国产日韩欧美一区二区三区三州_亚洲少妇熟女av_久久久久亚洲av国产精品_波多野结衣网站一区二区_亚洲欧美色片在线91_国产亚洲精品精品国产优播av_日本一区二区三区波多野结衣 _久久国产av不卡

?

張宗禮教授治療兒童原發(fā)性腎病綜合征經(jīng)驗(yàn)*

2021-12-02 16:28毛亦佳張磊張宗禮
關(guān)鍵詞:中焦水液運(yùn)化

毛亦佳,張磊,張宗禮

(1.天津中醫(yī)藥大學(xué),天津 301617;2.天津市河?xùn)|區(qū)東新街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,天津 300162;3.天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院,天津 300120)

兒童原發(fā)性腎病綜合征(PNS)是兒童腎臟疾病中較常見的一組臨床綜合征,它是由于腎小球?yàn)V過膜對血漿蛋白的通透性增高、大量血漿蛋白自尿中丟失而導(dǎo)致的,臨床表現(xiàn)為“三高一低”,即大量蛋白尿[24 h尿蛋白定量≥50 mg/kg或晨尿蛋白/肌酐≥2.0,1周內(nèi)3次晨尿蛋白定性(3+~4+)]、低蛋白血癥(血清白蛋白<25g/L)、高脂血癥(血清膽固醇>5.7mmol/L)及不同程度的水腫,其中大量蛋白尿及低蛋白血癥為診斷的必要條件。西醫(yī)治療以激素和免疫抑制劑為主,西藥的不良反應(yīng)導(dǎo)致某些患者及家屬依從性差,隨意停藥減藥,導(dǎo)致患兒病情反復(fù)。中西醫(yī)結(jié)合治療在控制病情、改善癥狀、降低西藥不良反應(yīng)等方面更有優(yōu)勢。張宗禮教授從事中西醫(yī)結(jié)合臨床工作30余年,中西醫(yī)理論知識扎實(shí),臨床經(jīng)驗(yàn)豐富,師承國醫(yī)大師張大寧教授,針對兒童患者生理及病理的特殊性,重視對肺、脾兩臟的調(diào)護(hù),通過治肺、治脾,達(dá)到治腎的目的。筆者隨張宗禮教授學(xué)習(xí),總結(jié)其學(xué)術(shù)觀點(diǎn)及臨床經(jīng)驗(yàn),本文就PNS體會闡述如下。

1 病機(jī)闡述

兒童PNS屬于中醫(yī)“水腫”“尿濁”等病的范疇,歷代醫(yī)家們雖根據(jù)不同的辨證方法對本病有不同的認(rèn)識,但本虛標(biāo)實(shí)的病機(jī)特點(diǎn)及病位在腎,與肺、脾關(guān)系密切的觀點(diǎn)受到普遍認(rèn)可。誠如《景岳全書·腫脹》所云:“凡水腫等證,乃肺、脾、腎三臟相干之病。蓋水為至陰,故其本在腎;水化于氣,故其標(biāo)在肺;水惟畏土,故其制在脾。今肺虛則氣不化精而化水,脾虛則土不制水而反克,腎虛則水無所主而妄行?!盵1]腎為先天之本,能推動和激發(fā)臟腑經(jīng)絡(luò)的各種機(jī)能,溫煦全身,進(jìn)而促進(jìn)氣血津液的生化和運(yùn)行輸布,腎主水,主司和調(diào)節(jié)全身水液代謝,腎氣腎陽不足,則氣血津液的生化和輸布及水液代謝功能紊亂,水濕泛溢肌膚。脾為后天之本,主運(yùn)化,將水谷精微上輸于肺,再由肺氣的宣發(fā)肅降功能輸布與全身,從而維持水液代謝的平衡,若脾氣運(yùn)化水液的功能失常,必然導(dǎo)致水液在體內(nèi)停聚而產(chǎn)生水濕痰飲等病理產(chǎn)物,《素問·至真要大論》云“諸濕腫滿,皆屬于脾”[2],揭示了脾在水液代謝中的重要性。肺主行水,肺以宣發(fā)和肅降運(yùn)動輸布水液,肺的行水功能失常,導(dǎo)致水液不能正常布散。由此可見,肺、脾、腎3臟在水液輸布的過程中起關(guān)鍵作用,其中任何一臟功能失調(diào),甚或兩臟、三臟兼病都會引起水液輸布障礙,而發(fā)為水腫。

