聶玉紅 陳震

孔源性視網(wǎng)膜脫離(RRD)術(shù)后出現(xiàn)全層黃斑裂孔(MH)是極其少見的并發(fā)癥。術(shù)后MH的形成會(huì)嚴(yán)重影響視網(wǎng)膜脫離患者的視力恢復(fù)。Brown[1]于1988年首先報(bào)道了鞏膜扣帶術(shù)(SB)后出現(xiàn)MH的病例，其后亦有玻璃體切割術(shù)后出現(xiàn)MH的病例報(bào)道及原因分析[2-7]。國(guó)內(nèi)關(guān)于RRD術(shù)后MH發(fā)生的報(bào)道很少，因此，本研究回顧性分析了我院RRD術(shù)后發(fā)生MH的病歷資料，并分析其發(fā)生原因，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性病例研究。收集2017年10月至2019年12月于武漢大學(xué)人民醫(yī)院東院眼科行RRD手術(shù)治療患者409例(423眼)的臨床資料，其中，男233例(240眼)，年齡6～77(49.32±14.80)歲，女176例(183眼)，年齡11～80(54.72±12.56)歲。所有患者術(shù)前、術(shù)中檢查均無(wú)MH，行玻璃體切割術(shù)327例(341眼)，行SB者78例(78眼)，行鞏膜環(huán)扎術(shù)者4例(4眼)。

1.2 方法所有患者術(shù)后回顧性分析發(fā)現(xiàn)，共有3例(3眼)患者發(fā)生MH。回顧3例患者的病歷資料發(fā)現(xiàn)，2例為玻璃體切割術(shù)后發(fā)生，均為男性，年齡分別為48歲(患者一)和44歲(患者二)；1例為SB后發(fā)生，為女性，年齡為55歲(患者三)。3例(3眼)患者均無(wú)高度近視病史，統(tǒng)計(jì)3例(3眼)患者術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后眼底視網(wǎng)膜情況和手術(shù)方式，術(shù)前、術(shù)后視力和眼壓?；颊咭坏男g(shù)眼曾于5年前行超聲乳化白內(nèi)障吸除聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)，此次RRD離行玻璃體切割術(shù)聯(lián)合C3F8氣體填充；患者二行玻璃體切割術(shù)聯(lián)合硅油填充；患者三行SB聯(lián)合冷凝和氣體填充?；颊咝g(shù)后因主訴視物變形行光學(xué)相干斷層掃描(OCT)檢查提示為術(shù)后新發(fā)MH。3例(3眼)患者均行玻璃體手術(shù)聯(lián)合內(nèi)界膜剝除和空氣填充，手術(shù)均由同一位手術(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生完成。術(shù)后隨訪均超過1年。

2 結(jié)果

2.1 RRD患者術(shù)前裂孔情況和手術(shù)方式3例(3眼)發(fā)生MH的患者術(shù)前裂孔情況和手術(shù)方式：2例為玻璃體切割術(shù)后發(fā)生MH，術(shù)前均為顳上方視網(wǎng)膜脫離，裂孔均為馬蹄形?；颊咭粸镃3F8氣體填充，患者二為硅油填充；患者三為SB后發(fā)生MH，術(shù)前為顳上方視網(wǎng)膜脫離，術(shù)中行鞏膜外放液及SB和空氣填充術(shù)。

2.2 術(shù)后MH發(fā)生情況409例(423眼)RRD手術(shù)患者中，行玻璃體切割術(shù)的患者327例(341眼)，行SB者78例(78眼)，行鞏膜環(huán)扎術(shù)者4例(4眼)，患者一和患者二行玻璃體切割術(shù)后MH出現(xiàn)時(shí)間分別為術(shù)后第21天和第30天，發(fā)生率為0.59%；患者三SB后MH出現(xiàn)時(shí)間為術(shù)后第5天，發(fā)生率為1.28%?；颊咝g(shù)后均主訴視物變形，OCT檢查提示MH，裂孔直徑均在400 μm左右，患者均行玻璃體切割術(shù)聯(lián)合內(nèi)界膜剝除治療MH，其中患者二和患者三聯(lián)合行內(nèi)界膜覆蓋。

