杜葵芳 魏文斌

相對(duì)于眼表疾病，眼底病診斷的難點(diǎn)之一就是觀察困難，尤其是對(duì)周邊部眼底的觀察。但隨著技術(shù)的發(fā)展，各種眼底成像儀器幫助人們逐漸揭開了眼底的神秘面紗。其中超廣角眼底成像技術(shù)就是近年研究的熱點(diǎn)。目前世界最常見的超廣角眼底成像技術(shù)有2個(gè)：英國(guó)歐堡醫(yī)療(歐堡超廣角掃描激光檢眼鏡)和德國(guó)海德堡醫(yī)療(Spectralis超廣角模式)。前者提供200°超廣角的單次攝影，包含了超過80%的視網(wǎng)膜范圍，后者單次攝影范圍僅為150°[1]。除了彩色眼底成像，這些設(shè)備可同時(shí)具備多種其他成像模式：如眼底自發(fā)熒光、熒光血管造影(FA)、吲哚菁綠血管造影，以及最新的光學(xué)相干斷層成像模式。 本文主要介紹目前市面上使用最廣的歐堡超廣角熒光血管造影(UWFA)，該模式同時(shí)結(jié)合了超廣角成像技術(shù)(由波長(zhǎng)532 nm綠激光和波長(zhǎng) 633 nm紅激光聯(lián)合激發(fā))和FA(由488 nm的藍(lán)激光激發(fā))特點(diǎn)，實(shí)現(xiàn)了對(duì)周邊視網(wǎng)膜血管結(jié)構(gòu)和功能的觀察。目前國(guó)際上采用的具有FA模式的歐堡超廣角掃描激光檢眼鏡有多種型號(hào)：200Tx、P200、200A、C200 MA和200TW。

1 UWFA全景優(yōu)勢(shì)介紹

與傳統(tǒng)的熒光造影攝像系統(tǒng)相比，歐堡的UWFA模式具有以下優(yōu)勢(shì)。

1.1 范圍廣傳統(tǒng)的眼底照相或血管造影一次掃描只能在45°范圍內(nèi)拍攝，通過標(biāo)準(zhǔn)7視野(水平方向經(jīng)過黃斑的3幅圖和圍繞視神經(jīng)的4幅圖)采圖的拼圖模式可得到75°范圍。歐堡的UWFA具有200°超廣角的圖像采集優(yōu)勢(shì)，幾乎包含了全部視網(wǎng)膜，其顯示的視網(wǎng)膜平均范圍是標(biāo)準(zhǔn)7視野檢查的3.2倍[2]，是傳統(tǒng)9視野FA拼圖的1.5倍[3]。圖像采集過程中可僅用單張中心UWFA圖，也可以采用結(jié)合了多眼位拼圖，前者即可滿足對(duì)視網(wǎng)膜分支或中央靜脈阻塞無灌注區(qū)和缺血指數(shù)的觀察，而糖尿病視網(wǎng)膜病變(DR)更需要結(jié)合多眼位拼圖[4-5]。

1.2 無時(shí)間延遲UWFA能保證幾乎全視網(wǎng)膜的同時(shí)成像，也就是只需要簡(jiǎn)單一次掃描就能完整地觀察眼底在熒光素注入至結(jié)束過程中的整體變化，而傳統(tǒng)的9視野血管熒光造影只能在不同的時(shí)間點(diǎn)對(duì)不同象限進(jìn)行拍攝，然后再進(jìn)行拼圖，存在時(shí)間的延遲，過程繁瑣。

