曹暢 ，張靜宇 ，張力文 ，張愛(ài)英 ，楊曉華 ，黃成亮 ，年莉

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 301617；2.天津市南開(kāi)醫(yī)院，天津 300100）

年莉教授是天津中醫(yī)藥大學(xué)教授、博士研究生導(dǎo)師，天津市教學(xué)名師，天津中醫(yī)藥大學(xué)方劑教研室主任，方劑學(xué)科學(xué)術(shù)帶頭人，承擔(dān)國(guó)家“973”項(xiàng)目、自然科學(xué)基金等多項(xiàng)科研項(xiàng)目，筆者侍診多年，現(xiàn)將年莉教授運(yùn)用“利水調(diào)臟中醫(yī)療法”治療尿道綜合征的臨床經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

尿道綜合征（US）以尿頻、尿急、尿痛，以及排尿不適感，諸如排尿無(wú)力、排尿困難、下墜感等為主要表現(xiàn)，是一組無(wú)尿路感染的非特異性臨床癥候群[1]。它是多種原因?qū)е碌?，并?jiàn)于多種疾病的癥候群，可發(fā)生于任何年齡，以絕經(jīng)期婦女最為多見(jiàn)，在中國(guó)女性的發(fā)病率高達(dá)50%[2]，但由于傳統(tǒng)觀念影響，許多女性患者未及時(shí)診治，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量[3]，該病近年來(lái)逐漸受到臨床醫(yī)生的重視。目前，該病西醫(yī)尚無(wú)特效治療[4]，療效個(gè)體差別較大，部分患者治療后雖有一定療效，但不持久，容易反復(fù)，還有很多患者療效并不理想，而中醫(yī)藥治療有獨(dú)特療效。

1 病因病機(jī)

尿道綜合征屬中醫(yī)“淋證”范疇[5]，年莉教授認(rèn)為本病的病位在尿道，核心病機(jī)是五臟失調(diào)，濕邪阻滯，水道不利。其中濕邪下注，水道不利是標(biāo)，五臟失調(diào)是發(fā)病的重要內(nèi)因。五臟失調(diào)包括肝郁氣滯、脾虛夾濕、腎虛不固、心熱移腸、肺痿虛冷。五臟功能失調(diào)，氣機(jī)運(yùn)行不利，以及疾病遷延日久導(dǎo)致氣滯血瘀，皆可使?jié)裥白铚?，水道不利而致病。該病臨床以虛證為主，或虛實(shí)夾雜，一般病程纏綿較長(zhǎng)。少腹為肝經(jīng)所循，情志不暢，肝氣郁滯，疏泄失職致膀胱氣化失常，或肝經(jīng)濕熱壅滯，循經(jīng)下注，導(dǎo)致濕濁阻滯，水道不利；飲食不節(jié)，過(guò)食生冷，內(nèi)傷脾胃，運(yùn)化失司，濕濁內(nèi)生，停于下焦，或疾病日久，脾胃受損，中氣下陷，膀胱開(kāi)闔失司，導(dǎo)致濕濁阻滯，水道不利；腎氣虧虛，膀胱氣化失司，導(dǎo)致濕濁阻滯，水道不利；心火下移小腸，小腸泌別清濁失常，導(dǎo)致濕濁阻滯，水道不利；肺為水之上源，主治節(jié)，肺氣痿弱，肺津不布，導(dǎo)致濕濁阻滯，水道不利；久病遷延、年老體虛，或臟氣虧虛，氣機(jī)運(yùn)行不暢，推動(dòng)氣血無(wú)力，血液瘀滯，導(dǎo)致濕濁阻滯，水道不利。

2 辨證論分型

臨床表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛，小便淋漓不盡，尿道澀痛。肝郁氣滯型，伴見(jiàn)急躁易怒，情志抑郁，胸脅脹悶，月經(jīng)不調(diào)，情志抑郁時(shí)加重，舒暢時(shí)緩解，舌紅苔黃，脈弦；脾虛夾濕型，伴見(jiàn)疲倦乏力，氣短懶言，身體困重，小便頻數(shù)，排尿無(wú)力，舌淡苔白邊有齒痕，脈細(xì)弱；腎虛不固型，伴見(jiàn)畏寒肢冷，腰膝冷痛，小便清長(zhǎng)，渴喜熱飲，舌質(zhì)淡白，脈沉細(xì)；肺痿虛冷型，伴見(jiàn)慢性咳嗽，咳后漏尿，苔白，脈弱；心熱移腸型，伴見(jiàn)口舌生瘡，小便淋漓澀痛，口干舌燥，舌邊尖紅，脈數(shù)；五臟虛損，遷延日久成氣滯血瘀型，伴見(jiàn)舌暗沉，有瘀斑瘀點(diǎn)，脈澀。