2.3 MH手術(shù)前后視力及眼壓比較3例(3眼)患者行玻璃體切割聯(lián)合內(nèi)界膜剝除術(shù)后MH均愈合。隨訪期間視力均較術(shù)前有所提高，患者一視力由術(shù)前0.01提高到0.05，患者二視力由術(shù)前數(shù)指提高到0.02，患者三視力由術(shù)前0.04提高到0.20。3例(3眼)患者術(shù)前及術(shù)后眼壓均在正常范圍內(nèi)。

3 討論

MH是一種常見的黃斑部疾病，引起MH的因素包括特發(fā)性、外傷、高度近視和眼科手術(shù)等。目前認(rèn)為特發(fā)性MH的發(fā)生機(jī)制主要為玻璃體中心凹切向牽拉和前后玻璃體牽拉所致[8-9]。 RRD術(shù)后出現(xiàn)MH是一種少見的并發(fā)癥，因此關(guān)于其發(fā)病機(jī)制和結(jié)果的報(bào)道都是小樣本的回顧性病例。目前研究發(fā)現(xiàn)RRD術(shù)后MH發(fā)生率為0.32%～1.90%，出現(xiàn)時(shí)間為術(shù)后2 d～161個(gè)月[10-13]。雖然RRD術(shù)后MH發(fā)生率很低，但RRD術(shù)后MH的出現(xiàn)嚴(yán)重影響患者視力的恢復(fù)。由于RRD術(shù)后MH自愈的可能性小，所以大多數(shù)MH患者需要再次手術(shù)。因此，關(guān)注RRD術(shù)后MH的發(fā)生率、臨床特征、發(fā)生機(jī)制和預(yù)后是十分必要的。

RRD行玻璃體切割術(shù)后MH的發(fā)生和特發(fā)性MH不同，目前其發(fā)病機(jī)制并未完全清楚?，F(xiàn)有研究認(rèn)為，視網(wǎng)膜前膜引起的連續(xù)切線方向的牽引是玻璃體切割術(shù)后MH形成的最重要因素[3-4,7,14-15]。除了視網(wǎng)膜前膜外，還有研究認(rèn)為MH發(fā)生與黃斑囊樣水腫、高度近視、黃斑區(qū)視網(wǎng)膜脫離、復(fù)發(fā)性視網(wǎng)膜脫離、殘留玻璃體皮質(zhì)收縮牽拉、內(nèi)界膜牽拉以及玻璃體劈裂和不完全玻璃體后脫離造成玻璃體黃斑牽拉有關(guān)[3,6-7,13]。最近有研究[16]發(fā)現(xiàn)，所有玻璃體切割術(shù)后繼發(fā)MH的RRD患者均發(fā)現(xiàn)中心凹裂紋跡象(FCS)和中心凹旁視網(wǎng)膜前膜，而且FCS發(fā)生晚于中心凹旁視網(wǎng)膜前膜，這意味著MH發(fā)生在玻璃體切割術(shù)后相對(duì)較晚的階段，并且推測(cè)FCS可以作為RRD患者玻璃體切割術(shù)后MH發(fā)生的預(yù)測(cè)征象。因此，建議對(duì)有FCS出現(xiàn)的患者要密切長(zhǎng)期隨訪，以觀察遠(yuǎn)期是否會(huì)形成MH。還有研究發(fā)現(xiàn)，玻璃體切割術(shù)后患者黃斑區(qū)可見微氣泡[17]，提示其下方有MH，因此，玻璃體切割術(shù)后黃斑區(qū)出現(xiàn)微氣泡也可作為MH形成的早期征象。Rahman等[6]研究發(fā)現(xiàn)，RRD患者行玻璃體切割術(shù)后MH的發(fā)生時(shí)間為術(shù)后12 d～4個(gè)月，Medina等[3]研究發(fā)現(xiàn)，RRD患者行玻璃體切割術(shù)后MH發(fā)生的時(shí)間多在1年以上，間隔時(shí)間為119 d(41～398 d)，但本研究中2例(2眼)患者發(fā)生MH的時(shí)間均在術(shù)后1個(gè)月內(nèi)，比文獻(xiàn)報(bào)道時(shí)間明顯縮短，其中1例患者玻璃體切割術(shù)后填充C3F8氣體，1例患者視網(wǎng)膜脫離累及黃斑區(qū)，2例患者術(shù)后黃斑OCT檢查均未觀察到視網(wǎng)膜前膜、玻璃體牽拉、黃斑囊樣水腫、FCS和黃斑區(qū)微氣泡等。因此我們推測(cè)術(shù)后MH的發(fā)生可能與黃斑區(qū)視網(wǎng)膜脫離、黃斑區(qū)殘留玻璃體皮質(zhì)和內(nèi)界膜牽拉等有關(guān)。