1.3 量化分析歐堡配備的軟件還可進(jìn)行量化分析，目前已提出了多個(gè)血管造影指標(biāo)：無灌注區(qū)面積和缺血指數(shù)(毛細(xì)血管無灌注區(qū)面積與全視網(wǎng)膜面積之比值)、晚期周邊血管滲漏面積和血管滲漏指數(shù)(毛細(xì)血管滲漏區(qū)域面積與全視網(wǎng)膜面積之比值)、微動(dòng)脈瘤數(shù)量[6-8]，以及血管密度(視網(wǎng)膜血管床面積和全視網(wǎng)膜面積之比值)[9]。其測(cè)量方法也從手動(dòng)測(cè)量逐漸更新到目前的自動(dòng)識(shí)別和量化[10]。由于歐堡采用的是拋物面反射鏡成像，因此，圖像會(huì)被扭曲失真，球面像變得較平，最初測(cè)量的周邊區(qū)域面積要較實(shí)際情況擴(kuò)大。隨著近年軟件的不斷更新，目前的立體投影軟件可矯正周邊視網(wǎng)膜圖像變形的問題，對(duì)目標(biāo)區(qū)域進(jìn)行解剖學(xué)上的準(zhǔn)確測(cè)量。通過這種軟件矯正后的缺血指數(shù)與既往使用像素計(jì)算的數(shù)值差異可高達(dá)14.8%[11]。

1.4 操作簡(jiǎn)便免散瞳的造影,通過非接觸、非拼圖方式的采集方法輕松獲得超高分辨率，超廣角血管造影圖形分析，手動(dòng)或自動(dòng)成像，成像間隔最小為1.1 s。對(duì)患者的配合度要求及操作技術(shù)難度均明顯降低。

此外，為了減少熒光素造影劑靜脈注射可能導(dǎo)致的各種不良反應(yīng)，目前已經(jīng)研制出口服的熒光素，用于歐堡UWFA檢查安全、有效，一般在服用5 min后視網(wǎng)膜血管開始顯影，最佳觀察時(shí)間是在15～20 min 時(shí)[12]。由于從開始服用到視網(wǎng)膜血管開始顯影的時(shí)間較靜脈注射長(zhǎng)，且在不同個(gè)體的差異可能會(huì)較大，臨床操作時(shí)很難把控視網(wǎng)膜血管開始顯影的時(shí)間，影響觀察，因此，這種方法可能更適用于嬰幼兒患者[13-14]。

2 臨床應(yīng)用

UWFA已廣泛用于臨床，涉及各類眼底疾病的篩查、診斷、治療和療效觀察。

2.1 正常眼Spitznas等[15]很早以前對(duì)摘除或尸檢得到的眼球進(jìn)行視網(wǎng)膜周邊血管組織學(xué)檢查，發(fā)現(xiàn)周邊視網(wǎng)膜小血管數(shù)量逐漸減少，由于周邊視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層變薄，該處的視網(wǎng)膜血管呈單層分布，位于視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層或視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞層。目前多個(gè)研究均已證實(shí)，在眼底檢查及彩色眼底照相未發(fā)現(xiàn)任何視網(wǎng)膜周邊異常的正常眼，也能在UWFA檢查中發(fā)現(xiàn)周邊視網(wǎng)膜血管解剖變異，如跨水平線血管、直角走行血管、終末血管網(wǎng)、毛玻璃樣高熒光、玻璃膜疣、視網(wǎng)膜毛細(xì)血管擴(kuò)張和視網(wǎng)膜微血管瘤，偶爾還可見視網(wǎng)膜無灌注區(qū)，推測(cè)可能與該處視網(wǎng)膜毛細(xì)血管受到機(jī)械牽拉損傷有關(guān)[16-18]。健康人眼全視網(wǎng)膜的視網(wǎng)膜血管床面積為(42.3±14.8)mm2，整個(gè)視網(wǎng)膜的平均血管密度為(4.3±1.4)%，與眼別、性別無關(guān)，與年齡呈負(fù)相關(guān)[9]。視盤中心到周邊視網(wǎng)膜血管邊界的平均距離在顳側(cè)象限最大，其次是下方象限、上方象限和鼻側(cè)象限[19]。

