一步優(yōu)化健康資源的開發(fā)與利用。

(一)健康資源的內(nèi)涵不明確

上世紀(jì)90年代，美國實施了多項社區(qū)參與的健康教育和行為的干預(yù)措施，改善了患者和居民的健康行為，減少了健康危險因素，降低了慢性病的患病率和死亡率[10]。英國開創(chuàng)了以社會處方為主要途徑的開發(fā)利用健康資源的模式。該模式依賴初級衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)，建立一個合作模式，即當(dāng)?shù)刂驹附M織與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作，社區(qū)醫(yī)生與當(dāng)?shù)刂驹附M織或社區(qū)其他部門配合為有實際需要的患者提供非臨床服務(wù)，并取得良好效果[11]。近年來，中國開始探索健康資源在慢性病管理相關(guān)領(lǐng)域的應(yīng)用，如海寧市實施了慢性病自我管理小組的試點，改善了參與者的健康相關(guān)行為及健康狀況，降低了居民入院率。有研究認(rèn)為，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、家庭、患者等多方參與的模式應(yīng)該被納入政府決策[12]。雖然一些國家對健康資源在社區(qū)的運(yùn)用進(jìn)行了相應(yīng)的探索，但對于健康資源內(nèi)涵和范圍的界定，學(xué)術(shù)界尚沒有統(tǒng)一的定論。

(二)健康資源開發(fā)利用認(rèn)識程度不高

2016年以來，我國從國家層面先后出臺《“十三五”衛(wèi)生與健康規(guī)劃》《健康中國行動(2019-2030)》等文件，對開發(fā)健康資源開發(fā)提出新要求，但缺乏明確的具體規(guī)劃?；鶎诱畬Σ糠终叽嬖谝欢ɡЩ螅瑳]有認(rèn)識到健康社區(qū)建設(shè)的核心是健康資源的開發(fā)利用，導(dǎo)致目前許多工作進(jìn)展緩慢；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在為社區(qū)居民進(jìn)行健康教育和健康管理的工作中并未充分地拓展相關(guān)服務(wù)，導(dǎo)致居民利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心資源地效果不佳；居民雖認(rèn)識到健康資源對健康的促進(jìn)作用，但這些認(rèn)識還局限于醫(yī)療衛(wèi)生資源，也沒有形成參與健康社區(qū)建設(shè)的意識和興趣，導(dǎo)致社區(qū)活動參與度不高[13]。

(三)活動參與主體有限

健康資源開發(fā)需要多元主體的共同參與，不能僅依賴政府出臺政策文件來推動。參與主體除了政府機(jī)構(gòu)，還應(yīng)有社區(qū)內(nèi)的居民、企業(yè)、公益組織和事業(yè)單位等，這些成員和組織機(jī)構(gòu)都是健康資源開發(fā)與利用的重要組成部分。健康資源開發(fā)事關(guān)社區(qū)居民的身心健康，社區(qū)的每個個體都應(yīng)參與其中，目前社區(qū)采取的是簡單的線下宣傳方式，大多數(shù)居民對于“健康資源”的了解比較淺顯。社區(qū)與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心更多的是完成本應(yīng)承擔(dān)的醫(yī)療任務(wù)，較少具有與其他部門聯(lián)合開發(fā)健康資源的主動性。非政府組織在健康資源開發(fā)利用中的合作、協(xié)調(diào)、貫通和責(zé)任定位尚不明晰，部門間的行動的協(xié)調(diào)機(jī)制不夠順暢，許多工作的開展缺乏及時性、流暢性。

(四)健康資源開發(fā)利用評價體系不完善

社區(qū)健康定期評價是提高政策決策科學(xué)性的重要環(huán)節(jié)。對于健康城市和健康社區(qū)，全國愛國衛(wèi)生運(yùn)動委員會印發(fā)并實施了《全國健康城市評價指標(biāo)體系(2018版)》[14]，用于科學(xué)評價健康城市發(fā)展水平，指導(dǎo)各地總結(jié)健康城市建設(shè)經(jīng)驗。目前，社區(qū)健康服務(wù)質(zhì)量的評價主要還是基于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心層面，有學(xué)者運(yùn)用德爾菲法和層次分析法，構(gòu)建珠海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量評價指標(biāo)體系，指標(biāo)體系包括結(jié)構(gòu)質(zhì)量、過程質(zhì)量和結(jié)果質(zhì)量等指標(biāo)[15]，但針對健康資源的評價指標(biāo)體系仍有不完善之處。