Byon等[18]研究發(fā)現(xiàn)，SB術(shù)后MH發(fā)生的時(shí)間為術(shù)后7 d(5～8 d)，發(fā)生率為0.54%，其發(fā)病機(jī)制不同于特發(fā)性MH。OCT圖像顯示，在形成全層MH前均存在內(nèi)層視網(wǎng)膜組織缺失導(dǎo)致的板層裂孔，板層裂孔發(fā)展為全層MH是由于外層視網(wǎng)膜變性形成的。而且有研究發(fā)現(xiàn)[13]，在非玻璃體切割的術(shù)眼中氣泡的存在可能對(duì)脆弱的、局部缺血的、水腫的黃斑產(chǎn)生足夠的牽拉作用，使平衡改變，從而形成MH。韓方菊等[19]報(bào)道了2例行SB患者術(shù)后第1天即出現(xiàn)MH，他們推測(cè)是玻璃體內(nèi)注入空氣后造成PVD牽拉黃斑中心凹，玻璃體前后方向的牽引以及玻璃體液化誘導(dǎo)并促進(jìn)了MH的形成。本研究中1例行SB患者術(shù)后出現(xiàn)MH，發(fā)生率為1.28%，發(fā)生時(shí)間為術(shù)后第5天。此患者術(shù)前存在黃斑區(qū)視網(wǎng)膜脫離，術(shù)中玻璃體內(nèi)注入了空氣，術(shù)后OCT檢查并未發(fā)現(xiàn)玻璃體黃斑牽拉和視網(wǎng)膜前膜，結(jié)合既往文獻(xiàn)[1,13]，我們推測(cè)MH發(fā)生與黃斑區(qū)視網(wǎng)膜脫離、氣泡和黃斑區(qū)玻璃體對(duì)黃斑的牽拉等有關(guān)。

Shibata等[12]研究發(fā)現(xiàn)，RRD行玻璃體切割術(shù)和SB術(shù)后發(fā)生MH的間隔時(shí)間有明顯差異，行SB術(shù)后發(fā)生MH的時(shí)間明顯短于玻璃體切割術(shù)和玻璃體切割術(shù)聯(lián)合SB。分析其原因?yàn)椴Ａw切割術(shù)后在沒有玻璃體牽拉的情況下，由膠質(zhì)細(xì)胞遷移、增殖形成前膜牽拉導(dǎo)致MH可能需要較長(zhǎng)的時(shí)間，而SB術(shù)后MH發(fā)生可能與玻璃體牽拉有關(guān)，所以MH形成相對(duì)較快。現(xiàn)有研究認(rèn)為[13]，RRD術(shù)后MH的愈合率和特發(fā)性MH是相似的。本研究中3例(3眼)MH患者行玻璃體切割聯(lián)合內(nèi)界膜剝除術(shù)后MH均達(dá)到愈合狀態(tài)，并且患者視力也均較術(shù)前提高。

本研究存在一定局限性：一是為回顧性研究，二是樣本量偏小，存在樣本大小偏差，所以不能得出一個(gè)精確的結(jié)論。盡管RRD術(shù)后MH的發(fā)生率很低，但提示我們，除了玻璃體牽拉之外的病理生理機(jī)制可能共同促進(jìn)MH的形成。因此術(shù)者在玻璃體切割術(shù)中應(yīng)仔細(xì)檢查和操作，盡可能清除視網(wǎng)膜前的玻璃體，以避免術(shù)后形成MH。