而致病因素以風(fēng)、濕、熱為主?!端貑枴わL(fēng)論》中說“風(fēng)者,百病之長也”[3],是指風(fēng)邪常兼他邪合而致病,為外邪致病的先導(dǎo),又侵襲人體致病最多,可發(fā)生多種病癥。《素問·六元正紀(jì)大論》中云“濕盛則濡泄,甚則水閉胕腫”[3],濕邪致病,常易困脾,導(dǎo)致脾陽不振,運(yùn)化無權(quán),從而水濕內(nèi)生、停聚,內(nèi)外濕合而致病。熱邪致病常表現(xiàn)在與風(fēng)、濕合而致病,風(fēng)熱易襲上焦,濕熱易礙中焦,加重原本的病情。此外,食積為小兒特有的常見致病因素,小兒生長發(fā)育迅速,對精微需求較多,但小兒又脾胃薄弱,飲食稍增,則易引起運(yùn)化功能失常,而致食積,食積又易再傷脾胃,使脾不運(yùn)化,水濕壅滯,發(fā)為水腫。因此,本證與標(biāo)證相互影響,加重病情,反復(fù)難治。

2 確立治法

張宗禮教授在治療上強(qiáng)調(diào)治療肺、脾兩臟。肺為水之上源,腎為主水之臟,肺之宣發(fā)肅降功能關(guān)系著全身水液的運(yùn)行,且肺氣的肅降運(yùn)動使水液下行輸布于腎及膀胱,腎主水液輸布代謝,有賴于脾氣及脾陽的協(xié)助,腎是本病病位所在,張教授認(rèn)為,腎在水液輸布的過程中是水液的“大本營”,肺、脾是協(xié)助大本營輸布水液的“信使”,因此在新病、淺病時(shí)期較多的兒童PNS中,腎的功能常并未受到嚴(yán)重的損害,故張教授在治療兒童PNS時(shí),多注重對肺、脾兩“信使”的功能調(diào)護(hù),以達(dá)到水液正常輸布的目的,從而水腫得治。

3 辨證論治

3.1 疏風(fēng)清熱,清宣上焦 兒童行氣未充,抗邪能力弱,兒童PNS患者常因上呼吸道感染導(dǎo)致腎病的加重和反復(fù)。張教授在治療肺腎同病的兒童PNS患者時(shí),取“提壺揭蓋”之意,重視對外邪犯肺的預(yù)防和調(diào)治,在邪氣尚淺時(shí)驅(qū)邪外出,防止傳變。此類患者除腎病癥狀外,常伴有易感冒、扁桃體腫大反復(fù)發(fā)作、咽喉腫痛等,有些患者還表現(xiàn)為易過敏。常用銀翹散、桑菊飲、荊防達(dá)表湯加減。在選藥上遵從“治上焦如羽,非輕不舉”,多用金銀花、連翹、桔梗、甘草、荊芥、防風(fēng)等清宣之品,透達(dá)上焦。其中金銀花、連翹、桔梗、甘草是張教授從銀翹散中提煉而成的方組,這4味藥性味平和,既能疏散風(fēng)熱,辟穢化濁,又能清肺化痰,利咽解毒,且能預(yù)防感冒。

3.2 醒脾祛濕,斡旋中焦 兒童脾胃之體成而未全,脾胃之氣全而未壯,表現(xiàn)為運(yùn)化能力弱。中焦運(yùn)化無權(quán),濕食留滯礙脾,導(dǎo)致惡性循環(huán)。兒童PNS本就有礙先天之本的正常功能,后天之本如不能滿足,則更與其旺盛的需求不相適應(yīng),加重PNS病情,且PNS患兒多需長期服用激素,脾腎不調(diào)更易導(dǎo)致生長發(fā)育的問題。脾臟運(yùn)化失司時(shí),張教授更注重對中焦的醒運(yùn)而非補(bǔ)益,因小兒生機(jī)蓬勃,不可亂投補(bǔ)益,防止閉門留寇。常用香砂六君子湯、二陳湯、保和丸、自擬四葉湯[3]等方。常用藥物有黃芪、白術(shù)、茯苓、木香、砂仁、陳皮、半夏、生甘草、焦三仙、紫蘇葉、枇杷葉、荷葉、桑葉等。其中紫蘇葉、枇杷葉、荷葉、桑葉組成的四葉湯為張教授自擬常用方,取升清降濁,調(diào)暢中焦之意。以四葉湯為基礎(chǔ),加以香砂之類的芳香化濁藥,使功效更著。二陳湯燥濕化痰,理氣和中,使上下相通,津液得以輸布。