2.2 DR在UWFA臨床研究中，DR相關(guān)研究最常見。早在2008年，F(xiàn)riberg等[20]就應(yīng)用UWFA發(fā)現(xiàn)了更多的視網(wǎng)膜缺血區(qū)，但成像質(zhì)量較傳統(tǒng)造影方法差。Wessel等[2]也認(rèn)為UWFA能更全面、更早地發(fā)現(xiàn)DR,與ETDRS提出的標(biāo)準(zhǔn)7視野檢查相比，歐堡UWFA檢查能發(fā)現(xiàn)更多DR的眼底改變：顯示的視網(wǎng)膜無灌注區(qū)、視網(wǎng)膜新生血管以及全視網(wǎng)膜光凝面積分別為3.9倍、1.9倍和3.8倍；對(duì)于部分患者(10%)還能發(fā)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)7視野檢查中所未能發(fā)現(xiàn)的視網(wǎng)膜病變。進(jìn)一步的量化分析發(fā)現(xiàn)全視網(wǎng)膜范圍的滲漏指數(shù)、微血管瘤數(shù)量和缺血指數(shù)與DR 的嚴(yán)重程度相關(guān)[21-22]；DR的平均缺血指數(shù)為47%(0%～99%)，輕度非增生型DR患者的平均缺血指數(shù)為0%，增生型DR患者的缺血指數(shù)為53%～65%[6]；缺血指數(shù)與黃斑中心凹全層和淺層的無血管區(qū)面積相關(guān)，支持了兩者具有共同致病機(jī)制的假說[23]。

糖尿病黃斑水腫(DME)是DR患者視力減退的主要原因，可出現(xiàn)在疾病的各個(gè)階段。早期有研究通過UWFA檢查發(fā)現(xiàn)，DME患者的周邊視網(wǎng)膜存在大片毛細(xì)血管無灌注區(qū)和(或)視網(wǎng)膜血管滲漏，存在視網(wǎng)膜缺血的患眼發(fā)生DME的概率是無缺血患者的3.75倍，認(rèn)為DME與周邊視網(wǎng)膜缺血性改變顯著相關(guān)[24]。對(duì)于那些需要多次激光治療、水腫消退較慢的頑固性的DME，UWFA檢查發(fā)現(xiàn)約80%的患者有周邊未治療的視網(wǎng)膜無灌注區(qū)，DR病情也更重[6]。但隨著測(cè)量軟件的更新，近些年多項(xiàng)研究認(rèn)為,DME與視網(wǎng)膜無灌注區(qū)面積和缺血指數(shù)無關(guān)[21,25]。將DME的眼底病灶分區(qū)后，發(fā)現(xiàn)DME的發(fā)生和嚴(yán)重程度與后極部的滲漏指數(shù)和微血管瘤數(shù)量相關(guān)，而與全視網(wǎng)膜范圍的滲漏指數(shù)、微血管瘤數(shù)量和缺血指數(shù)無明確相關(guān)性[26]。另一項(xiàng)前瞻性研究進(jìn)一步將無灌注區(qū)域分為滲漏區(qū)域和無滲漏區(qū)域2種，結(jié)果發(fā)現(xiàn)DME的嚴(yán)重程度與無灌注區(qū)有滲漏的數(shù)量呈正相關(guān)，與無灌注區(qū)無滲漏的數(shù)量呈負(fù)相關(guān)[27]。

有研究對(duì)DR進(jìn)行玻璃體切割術(shù)后發(fā)生玻璃體內(nèi)積血和未發(fā)生的患者采用UWFA檢查對(duì)比[28]，發(fā)現(xiàn)術(shù)后發(fā)生玻璃體積血的患眼的周邊視網(wǎng)膜新生血管、無灌注區(qū)和晚期周邊血管滲漏的發(fā)生率要比未發(fā)生玻璃體積血者更高，該差異在傳統(tǒng)的 7視野FA中并不明顯；對(duì)術(shù)后發(fā)生玻璃體積血的患者進(jìn)行持續(xù)玻璃體內(nèi)貝伐單抗注射治療，其和聯(lián)合全視網(wǎng)膜光凝組均只有1例發(fā)生玻璃體內(nèi)積血(各占16.7%和10%)；在玻璃體內(nèi)注藥后小于或大于3個(gè)月時(shí)進(jìn)行UWFA檢查監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)周邊視網(wǎng)膜新生血管有輕度消退，但這些周邊視網(wǎng)膜血管異常在注藥后不同時(shí)間的表現(xiàn)并無差異，認(rèn)為玻璃體內(nèi)的抗VEGF藥物可能對(duì)周邊視網(wǎng)膜血管異常并無明顯作用。

