邵華，金哲

（天津市濱海新區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，天津 300451）

卵巢儲(chǔ)備功能低下（DOR）指卵巢內(nèi)卵母細(xì)胞的數(shù)量減少和（或）質(zhì)量下降，同時(shí)伴有抗苗勒管激素水平降低，竇卵泡數(shù)（AFC）減少，卵泡刺激素（FSH）水平升高?；颊呱档停粡?qiáng)調(diào)年齡、病因和月經(jīng)狀態(tài)。目前國內(nèi)對(duì)于DOR尚無明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但參考早發(fā)性卵巢功能不全的專家共識(shí)[1]，一般認(rèn)為DOR的診斷標(biāo)準(zhǔn)：1）基礎(chǔ) FSH在10～25 mU/mL之間。2）雙側(cè)竇卵泡數(shù)<7個(gè)。3）抗苗勒管激素（AMH）<0.5～1.1 ng/L，即可診斷DOR。卵巢儲(chǔ)備功能低下在不孕人群的發(fā)生率為10%，且有日益增多的趨勢(shì)[2-3]。臨床表現(xiàn)為月經(jīng)先期，月經(jīng)后期，月經(jīng)量少，閉經(jīng)，不孕等，也可無任何癥狀，僅實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)異常，文獻(xiàn)研究認(rèn)為一般6～10年發(fā)展為卵巢早衰（POF）[4]。西醫(yī)學(xué)多采用激素替代治療或促排卵治療。激素替代治療能夠建立起正常的月經(jīng)周期，雖然療效立竿見影，但不良反應(yīng)也比較多，且一定程度會(huì)增加乳腺癌和子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險(xiǎn)，有較多禁忌癥，不易被患者接受，激素替代一旦停止，病情多復(fù)發(fā)。激素替代對(duì)促進(jìn)卵泡發(fā)育、改善卵泡質(zhì)量作用不明顯。促排卵治療常獲卵數(shù)較少，卵子質(zhì)量較差，胚胎著床率低[5]。中醫(yī)通過辨證論治、審證求因取得了較好的臨床療效。

金哲教授，國家級(jí)第五批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，從事中西醫(yī)婦科臨床、教學(xué)、科研工作40余年，對(duì)中西醫(yī)結(jié)合治療婦科生殖內(nèi)分泌有其獨(dú)到的見解，筆者有幸隨診左右，將金哲教授對(duì)DOR病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)，用藥經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下，以資借鑒。

1 對(duì)DOR病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)

中醫(yī)古籍并沒有卵巢儲(chǔ)備功能下降病名記載，但與本病相似的病因病機(jī)、辨證論治卻早有記載，見于月經(jīng)先期或后期、月經(jīng)量少、不孕等的記載中。金哲教授根據(jù)多年的臨床經(jīng)驗(yàn)及閱讀文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)卵巢儲(chǔ)備功能低下的患者多由于先天稟賦不足，后天房勞、多產(chǎn)、墮胎等耗竭精血，腎氣虧虛；或情志不舒，肝失疏泄，氣機(jī)郁結(jié)；或憂思傷脾，思慮過度，氣血暗耗，損傷心脾而致病。金哲教授認(rèn)為腎虛是卵巢儲(chǔ)備功能低下發(fā)生的根本病理機(jī)制所在，或肝郁氣滯，或心脾兩虛，或兼而有之。綜上，金哲教授認(rèn)為臨床上本病以腎氣虧虛、肝郁脾虛證多見。

2 治療以補(bǔ)腎疏肝健脾，調(diào)理沖任氣血，以平為期

金哲教授認(rèn)為本病治療以補(bǔ)腎為根本，根據(jù)患者辨證不同，或滋補(bǔ)腎陰，或溫補(bǔ)腎陽，或陰陽雙補(bǔ)，使腎之陰陽平衡。補(bǔ)腎填精，涵養(yǎng)癸水，維護(hù)陰血貫穿始終，同時(shí)注重肝腎乙癸同源。常用補(bǔ)腎藥物有菟絲子、枸杞子、女貞子、續(xù)斷、寄生、杜仲、沙苑子、當(dāng)歸、熟地黃等。

金哲教授主張養(yǎng)血柔肝，如白芍、熟地黃、郁金等，疏肝解郁多用花類之品，如月季花、綠萼梅，認(rèn)為此類藥物輕清上浮，能疏肝而不截陰、不動(dòng)氣、不耗氣。少用柴胡，恐其截肝陰，如用，常用量少，不久用，必配白芍、枸杞子等養(yǎng)血滋陰之品，肝郁重者可用鉤藤、遠(yuǎn)志，滋陰潛陽，舒緩過亢之陽。