4 圓機(jī)活法

張宗禮教授認(rèn)為,兒童PNS病理類型為微小病變型,病情尚淺,在激素及免疫抑制劑的治療下可以對蛋白尿及低蛋白血癥進(jìn)行較好的控制,但是激素的不良反應(yīng)對兒童生長發(fā)育的影響,以及兒童生理的特殊性導(dǎo)致的易反復(fù)等問題對病程的影響是治療關(guān)鍵。在臨證中,雖確立了以治肺治脾為主的大方向,化裁加減也是用方精髓所在。

4.1 佐活血藥 張教授在用黃芪、茯苓等補(bǔ)虛藥時(shí)必佐以活血藥,常用的活血藥有當(dāng)歸、川芎等。當(dāng)歸補(bǔ)血調(diào)經(jīng),活血止痛,潤腸通便。川芎走而不守,在活血方中起增強(qiáng)行血散瘀的作用,在補(bǔ)血方中能通達(dá)氣血,使補(bǔ)而不滯。黃芪、當(dāng)歸組成當(dāng)歸補(bǔ)血湯,具有補(bǔ)氣生血,滋生化之源的作用。黃芪、當(dāng)歸、川芎3味藥同用不僅能補(bǔ)氣生血,引血上行,還能行氣活血。對于兒童PNS引發(fā)的血栓、骨質(zhì)變化均有良好的預(yù)防及治療作用,是張教授的常用方組。

4.2 佐利水藥 當(dāng)患者水濕內(nèi)盛,表現(xiàn)為浮腫明顯,陽氣虛弱時(shí),常加用五苓散,豬苓、澤瀉淡滲利濕,茯苓、白術(shù)健脾運(yùn)化水濕,桂枝溫陽化氣助利水。當(dāng)患者濕久蘊(yùn)熱,表現(xiàn)為尿中泡沫、小便不通等癥狀時(shí),張教授常用萹蓄、瞿麥、綿萆薢、石韋等利尿通淋藥,逐膀胱邪熱。

4.3 佐理氣藥 人體之氣的升降、出入的對立統(tǒng)一關(guān)系是保持人體生理功能的重要基礎(chǔ)。在益氣、活血、化濕等治療的基礎(chǔ)上佐以枳殼、青皮、木香、陳皮等理氣藥,可使補(bǔ)而不滯,通達(dá)氣血,同時(shí)也增強(qiáng)活血化瘀、燥濕化痰之功。

4.4 佐固腎藥 部分患兒發(fā)病年齡小、病程長、用激素時(shí)間長,此類患者在治療時(shí)常加用金櫻子、芡實(shí)、桑椹等益腎固精藥物,幫助兒童生長發(fā)育。張教授在選擇益腎藥物時(shí)一般不用熟地黃、附子之類,因熟地黃性質(zhì)黏膩,附子燥熱太過,對于兒童的純陽之體不太適用。

5 典型病案

患兒男性,6歲,體質(zhì)量25 kg,2017年10月10日初診?;颊哂?7年7月因尿中泡沫多,面肢浮腫,雙下肢水腫(3+)就診于兒童醫(yī)院,查總蛋白(TP)43.2 g/L,白蛋白(ALB)21.4 g/L,總膽固醇(TC)6.3 mmol/L,尿常規(guī):蛋白質(zhì)(3+),24 h尿蛋白定量1838mg/24h,診斷為PNS。予曲安西龍、碳酸鈣D3片。治療后尿蛋白轉(zhuǎn)陰,血白蛋白升高但未到正常值。患兒雖遵囑服藥,但病情常無明顯誘因反復(fù)。來本院就診時(shí)癥見:尿中泡沫多,面部及雙下肢水腫(2+),倦怠乏力、少氣懶言、食少納呆,夜寐安,大便調(diào)。舌淡苔黃膩,脈滑。化驗(yàn)示:TP 46.32 g/L,ALB 23.18 g/L,TC 6.1 mmol/L,尿常規(guī):蛋白質(zhì)(2+),24 h尿蛋白定量1 050.7 mg/24 h。西醫(yī)診斷:PNS。中醫(yī)診斷:水腫(濕熱困脾證)。治以運(yùn)脾化濕清熱。方藥:黃芪15 g,當(dāng)歸 10 g,炒白術(shù) 10 g,茯苓 10 g,澤瀉 10 g,桑白皮 10 g,大腹皮 10 g,車前子 10 g,車前草 10 g,枳殼10 g,水煎服,每2 d 1劑,每日兩次,每次60 mL。