隨著對(duì)DR顯影范圍的擴(kuò)大，學(xué)者們提出了靶向性視網(wǎng)膜光凝術(shù)(TRP)：對(duì)周邊視網(wǎng)膜無灌注區(qū)進(jìn)行準(zhǔn)確識(shí)別后，進(jìn)行定向的局部視網(wǎng)膜光凝。已經(jīng)有很多文獻(xiàn)肯定了在UWFA指導(dǎo)下，TRP對(duì)治療視網(wǎng)膜新生血管和視網(wǎng)膜血管滲漏的安全性和有效性。Reddy等[29]認(rèn)為,TRP治療盡量保留了有功能的視網(wǎng)膜，避免了全視網(wǎng)膜光凝引起的黃斑水腫或視野缺損，并可加強(qiáng)抗VEGF藥物治療的持續(xù)時(shí)間和療效。Muqit等[30]研究發(fā)現(xiàn),增生型DR在TRP治療后第12周時(shí)76%的患者病情緩解，第24周時(shí)37%患者完全緩解，33%患者部分緩解，30%患者需要全視網(wǎng)膜光凝。但一項(xiàng)關(guān)于DME的前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)將TRP聯(lián)合抗VEGF治療組和單獨(dú)抗VEGF治療組進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)TRP并不能減少DME患者第1年玻璃體內(nèi)注射抗VEGF藥物的次數(shù)，認(rèn)為黃斑區(qū)局部的VEGF是導(dǎo)致DME的主要原因[31]。3年的隨訪觀察也證實(shí)，聯(lián)合治療并不能進(jìn)一步改善DME患者的視力或減少其治療負(fù)擔(dān)[32]。

UWFA在DR的療效觀察過程中也發(fā)揮著重要作用，可明確治療過程中無灌注區(qū)面積變化或視網(wǎng)膜血管再灌注的情況，因?yàn)檫@些改變與眼底照片中觀察到的病情變化并不一致[33]。

2.3 視網(wǎng)膜靜脈阻塞視網(wǎng)膜靜脈阻塞(RVO)是僅次于DR的第二大常見視網(wǎng)膜血管疾病。目前，已經(jīng)有多個(gè)研究證實(shí)了利用UWFA對(duì) RVO患眼進(jìn)行周邊視網(wǎng)膜評(píng)估的優(yōu)越性和重要性，可更加完整地觀察視網(wǎng)膜無灌注區(qū)、新生血管、血管滲漏情況等。Prasad等[34]研究發(fā)現(xiàn),視網(wǎng)膜分支或半側(cè)靜脈阻塞患者晚期周邊視網(wǎng)膜血管的滲漏與其他血管異常并無明顯關(guān)系，但眼底未治療的視網(wǎng)膜無灌注區(qū)與視網(wǎng)膜新生血管和黃斑水腫密切相關(guān)。國(guó)內(nèi)的一項(xiàng)研究也發(fā)現(xiàn)，視網(wǎng)膜分支或半側(cè)靜脈阻塞患者的非病灶所在區(qū)域(包括對(duì)側(cè)眼)亦可見造影晚期的視網(wǎng)膜血管熒光素滲漏[35]。一項(xiàng)對(duì)RVO復(fù)發(fā)性黃斑水腫的研究發(fā)現(xiàn)，各區(qū)域的缺血指數(shù)與黃斑中心厚度無關(guān)，但黃斑周圍(中心凹外0.5～3.0 mm)和周邊區(qū)域的無灌注區(qū)與視力相關(guān)[5]。

Spaide等[36]通過UWFA檢查發(fā)現(xiàn)，不論是缺血型還是非缺血型的CRVO，其周邊視網(wǎng)膜均存在大片融合的無灌注區(qū)，但其病變范圍在缺血型和非缺血型之間無顯著差異，也與玻璃體內(nèi)雷珠單抗注射治療的次數(shù)無關(guān)，而與視力呈明顯負(fù)相關(guān)；周邊視網(wǎng)膜無灌注區(qū)邊緣的血管也沒有明顯的新生血管或熒光素滲漏。該作者認(rèn)為這些周邊無灌注區(qū)可能導(dǎo)致局部視網(wǎng)膜嚴(yán)重梗死，從而不能產(chǎn)生VEGF；周邊無灌注區(qū)邊緣的血管也不會(huì)因VEGF的影響而增加血管通透性。但在一項(xiàng)對(duì)53例BRVO并黃斑水腫患者的研究卻發(fā)現(xiàn)，在治療過程中，周邊無灌注區(qū)大小會(huì)影響到玻璃體內(nèi)注射雷珠單抗用藥次數(shù)(R=0.724,P<0.001)[37]。CRVO并黃斑水腫無灌注區(qū)<5個(gè)視盤直徑的患眼平均玻璃體內(nèi)注藥次數(shù)為4針，>5個(gè)視盤直徑的患眼的平均玻璃體內(nèi)注藥次數(shù)為9針(雷珠單抗)[38]。