(五)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容局限

目前，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心提供的服務(wù)主要是常見病、多發(fā)病的診療，大多以西醫(yī)治療為主，中醫(yī)養(yǎng)生和中醫(yī)康復(fù)等服務(wù)尚未提供。大多數(shù)基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)存在心理衛(wèi)生服務(wù)不足、心理衛(wèi)生服務(wù)人員缺乏、心理衛(wèi)生資金來源單一等問題，使得心理衛(wèi)生服務(wù)體系未能建立。尤其是在近些年我國的心理問題愈發(fā)嚴(yán)重的情況下，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心更應(yīng)主動擔(dān)負(fù)居民心理健康的“守門人”角色。

三、健康資源開發(fā)利用的優(yōu)化建議

針對健康資源的內(nèi)涵不明確、認(rèn)識程度不夠高和活動參與主體有限等上述問題，筆者提出進(jìn)一步優(yōu)化健康資源開發(fā)利用，促進(jìn)健康社區(qū)的建設(shè)。

(一)明確健康資源的內(nèi)涵要素

政府要增加健康資源研究方面的投資，提高社會各界對健康資源的了解程度；組織社區(qū)規(guī)劃、環(huán)境衛(wèi)生、健康管理和臨床醫(yī)學(xué)等領(lǐng)域?qū)＜疫M(jìn)行健康資源的調(diào)研論證，充分學(xué)習(xí)借鑒發(fā)達(dá)國家開發(fā)健康資源的成功經(jīng)驗，緊密結(jié)合我國居民對社區(qū)健康資源的緊迫需求，厘清健康資源的概念，逐步形成對健康資源的統(tǒng)一認(rèn)識；健康資源研究者應(yīng)加強(qiáng)學(xué)術(shù)交流，定期開展學(xué)術(shù)會議，交流研究進(jìn)展與困難；社區(qū)在提供健康服務(wù)時，應(yīng)積極向居民宣傳健康資源的概念、內(nèi)容和范圍，通過開展講座、直播和義診等線上線下相結(jié)合的方式引導(dǎo)居民利用身邊的資源。

(二)提高健康資源開發(fā)利用的認(rèn)識

國外許多國家將衛(wèi)生規(guī)劃融入城市的做法和經(jīng)驗表明，健康問題是整個社會合力關(guān)注和解決的系統(tǒng)工程[16]。因此，應(yīng)充分認(rèn)識健康資源的開發(fā)利用并不局限于醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，而是涉及環(huán)境保護(hù)、規(guī)劃建設(shè)和社區(qū)管理等多方面，涉及衛(wèi)生、藥品、教育、經(jīng)濟(jì)、環(huán)保、交通、財政和人力資源等部門。各級政府應(yīng)充分認(rèn)識健康社區(qū)、健康資源在健康中國建設(shè)中的意義，重視健康資源的開發(fā)工作，將健康資源開發(fā)作為建設(shè)健康中國的落腳點。首先，政府部門要制定配套的措施，出臺相應(yīng)的法律法規(guī)促進(jìn)健康資源的開發(fā)利用，將健康資源開發(fā)工作納入城市、社區(qū)發(fā)展規(guī)劃，明確各部門的職責(zé)[17]。其次，由政府牽頭相關(guān)部門成立聯(lián)合領(lǐng)導(dǎo)小組，小組成員包括來自衛(wèi)生系統(tǒng)、高等院校和環(huán)保部門等機(jī)構(gòu)，統(tǒng)籌各部門有關(guān)健康資源開發(fā)方面的工作，制定行動計劃，衛(wèi)生與健康部門帶頭宣傳健康資源對提高人群健康水平的作用，引導(dǎo)全社會重視社區(qū)資源的建設(shè)。再次，醫(yī)護(hù)工作者以及社區(qū)居民要充分認(rèn)識到社區(qū)資源對提高疾病預(yù)防工作的重要作用，建立健康統(tǒng)一戰(zhàn)線，促進(jìn)健康社區(qū)的建設(shè)和健康資源的開發(fā)。