3 利水調(diào)臟中醫(yī)療法

3.1 利水調(diào)臟方藥內(nèi)服 是采用以自擬利水通淋飲為基礎(chǔ)，與五臟失調(diào)辨證所屬證型的主方合方治療的方案。

3.1.1 自擬利水通淋飲 茯苓15 g，澤瀉12 g，車前子10 g，瞿麥10 g，萹蓄10 g，海金沙12 g組方用藥思路：方中茯苓味甘可補(bǔ)益，味淡可滲利，茯苓健脾利水，是利水滲濕之要藥；澤瀉、車前子都可化濁泄熱，助茯苓利尿通淋；萹蓄，利尿通淋，又可殺蟲(chóng)止癢；海金沙，可利尿通淋，尤宜尿道口不舒者。

3.1.2 辨證分型

1）肝郁氣滯型：肝郁氣滯，疏泄不利，膀胱氣化失司，使?jié)駶嶙铚?，水道不利。臨床表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛，尿后余瀝不盡，尿道澀痛，胸脅脹痛，發(fā)熱，口渴，舌紅苔黃，脈弦。治宜理氣通淋，方用逍遙散加減；若有氣郁化火，肝膽郁熱之象，可選丹梔逍遙散加減；若肝經(jīng)濕熱，循經(jīng)下注膀胱，在逍遙散基礎(chǔ)上，配伍龍膽草、黃芩、梔子等祛濕通利之品。

2）脾虛夾濕型：脾氣虛弱，水濕不化，使?jié)駶嶙铚啦焕?。臨床表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛，排尿無(wú)力，少腹墜脹，臍腹脹滿，舌淡苔白，邊有齒痕，脈細(xì)弱。治宜健脾益氣除濕，方用香砂六君子湯加減。病程日久，濕濁中阻，清陽(yáng)不升，濁氣不降，可在上方基礎(chǔ)上，配伍升麻、柴胡、黃芪等升提藥，使清升濁降，水道通調(diào)。

3）腎虛不固型：腎氣虧虛，膀胱氣化失司，使?jié)駶嶙铚?，水道不利。臨床表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛，畏寒肢冷，小便清長(zhǎng)，夜尿增多，渴喜熱飲，舌質(zhì)淡白，脈沉細(xì)。治宜滋腎填精，固腎攝尿，方用腎氣丸加減?？膳湮橐嬷侨?、金櫻子、覆盆子等暖腎固精縮尿之品。

4）心熱移腸型：心火下移小腸，小腸泌別清濁失司，使?jié)駶嶙铚?，水道不利。臨床表現(xiàn)為尿頻，尿急，小便淋漓澀痛，口舌生瘡，口干舌燥，舌邊尖紅，脈數(shù)。治宜清心通淋，方用清心蓮子飲加減。心火盛者，可配伍淡竹葉、燈芯草、黃連。

5）肺痿虛冷型：肺主治節(jié)失用，使?jié)駶嶙铚?，水道不利。臨床表現(xiàn)為尿頻，尿急，排尿不暢的慢性咳嗽患者，或咳嗽后尿液漏出，甚尿失禁，苔白，脈弱。治宜溫肺固攝，方用溫肺湯加減?？梢罁?jù)病患情況，酌情配伍荊芥、白芷等疏風(fēng)宣肺之品，因勢(shì)利導(dǎo)，以熱引寒，宣散肺氣，肺氣得宣，小便得利，亦可調(diào)氣，氣調(diào)濕化。

6）氣滯血瘀型：年老體虛，或患病遷延日久，氣血運(yùn)行不暢，使?jié)駶嶙铚?，水道不利。臨床表現(xiàn)為年老或患病日久，氣血運(yùn)行不暢，尿頻，尿急，尿痛，肌膚甲錯(cuò)，唇舌暗沉，舌有瘀斑瘀點(diǎn)，脈細(xì)澀。治宜活血化瘀，方用桃紅四物湯加減。注意活血易耗血，故常配伍阿膠、龍眼肉等養(yǎng)血之品，方可活血而不耗血。

3.2 利水調(diào)臟針?lè)?主穴：關(guān)元、中極、水道、三陰交、八髎、會(huì)陽(yáng)，配穴：肝郁氣滯型加太沖、行間；脾虛氣弱型加足三里、陰陵泉；腎虛不固型加太溪、腎俞；心熱移腸型加少府、心俞；肺痿虛冷加太淵、肺俞；氣滯血瘀型加血海、膈俞。