同時(shí)，金哲教授注意固護(hù)脾胃，每每根據(jù)患者兼證，佐以健脾和胃，以后天補(bǔ)先天，助氣血生化，常用白術(shù)、茯苓、山藥、薏苡仁、生麥芽等。

金哲教授通過補(bǔ)腎疏肝健脾，調(diào)理沖任氣血，強(qiáng)調(diào)以平為期，既不用藥性過于猛烈之品，且避免藥量過大，患者服藥后不僅沒有不適感，反而常常反映身體非常舒服，并且臨床效果顯著。

3 養(yǎng)促結(jié)合，注意作息、情志調(diào)攝

對(duì)于有生育要求的DOR患者，金哲教授認(rèn)為調(diào)經(jīng)重在順應(yīng)女性月經(jīng)周期。在DOR的治療中，金哲教授亦主張分期論治與辨證論治相結(jié)合。卵泡期：此期經(jīng)水既行，血海空虛，為陰長(zhǎng)期，治療以滋補(bǔ)肝腎，養(yǎng)血調(diào)經(jīng)為主，常用女貞子、熟地黃、當(dāng)歸、枸杞子、沙苑子、黃精等，常配以補(bǔ)脾益腎的藥物，如黃芪、黨參、白術(shù)、菟絲子、寄生、杜仲等；經(jīng)間期：此期為氤氳之時(shí)，的侯之機(jī)，陽氣內(nèi)動(dòng)，重陰轉(zhuǎn)陽，金教授結(jié)合辨證不同，給予溫腎助陽、化痰行氣、化痰通絡(luò)等治療，常用菟絲子、黃芪、川斷、寄生、仙靈脾、蛇床子等溫腎助陽，腎陽不足者加用肉桂、仙茅，血瘀者用丹參、澤蘭、茜草、川芎、雞血藤等活血化瘀，脾虛者加用白術(shù)、茯苓、山藥、生麥芽等，痰濕水飲者加桂枝、細(xì)辛、桔梗、浙貝母等，組方中配伍一兩味辛散通絡(luò)之品，可促進(jìn)卵子排出，如桂枝、細(xì)辛、羌活、荊芥等，但用量宜輕，起引經(jīng)作用；經(jīng)前期，陽長(zhǎng)陰消，治以溫補(bǔ)脾腎，陰陽雙補(bǔ)，對(duì)于有生育要求的患者以固護(hù)沖任為主，將“保胎”治療前移，常用菟絲子、女貞子、旱蓮草、白術(shù)、山藥、黃芩、苧麻根等；行經(jīng)期：胞宮瀉而不藏，多囑病人停藥休養(yǎng)，避免經(jīng)期血海變化急驟，服用藥物易動(dòng)血傷陰，囑其在月經(jīng)第5天開始服用下1周期藥物。

在臨床中，金哲教授非常注重中西醫(yī)結(jié)合，注重激素水平和卵泡監(jiān)測(cè)對(duì)臨床的指導(dǎo)。養(yǎng)促結(jié)合同樣適用于中西醫(yī)結(jié)合治療，多數(shù)病人經(jīng)過中醫(yī)的辨證論治、養(yǎng)促結(jié)合就排卵妊娠了，還有一部分患者經(jīng)過調(diào)養(yǎng)，雖腎氣漸充，沖任漸盛，但仍不能排卵，攝精成孕的，金教授會(huì)適時(shí)應(yīng)用西醫(yī)促排卵藥物，如氯米芬、來曲唑等，在月經(jīng)的第3到5天使用，氯米芬的劑量為每天50mg，來曲唑的劑量為每天2.5mg，均連用5 d，配合監(jiān)測(cè)排卵，療程一般為3個(gè)月。

金哲教授認(rèn)為卵巢儲(chǔ)備功能低下的患者有其先天、后天的發(fā)病因素，不僅治療過程中囑其按時(shí)作息、規(guī)律飲食、調(diào)攝情志，在月經(jīng)得到改善，性激素指標(biāo)恢復(fù)正常，停藥后仍告知注意休息、調(diào)攝情志、注意月經(jīng)變化，定時(shí)復(fù)查激素水平，防止卵巢功能過早減退，以期達(dá)到“七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭”的正常生理狀態(tài)。