2.4 葡萄膜炎對(duì)于葡萄膜炎，如Eales病、 特發(fā)性視網(wǎng)膜血管炎、動(dòng)脈瘤和神經(jīng)視網(wǎng)膜炎綜合征、白塞病和特發(fā)性全葡萄膜炎等，歐堡UWFA檢查能幫助發(fā)現(xiàn)炎癥位于視網(wǎng)膜周邊，能更清楚地發(fā)現(xiàn)和顯示病變范圍，有助于早治療和評(píng)估療效[3,39]。用歐堡UWFA檢查觀察白塞病相關(guān)視網(wǎng)膜血管炎的情況，主要表現(xiàn)為彌漫的血管滲漏、周邊視網(wǎng)膜無灌注區(qū)、視盤滲漏、黃斑滲漏以及黃斑水腫，還有84.8%無明顯臨床癥狀的患眼具有血管炎表現(xiàn)[40]。將歐堡UWFA與傳統(tǒng)9視野FA拼圖進(jìn)行比較，前者拍攝范圍約是后者的1.5倍，僅51%葡萄膜炎患者的眼底熒光素滲漏情況在兩種檢查的結(jié)果是類似的[3]。

一項(xiàng)大規(guī)模研究利用UWFA對(duì)82例(82眼)葡萄膜炎進(jìn)行了定量分析，研究參數(shù)包括毛細(xì)血管無灌注、血管滲漏和活動(dòng)性血管炎等。研究發(fā)現(xiàn)，雖然觀察到周圍血管滲漏、血管炎和缺血之間存在關(guān)系，但只有黃斑缺血和黃斑厚度增加與視力下降是獨(dú)立相關(guān)的[41]。Laovirojjanakul等[42]關(guān)于中間葡萄膜炎的研究發(fā)現(xiàn)，相對(duì)于周邊部滲漏和無滲漏的情況，彌漫性視網(wǎng)膜血管滲漏與視力下降相關(guān)。Sheemar等[43]一項(xiàng)包含200例葡萄膜炎患眼的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，47%的患眼視網(wǎng)膜血管炎出現(xiàn)了視網(wǎng)膜新生血管；相對(duì)于單純周邊部的病灶，后極部的視網(wǎng)膜血管炎更容易出現(xiàn)視網(wǎng)膜新生血管。相對(duì)于傳統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)7視野FA檢查,Eales病的UWFA有助于記錄周邊視網(wǎng)膜病灶，準(zhǔn)確定位無灌注區(qū)，33%的患眼治療方案得到了調(diào)整[44]。

2.5 黃斑病變應(yīng)用超廣角自發(fā)熒光模式觀察老年性黃斑變性(AMD)的周邊視網(wǎng)膜血管，發(fā)現(xiàn)無論是新生血管性還是非新生血管性AMD，分別有 86.0% 和72.8%的患者周邊異常自發(fā)熒光(顆粒狀、點(diǎn)狀、圓形高熒光)[45]；對(duì)新生血管性AMD去除年齡影響因素之后，周邊視網(wǎng)膜表現(xiàn)為自發(fā)高熒光，與是否進(jìn)行抗VEGF治療無關(guān)，可能與脂褐質(zhì)沉積有關(guān)，并認(rèn)為這已不是僅局限于后極或黃斑區(qū)的疾病，而是一種“全視網(wǎng)膜”性的疾病[46]。有研究將歐堡UWFA檢查用于觀察新生血管性AMD患者的周邊血管，發(fā)現(xiàn)有5%患眼有周邊視網(wǎng)膜的無灌注區(qū)，17%患眼有周邊血管滲漏，17%患眼有周邊彌散的熒光滲漏；雖然與對(duì)側(cè)眼比較，患眼的發(fā)病與周邊視網(wǎng)膜熒光造影異常顯著相關(guān)，統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示周邊視網(wǎng)膜無灌注區(qū)與新生血管性AMD的發(fā)生并無顯著聯(lián)系，而與吸煙相關(guān)，可能是由于吸煙會(huì)影響血-視網(wǎng)膜屏障的穩(wěn)定性[47]。

