楊子宇，莊禮興

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院康復(fù)中心，廣州 510405）

腦卒中，又稱“中風(fēng)”，是由于腦部血管突然破裂或血管堵塞導(dǎo)致腦組織壞死而出現(xiàn)一系列神經(jīng)功能缺損癥候的一類疾病，具有發(fā)病率高、致殘率高和病死率高的特點。便秘是腦卒中極其常見的并發(fā)癥之一，發(fā)病率達30%～60%[1～2]，且有研究發(fā)現(xiàn)便秘可影響腦卒中患者的生活質(zhì)量并對其社會活動產(chǎn)生一定的限制，嚴(yán)重者甚至可引起顱內(nèi)壓增高，誘發(fā)再次中風(fēng)[3～4]。因此，改善卒中后便秘，保持大便通暢，對于腦卒中患者來說尤為重要。目前，臨床上西醫(yī)多以導(dǎo)瀉、潤腸、促動力等對癥治療為主，而針灸治療卒中后便秘尚缺乏統(tǒng)一規(guī)范的治療方案，多取腹部腧穴及足陽明胃經(jīng)穴為主[5]，長期療效亦不甚理想。隨著經(jīng)方的應(yīng)用逐漸得到重視，臨床發(fā)現(xiàn)運用厚樸生姜半夏甘草人參湯治療氣虛血瘀型的卒中后便秘療效確切，具有一定的探討及推廣價值。

1 厚樸生姜半夏甘草人參湯的適用病機

厚樸生姜半夏甘草人參湯源自《傷寒論》第66條文——“發(fā)汗后，腹脹滿者，厚樸生姜半夏甘草人參湯主之”，其病機的實質(zhì)為脾氣虛弱，運化無力，氣機阻滯。此方原為發(fā)汗后脾氣損傷而設(shè)，汗乃中焦水谷所化之津，發(fā)汗太過則津液耗失，傷其中氣，以致脾胃運化轉(zhuǎn)輸失職，升清降濁不能，氣滯于中而生脹滿。如成無己所言：“發(fā)汗后，外以解也。腹脹滿知非里實，由脾胃津液不足，氣澀不通，壅而為滿，與此湯和脾胃而降氣?！盵6]然有是證則用是方，臨床中不必拘泥于誤汗后使用，凡脾虛胃弱、氣滯不行、脘腹脹滿者，均可選用厚樸生姜半夏甘草人參湯以健脾和中，行氣除滿。

2 方藥分析

此方由厚樸、生姜、半夏、甘草、人參組成，其方歌為：“厚樸半斤姜半斤，一參二草也須分，半夏半升善除滿，脾虛腹脹此方真。”《素問·藏氣法時論》有云：“脾欲緩，急食甘以緩之，用苦瀉之，甘補之?！惫试摲揭晕犊嘈詼刂駱銥榫?，意在下氣寬中、運脾燥濕、消脹除滿，并佐以味甘性溫之甘草、人參，旨在補益脾胃以助運化，蓋只消不補，則脾氣難復(fù)也。然太陰脾土主司運化之權(quán)，今脾虛胃弱，則中焦失運，虛氣滯于中，痰濁聚于內(nèi)，清濁之氣升降不能，如《素問·六微旨大論》所言：“出入廢則神機化滅，升降息則氣立孤危?！惫蚀朔綇恼{(diào)理脾胃升降之樞入手，取生姜、半夏為臣，兩者皆為辛溫之品，前者重在溫中通陽、和胃化飲、散中焦滯氣，后者則重在豁痰開結(jié)、和胃降逆、化中焦?jié)釟?。全方七消三補，輕重配伍，互相佐制，消而不傷，補而不壅，使中焦氣機調(diào)暢，升清降濁如常，以奏健脾和中、行氣除滿之效。