4 典型病案

患者女性，29歲，2017年4月10日初診，主訴月經(jīng)量少10年。月經(jīng)周期6～7/28～32 d，近10年月經(jīng)量較前減少約一半，色深紅，有血塊，無痛經(jīng)。末次月經(jīng)（LMP）3.31，現(xiàn)月經(jīng)第11天，煩躁易怒，經(jīng)前乳脹，納眠尚可，二便常，經(jīng)期大便稀溏，舌紅，苔薄白，脈細(xì)滑。孕0，工具避孕，暫無生育要求。4月1日性激素檢查：FSH 21.24 mU/mL，促黃體生成激素（LH）10.58 mU/mL，雌二醇（E2）29.04 pg/L，睪酮（T）22.65 ng/dL，催乳素（PRL）276.5 uU/mL，孕酮（P）0.636 ng/L。辨證腎虛肝郁脾虛證，治以補(bǔ)腎疏肝，補(bǔ)氣健脾。處方：菟絲子15 g，女貞子12 g，枸杞子 15 g，紫河車 10 g，當(dāng)歸 10 g，杜仲 10 g，黃精15 g，熟地黃 15 g，生麥芽 12 g，紅景天 15 g，月季花6 g，鉤藤 15 g，丹參 15 g，川芎 6 g，香附 6 g，生黃芪30 g。14劑，水煎服。

2診：2017年 5月 8日，LMP5.4，周期 34 d，量仍少，血塊減少，經(jīng)期大便稀溏改善，煩躁易怒改善，現(xiàn)M5，納眠可，時(shí)有乏力，二便常，舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)滑。5月7日激素：FSH 16.05 mU/mL，LH 8.22 mU/mL，E2 29.88 pg/L。5 月 8 日 TVS：LOV 有1～2個(gè)AFC，ROV有1個(gè)AFC。處方：菟絲子15 g，續(xù)斷 15 g，寄生 15 g，紫河車 10 g，茯苓 15 g，白術(shù)15 g，山藥15 g，三七粉 3 g，益母草 15 g，丹參 15 g，生麥芽 10g，郁金 6g，阿膠 10g，桔梗 10g，杜仲 10g，絲瓜絡(luò)15 g，桑枝10 g，生黃芪30 g，14劑，水煎服。

3診：2017年 5月 23日，LMP5.4，現(xiàn) M20，帶下較前明顯增多，色白質(zhì)稠，無異味，睡眠較前明顯改善，胃納二便常，時(shí)有乳脹，舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)滑。處方：太子參15 g，白術(shù)15 g，山藥15 g，茯苓 15 g，菟絲子 15 g，女貞子 12 g，覆盆子 10 g，紫河車 10 g，人參葉 6 g，阿膠珠 12 g，白芍 12 g，生甘草5 g，旱蓮草10 g，椿皮6 g。14劑，水煎服。

4診：2017年 6月15日，LMP5.31，行經(jīng) 6 d，量不多，色暗，現(xiàn)月經(jīng)第16天，乳脹，帶下增多，納眠可，二便常，舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)滑。6月1日激素：FSH 14.56 mU/mL，LH 5.58 mU/mL，E2 29.07 pg/L，6月15日TVS：左卵巢2.2 cm×1.8 cm。處方：菟絲子15 g，覆盆子 10 g，紫河車 10 g，仙靈脾 10 g，太子參 15 g，白術(shù) 15 g，山藥 12 g，生黃芪 30 g，雞血藤 15 g，三七粉 3 g，益母草10 g，杜仲10 g，生麥芽12 g，月季花 6 g，香附 10 g，阿膠 10 g，金銀花 12 g。14劑，水煎服。

5診：2017年7月6日，LMP 7.2，月經(jīng)量稍多，色暗，血塊少，無痛經(jīng)，現(xiàn)月經(jīng)第5天，情緒欠佳，納眠可，二便常，舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)滑。7月3日激素：FSH 7.94 mU/ml，LH 6.3 mU/mL，E2 123.3 pg/L。處方：菟絲子 15 g，續(xù)斷 15 g，寄生 15 g，當(dāng)歸 10 g，熟地黃 15 g，杜仲 10 g，桂圓肉 10 g，桔梗 10 g，絲瓜絡(luò) 15 g，紫河車 10 g，石斛 10 g，丹參 15 g，川芎 6 g，茯苓 15 g，白術(shù) 15 g，月季花 6 g，生麥芽 12 g，紅景天15 g。

按語：患者腎氣不足，素性抑郁易怒，肝郁克脾，脾虛血少，故月經(jīng)量少，色暗，經(jīng)前乳脹、經(jīng)期便溏，首診治以補(bǔ)腎疏肝，健脾益氣，慎用活血化瘀之品，2診肝郁脾虛得到緩解，繼續(xù)補(bǔ)腎健脾，加之活血化瘀通絡(luò)之品，調(diào)理氣血促進(jìn)卵子成熟，3診時(shí)腎氣逐漸充盈，白帶增多，為腎氣充足，排卵后的征象，多用益氣健脾安固沖任之品，4診時(shí)為排卵期，監(jiān)測(cè)有成熟卵泡，方藥補(bǔ)腎健脾，活血行氣，利于卵子排出，5診復(fù)查激素水平恢復(fù)正常，繼續(xù)中藥鞏固，并囑其可自然試孕。