2.6 小兒眼底病相對(duì)于成人眼底病，小兒眼底病的觀察存在更多挑戰(zhàn)：配合度差，病灶多位于周邊部[Coats病、家族性滲出性玻璃體視網(wǎng)膜病變、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變 (ROP)等]，甚至需要在麻醉下完成一些檢查和治療。

Ali等[14]分享了18例患兒口服造影劑進(jìn)行UWFA的經(jīng)驗(yàn)，首先將2安瓿的100 g·L-1熒光素染料和30 mL蘋果汁混合，患兒服用后再服用30 mL蘋果汁，清除口腔殘留的染料味道；患兒年齡為4～16歲不等，有后葡萄膜炎、全葡萄膜炎、Coats病、家族性滲出性玻璃體視網(wǎng)膜病變、地中海貧血或腎小管間質(zhì)性腎炎和葡萄膜炎綜合征；眼底首次顯影時(shí)間為5～12 min，無不良反應(yīng)。認(rèn)為對(duì)兒童進(jìn)行UWFA檢查時(shí)，口服熒光素不失為一種安全有效的，可替代靜脈熒光素的手段。國(guó)內(nèi)關(guān)于ROP 的研究采用靜脈給藥的UWFA，在門診表面麻醉下即可完成，可用于ROP的篩查、診斷和隨訪[48]。

UWFA已被證明在小兒患者中侵入性更小,且耐受性更好。與傳統(tǒng)血管造影相比，UWFA識(shí)別外周視網(wǎng)膜病變的能力更強(qiáng)，特別適用于兒科視網(wǎng)膜疾病，如 Coats 病、FEVR、ROP、色素失調(diào)癥、X-連鎖視網(wǎng)膜裂、Stargardt病，Best病等。未來有必要將 UWFA 納入兒科視網(wǎng)膜疾病的管理建議中，作為傳統(tǒng)FA有價(jià)值的輔助手段[49]。

2.7 病理性近視臨床工作中會(huì)發(fā)現(xiàn)，大部分病理性近視眼均有周邊視網(wǎng)膜變性，如格子樣變性、不壓迫發(fā)白等；偶爾也可在傳統(tǒng)的FA檢查中發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)周邊視網(wǎng)膜微血管異常。用歐堡P200 UWFA檢查觀察病理性近視眼和正視眼遠(yuǎn)周邊(渦靜脈壺腹部前)視網(wǎng)膜[17]結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在病理性近視眼和正視眼，視網(wǎng)膜毛細(xì)血管擴(kuò)張的比例分別為 78.3% 和81.0%，視網(wǎng)膜毛細(xì)血管微血管瘤的比例分別為52.2%和 31.0%，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；可能由于長(zhǎng)眼軸的機(jī)械牽拉作用，視網(wǎng)膜遠(yuǎn)周邊的無灌注區(qū)在病理性近視眼最常見，視網(wǎng)膜動(dòng)靜脈突然中斷，約 82.6% 眼均有該表現(xiàn)，而僅4.8%的正視眼表現(xiàn)有遠(yuǎn)周邊無灌注區(qū)；所有眼均無新生血管表現(xiàn)。分析發(fā)現(xiàn)，遠(yuǎn)周邊無血管區(qū)的病理性近視眼具有明顯的高齡和長(zhǎng)眼軸的特點(diǎn)。