(三)鼓勵多元主體共同參與

隨著人們逐漸認(rèn)識健康的重要性，健康資源開發(fā)利用面臨前所未有的發(fā)展機(jī)遇，尤其在不斷推進(jìn)“健康中國”建設(shè)中更加凸顯出健康資源的存在意義與價值。社會治理的完美狀態(tài)是人人有責(zé)、人人盡責(zé)、人人享有。健康資源開發(fā)與社會治理密不可分，社會治理強(qiáng)調(diào)治理主體的多元、治理模式的多中心、治理主體的全面參與、治理過程的上下互動等[18]。在健康資源開發(fā)過程中，社會治理應(yīng)該逐漸轉(zhuǎn)向政府引導(dǎo)，社會組織、企事業(yè)單位和居民等多方共同參與協(xié)商的新模式。政府在健康中國的建設(shè)與健康資源的開發(fā)利用中提供資金、場地等支持，企事業(yè)單位、社會組織提供技術(shù)支撐，鼓勵居民參與健康資源開發(fā)相關(guān)政策的設(shè)計與完善[16]，激發(fā)居民利用健康資源的熱情，真正提高居民的積極性和參與度。

(四)建立并完善健康資源開發(fā)利用評價工具

社區(qū)健康資源開發(fā)利用的評價是提高社區(qū)健康資源開發(fā)利用率的重要保障。2007年，美國學(xué)者通過“青少年藥物臨床試驗網(wǎng)絡(luò)”對社區(qū)資源在青少年艾滋病防治中的作用進(jìn)行了評估，在評估的15個社區(qū)中發(fā)現(xiàn)了267種潛在的健康資源[19]。2009年，加拿大科納布魯克通過制定相關(guān)政策，對該地區(qū)的社區(qū)健康需求和資源進(jìn)行了評估，通過該項評估促進(jìn)初級衛(wèi)生保健的發(fā)展并探索和解決社區(qū)健康發(fā)展中的問題[20]。社區(qū)健康資源開發(fā)利用有利于提高居民健康水平，也逐漸受到政府部門的重視，開展社區(qū)健康資源開發(fā)利用的評價是健康中國建設(shè)的必由之路。目前，國內(nèi)關(guān)于社區(qū)健康資源開發(fā)利用評價工具的研究有限，缺乏全面性和針對性，由于國內(nèi)外社區(qū)存在差異，國外的一些經(jīng)驗無法直接復(fù)制。因此，有必要建立一套全面評價社區(qū)健康資源開發(fā)利用的符合我國實際情況的量表。從制定配套措施、營造支撐環(huán)境、改革管理機(jī)制、重構(gòu)服務(wù)規(guī)程、提供資源技術(shù)和調(diào)動患者參與等方面全面評價健康資源開發(fā)利用狀況。

(五)豐富社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心要承擔(dān)起居民健康的“守門人”角色，拓寬服務(wù)內(nèi)容，提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，在疾病預(yù)防、健康教育等方面發(fā)揮作用。如中醫(yī)藥是中華優(yōu)秀傳統(tǒng)文化不可或缺的重要組成部分，隨著時代的發(fā)展，特別是在此次抗擊新冠肺炎疫情中，中醫(yī)藥發(fā)揮了重要的作用。在健康社區(qū)的建設(shè)過程中要重視中醫(yī)藥的作用，為居民提供中醫(yī)藥服務(wù)，促進(jìn)中醫(yī)藥與西醫(yī)結(jié)合互補(bǔ)。另外，心理健康關(guān)系著人民群眾的幸福生活，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)設(shè)置相應(yīng)的心理咨詢(輔導(dǎo))室，配備相應(yīng)的心理輔導(dǎo)人員和志愿者，對社區(qū)內(nèi)發(fā)生的家庭矛盾、鄰里問題等進(jìn)行幫扶，為貧困弱勢群體和經(jīng)歷重大生活變故群體提供心理健康服務(wù)。