操作：囑患者治療前排空小便，用碘伏消毒穴位表面，采用40 mm毫針，針刺中極、水道穴時(shí)，向外下方角斜刺，八髎穴直刺，針刺會(huì)陽(yáng)穴選用60 mm毫針，向外上方角斜刺35°，針刺上兩穴，使針感傳至?xí)幖澳虻?，如未放射至下陰部，須采取輕提插捻轉(zhuǎn)等手法，循經(jīng)侯氣，各證型辨證配穴以患者自覺(jué)有酸脹麻感為度，以上諸穴每隔5 min捻轉(zhuǎn)1次，留針30 min。治療療程，隔日治療1次，治療1周為1個(gè)療程，連續(xù)治療4個(gè)療程。

穴解：關(guān)元穴可培元固本、補(bǔ)虛扶正，擅治元?dú)馓摀p所致的排尿不利，中極穴為膀胱募穴，擅治小便不利，水道穴可調(diào)節(jié)膀胱氣機(jī)，利尿通淋，三陰交為肝、脾、腎3經(jīng)交會(huì)穴，可調(diào)肝脾腎的氣機(jī)，通利小便。八髎穴、會(huì)陽(yáng)穴皆屬于膀胱經(jīng)，都可以通利小便。有研究表明八髎穴下有骶神經(jīng)分部，會(huì)陽(yáng)穴下有陰部神經(jīng)分部，通過(guò)針刺兩穴可以直接刺激到骶神經(jīng)、陰部神經(jīng)，調(diào)控膀胱逼尿肌的功能，進(jìn)一步改善排尿[5]，八髎直刺、會(huì)陽(yáng)外上斜刺，并循經(jīng)候氣確保針感，通過(guò)刺激骶神經(jīng)與陰部神經(jīng)，達(dá)到利尿通淋的效果。太沖穴為肝經(jīng)原穴，可疏肝利氣，行間為肝經(jīng)滎穴，可清瀉肝熱；陰陵泉脾經(jīng)合穴，可健脾化濕，足三里可健脾化濕；太溪為腎經(jīng)原穴，腎俞穴為腎之背俞穴，均有補(bǔ)腎利尿之功；少府穴為心經(jīng)滎穴，可清心經(jīng)之熱，心俞穴為心之背俞穴，可調(diào)節(jié)心之功能；太淵為肺之原穴，肺俞為肺之背俞穴，皆可調(diào)節(jié)肺臟，改善肺主治節(jié)功能；氣海、膈俞可活血化瘀，可改善血瘀狀態(tài)。

4 典型病案

患者女性，56歲，2019年12月25日初診。自訴近1年來(lái)尿頻、尿急、尿痛，曾服中西藥未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)，具體藥物不詳，受冷著涼后加重。目前尿頻、排尿急迫、排尿時(shí)尿道口有痛感，腰膝冷痛，手足不溫，食欲尚可，夜寐安，大便略偏干，1～2 d 1行，成形，舌色暗紅，舌苔薄白膩，左脈沉細(xì)弦，右脈沉細(xì)。

方藥治療，首診：茯苓10 g，車前子10 g，澤瀉10 g，瞿麥 10 g，萹蓄 9 g，海金沙 10 g，山茱萸 10 g，熟地黃 10 g，山藥 10 g，制附子 3 g，火麻仁 10 g，郁李仁 10 g，肉蓯蓉 10 g，續(xù)斷 10 g，桃仁 10 g，當(dāng)歸 10 g，川芎 10 g，陳皮 10 g，炒枳殼 10 g，炙甘草10 g。7劑，每日1劑，早晚飯后20 min服藥，囑飲食清淡，禁食生冷油膩之品。