2017年10月17日2診:面肢浮腫減輕,乏力懶言減輕,近日氣候變化,咽喉腫痛,納寐可,二便調(diào)。舌淡紅苔黃,脈浮?;?yàn)示:尿常規(guī)(-)。前方去枳殼、澤瀉、車前子,予金銀花6 g,淡竹葉10 g,桔梗10 g,甘草6 g。服法同前。

2017年10月24日3診:面肢水腫已消,咽喉腫痛仍有,咽干,咳嗽時(shí)作。納寐可,二便調(diào)。舌淡紅苔薄黃,脈浮?;?yàn)示:尿常規(guī)(-)。前方減桑白皮、大腹皮,予玄參10 g,麥冬10 g,連翹10 g。服法同前。

按語:該患兒單純西藥治療時(shí)無明顯誘因反復(fù),結(jié)合癥狀和舌脈可知病機(jī)為脾虛不運(yùn),水谷精微不得輸布,濕熱乘之。治療以建運(yùn)中焦和清熱化濕并重,予生黃芪、當(dāng)歸補(bǔ)氣養(yǎng)血,茯苓、炒白術(shù)建運(yùn)中焦,澤瀉利水瀉熱,桑白皮利尿?yàn)a熱,清水之上源,大腹皮下氣寬中,助脾之建運(yùn),車前子、車前草清熱利尿,枳殼行氣以助上藥之功。張教授在治療時(shí)并未直接使用化濕藥,而是用建運(yùn)中焦之法,調(diào)動脾胃本身功能,加之清熱利水藥,以幫助運(yùn)化濕邪。2診時(shí)患兒尿蛋白轉(zhuǎn)陰,諸癥皆有好轉(zhuǎn),但出現(xiàn)了咽喉腫痛,說明中焦運(yùn)化功能恢復(fù),但上焦感受風(fēng)熱,故予金銀花、淡竹葉等清宣風(fēng)熱之藥,加桔梗、甘草利咽止痛。3診時(shí)水腫已消,濕熱已除,然而秋季干燥,為防止氣候變化導(dǎo)致的鼻咽部癥狀加重,引發(fā)感染,引起腎病復(fù)發(fā),予玄參、麥冬滋陰清熱,連翹助清宣上焦之功。

6 結(jié)語

兒童PNS是臨床常見的綜合征,張宗禮教授在治療時(shí)獨(dú)辟蹊徑,強(qiáng)調(diào)治療肺、脾而非治腎,在臨床中發(fā)揮了中醫(yī)藥治療的特色,改善患者的臨床癥狀,減輕西藥的不良反應(yīng),有效提高了治療的成功率,值得學(xué)習(xí)和借鑒。

猜你喜歡
中焦水液運(yùn)化
背后七顛百病消
態(tài)靶結(jié)合辨治多囊卵巢綜合征高雄激素血癥
兩對穴讓人體“下水道”暢通無阻
芳香三味飲加減治驗(yàn)淺析
從《黃帝內(nèi)經(jīng)》認(rèn)識脾的作用
小穴位 大健康
濕氣重可以游泳嗎
王作順主任運(yùn)用“因時(shí)學(xué)說”治中焦病經(jīng)驗(yàn)舉隅
飲水
中焦鏡頭專題
奇台县| 余干县| 斗六市| 贵阳市| 双鸭山市| 西吉县| 祁门县| 翁源县| 宣武区| 乡宁县| 南皮县| 塔河县| 白城市| 永嘉县| 台安县| 巴马| 万山特区| 加查县| 永顺县| 余江县| 永济市| 永登县| 全椒县| 宝兴县| 梁平县| 济宁市| 瓦房店市| 隆尧县| 天门市| 弥渡县| 六盘水市| 东山县| 青铜峡市| 紫金县| 广汉市| 平泉县| 林西县| 嫩江县| 河间市| 于田县| 文昌市|