2.8 眼底腫瘤對(duì)于眼底腫瘤，UWFA的優(yōu)勢(shì)在于可識(shí)別小的、出現(xiàn)在周圍的病變，也可使大的病變很完整地呈現(xiàn)在一張照片中，可連續(xù)觀察，無時(shí)間延遲。相對(duì)傳統(tǒng)FA，UWFA能為眼底腫瘤(葡萄膜黑色素瘤和眼內(nèi)淋巴瘤)提供更多的病灶信息，為其診斷和隨訪提供了很大幫助[50-51]。另一項(xiàng)關(guān)于10例(20眼)von Hippel-Lindau病的研究發(fā)現(xiàn)，UWFA中僅33%的病灶能在檢眼鏡中發(fā)現(xiàn)，而88%的病灶位于傳統(tǒng)FA標(biāo)準(zhǔn)7視野范圍之外，18%的病灶只有在結(jié)合各方向眼位轉(zhuǎn)動(dòng)后才可采集到[52]。von Hippel-Lindau病患眼的視網(wǎng)膜血管瘤瘤體平均3.5個(gè)(1～16個(gè))，0.1～4.0個(gè)視盤直徑不等，另外還可發(fā)現(xiàn)異常毛細(xì)血管網(wǎng)、毛細(xì)血管滲漏、毛細(xì)血管擴(kuò)張以及滋養(yǎng)動(dòng)脈和靜脈血管球形擴(kuò)張[53]。

Mccannel等[54]通過回顧性分析67例在接受碘-125 放射治療葡萄膜黑色素瘤患眼，UWFA顯示了不同程度的眼底血管損傷，并基于此提出一種新的分級(jí)方案。0級(jí)：正常；1級(jí)：晚期黃斑區(qū)滲漏；2級(jí)：晚期周邊視網(wǎng)膜滲漏；3級(jí)：有視網(wǎng)膜無灌注區(qū)；4級(jí)：有視網(wǎng)膜新生血管。分級(jí)嚴(yán)重程度與治療時(shí)間、發(fā)病年齡、視力下降、放射治療后的黃斑光學(xué)相干斷層成像進(jìn)展和新生血管性青光眼相關(guān)。這種分級(jí)方案可能在預(yù)測(cè)放射性視網(wǎng)膜病變的進(jìn)展，以及接受近距離放射治療的患者的視力預(yù)后方面有非常大的潛力。

2.9 其他隨著超廣角眼底成像技術(shù)的不斷推廣，其FA模式已經(jīng)成為觀察眼底血管，尤其是周邊視網(wǎng)膜血管的新型技術(shù)，越來越多的學(xué)者將其應(yīng)用于研究各種眼底疾病，如鐮狀細(xì)胞性視網(wǎng)膜病變[55]，超廣角眼底成像技術(shù)(包括FA模式)可以幫助臨床醫(yī)生更準(zhǔn)確地進(jìn)行病變分期，但很少會(huì)導(dǎo)致治療方案的改變。周邊網(wǎng)狀色素變性表現(xiàn)為周邊視網(wǎng)膜網(wǎng)狀排列的色素沉著，位于鼻上周邊部，可沿周邊環(huán)形擴(kuò)展，其UWFA檢查顯示脈絡(luò)膜充盈時(shí)間明顯延遲，可能與全身血液循環(huán)障礙導(dǎo)致的脈絡(luò)膜血供不足有關(guān)[56]。另外還有遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥[57]、Susac綜合征的視網(wǎng)膜靜脈炎[58]、孔源性視網(wǎng)膜脫離[59]等，可見其應(yīng)用范圍之廣。

3 研究前景

近些年出現(xiàn)了一種新型的、無創(chuàng)的眼底血流成像技術(shù)——光學(xué)相干斷層掃描血流成像,通過識(shí)別視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜血流運(yùn)動(dòng)信息，對(duì)微血管循環(huán)成像，其12 mm×12 mm的廣角的模式也僅有40°視野范圍，且對(duì)于小血管分支和交叉的識(shí)別可能會(huì)不準(zhǔn)確[60]。因此，F(xiàn)A仍然是目前觀察眼底新生血管和無灌注區(qū)的標(biāo)準(zhǔn)。

UWFA中每個(gè)特征的確切影響尚不明確：視網(wǎng)膜無灌注區(qū)的面積能否預(yù)測(cè)新生血管化地風(fēng)險(xiǎn)；缺血指數(shù)能否作為預(yù)后因素等，未來需要更多的大型臨床隨機(jī)試驗(yàn)來驗(yàn)證。