針灸治療：關(guān)元、中極、水道、三陰交、八髎、會(huì)陽(yáng)、太溪、腎俞、血海、膈俞，操作方法同上，隔日1次，治療1周。

2診：患者服藥后諸癥明顯緩解，現(xiàn)身體疲乏，偶有尿液渾濁，手足不溫，腰膝冷痛。舌色暗紅，苔薄白微膩。左脈沉細(xì)，寸弱，右脈沉細(xì)。

方藥治療：前方加綿萆薢10 g，炙黃芪20 g，黨參10 g，桑寄生10 g。7劑，服法同前，針灸治療同前。

后期復(fù)診，守方隨癥加減，針?biāo)幉⒅?月，患者諸癥皆除。

5 討論

尿道綜合征的發(fā)病原因和發(fā)病機(jī)制尚不明確，可能與女性雌激素水平下降、免疫功能缺陷、精神神經(jīng)因素、尿道前括約肌痙攣、尿路血流動(dòng)力學(xué)改變及尿路損傷等因素有關(guān)[6]，易被誤診為尿路感染。女性泌尿系統(tǒng)是雌激素依賴性器官，在發(fā)育過(guò)程中，女性泌尿系統(tǒng)深受雌激素影響。當(dāng)處于圍絕經(jīng)期，卵巢儲(chǔ)備功能下降，雌激素分泌減少，組織萎縮變薄，結(jié)締組織增生，尿道舒縮功能下降，膀胱尿道的調(diào)節(jié)功能變差[7]，加上局部抵抗力下降，就容易出現(xiàn)下尿路刺激癥狀。當(dāng)今社會(huì)女性精神壓力普遍較大，常出現(xiàn)焦慮抑郁情緒，而尿道刺激征也會(huì)誘發(fā)情緒改變，故該病患者常伴有焦慮抑郁狀態(tài)，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。西醫(yī)治療常采用補(bǔ)充雌激素、抗焦慮、調(diào)節(jié)膀胱逼尿肌和尿道前括約肌，以及改善植物神經(jīng)功能等治療為主[8]，但不良反應(yīng)大，療效差別大。

年莉教授認(rèn)為尿道綜合征的病位在尿道，核心病機(jī)是五臟失調(diào)，濕邪阻滯，水道不利。濕邪阻滯，水道不利是標(biāo)，五臟失調(diào)是重要內(nèi)因，五臟功能失調(diào)皆可導(dǎo)致濕邪阻滯，水道不利而致病。臟氣虧虛，患病日久，氣機(jī)不利，氣血瘀滯，又可引發(fā)或加重水道不利。年莉教授認(rèn)為該病可分為肝郁氣滯型、脾虛夾濕型、腎虛不固型、心熱移腸型、肺痿虛冷型、氣滯血瘀型。方藥治療采用“利水調(diào)臟方藥內(nèi)服”即以自擬利水通淋飲為基礎(chǔ)，辨證審因進(jìn)行合方治療。利水通淋是治療的基本大法，兼以疏肝、補(bǔ)腎、健脾、清心、補(bǔ)肺、化瘀以辨證求本。利水通淋是治療的基礎(chǔ)，辨證調(diào)臟是治療的關(guān)鍵，兩者缺一不可?！袄{(diào)臟針?lè)ā敝械闹餮衫蛲?，通利水道，配穴可通調(diào)臟腑，審證求因，兩者相合，標(biāo)本兼顧。對(duì)于病情復(fù)雜、遷延不愈的患者，有時(shí)單純藥物治療難以速效，而外用針刺治療能很好配合藥物治療，直達(dá)病所，事半功倍。近年研究證實(shí)針刺次髎、會(huì)陽(yáng)、中極等穴可刺激骶髓排尿中樞，抑制過(guò)度興奮的相關(guān)神經(jīng)元，放松盆底肌以及尿道括約肌，降低尿道阻力。針刺八髎可刺激骶神經(jīng)，調(diào)節(jié)小便；水道穴下有髂腹股溝神經(jīng)，斜刺可間接刺激該神經(jīng)，使其放射到尿道及其周圍，調(diào)整異常的神經(jīng)中樞，改善排尿；會(huì)陽(yáng)穴斜刺可間接興奮陰部神經(jīng)，誘發(fā)盆底肌收縮，增強(qiáng)其收縮力，尿道括約肌會(huì)伴隨盆底肌收縮而收縮，通過(guò)提高尿道關(guān)閉壓，改善排尿。

年莉教授多年臨床經(jīng)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)本病以正虛為主，或虛實(shí)夾雜，且以寒證居多，疾病纏綿難愈，病程較長(zhǎng)，故治療時(shí)應(yīng)在扶正固本的基礎(chǔ)上，通利水道，祛邪外出，切不可只顧祛邪通利，而不顧臟腑失調(diào)的內(nèi)因，使本虛更虛。此外，還應(yīng)謹(jǐn)慎使用寒涼藥，以免傷正傷陽(yáng)，如確是實(shí)熱證，才當(dāng)用不疑，中病即止，不可久服。“利水調(diào)臟中醫(yī)療法”采用針?biāo)幉⒂?，?nèi)外兼治，調(diào)臟固本，除濕通利，該方案有起效迅速，不良反應(yīng)少，患者依從性高等諸多優(yōu)勢(shì)，值得臨床推廣。