現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，厚樸生姜半夏甘草人參湯對胃腸具有明顯的促動力作用，且重用厚樸能夠顯著增加胃腸激素的分泌。盧薇等[7]研究發(fā)現(xiàn)，老年中風(fēng)患者由于偏癱長期臥床均易引發(fā)腹脹、便秘等胃腸功能減退的癥狀，而厚樸生姜半夏甘草人參湯可有效改善上述癥狀，還可增加進食量。艾華等[8]通過動物實驗發(fā)現(xiàn)持續(xù)給予厚樸生姜半夏甘草人參湯對小鼠的胃排空、腸蠕動、小腸電生理活動等均有明顯的促進作用。郜文輝等[9]通過建立脾虛氣滯型功能性消化不良的小鼠模型研究厚樸生姜半夏甘草人參湯不同藥量配伍的區(qū)別，結(jié)果發(fā)現(xiàn)重用厚樸相比重用人參更能顯著促進胃動素的分泌，有效改善胃殘留。田健[10]在運用厚樸生姜半夏甘草人參湯聯(lián)合奧曲肽治療不完全性腸梗阻的臨床研究中發(fā)現(xiàn)，加予厚樸生姜半夏甘草人參湯不僅能夠改善患者的腹脹、腹痛，還能促進肛門排氣排便，縮短禁食時間。

3 腦卒中后便秘的機制研究

便秘為腦卒中后常見的并發(fā)癥之一，目前認(rèn)為其發(fā)生多與腦卒中患者的腦功能受損有關(guān)，因大腦的神經(jīng)功能缺損使人體的正常排便反射減弱或被破壞，從而導(dǎo)致膈肌、腹肌及肛周肌群肌力減弱，排便動力不足，最終引發(fā)便秘[11]。有研究表明，中風(fēng)患者還存在因為日常活動受限、長期臥床引起的胃腸蠕動緩慢、排便肌群收縮無力及飲食、排便習(xí)慣的改變[12]。

4 典型病案

患者男性，67歲，2019年9月16日經(jīng)門診以“腦梗死后遺癥”收入院，患者自2018年5月發(fā)病后反復(fù)住院行康復(fù)治療，目前尚遺留左側(cè)肢體乏力，左側(cè)肢體肌力3級，肌張力增高。入院癥見：神清，精神可，左側(cè)肢體乏力，左側(cè)手指不能自主伸展，可輔助下站立，無法行走，偶有腹脹，無發(fā)熱惡寒、頭暈頭痛、胸悶心悸、腹痛腹瀉等不適，納一般，眠可，小便正常，大便3～4 d一行，需借助開塞露，近期體質(zhì)量未見明顯變化。舌淡暗，邊有齒痕，苔白，脈沉細。

中醫(yī)診斷：中風(fēng)，氣虛血瘀證；西醫(yī)診斷：偏癱、腦梗死后遺癥。初診，以補陽還五湯為主，處方如下：黃芪 30 g，五指毛桃 15 g，赤芍 10 g，川芎 10 g，歸尾 10 g，地龍 6 g，桃仁 10 g，紅花 10 g。共 3 劑，每日1劑，水煎至200 mL，飯后溫服。

2診，患者左側(cè)肢體乏力稍有改善，訴飯后偶有腹脹不適，大便3～4 d一行，量少，不成形，自感排便無力，需借助開塞露。舌淡暗，邊有齒痕，苔白稍膩，脈沉細。處方：在原方基礎(chǔ)上加以厚樸生姜半夏甘草人參湯，處方如下：黃芪30 g，五指毛桃15 g，赤芍10 g，川芎 10 g，歸尾 10 g，地龍 6 g，桃仁 10 g，紅花10 g，厚樸 30 g，生姜 15 g，法半夏 15 g，黨參 12 g，甘草6 g。共3劑，每日1劑，水煎至200 mL，飯后溫服。

3診，患者訴腹脹及大便情況明顯改善，大便1～2 d一行，排便較前有力，不需用開塞露輔助。效不更方，繼服7劑，患者出院時左側(cè)肢體乏力較前好轉(zhuǎn)，無腹脹不適感，大便每日一行，基本成形。

5 總結(jié)

便秘是卒中后最常見的并發(fā)癥之一，且卒中病情越重，便秘的發(fā)生率越高。卒中后便秘患者由于用力排便等造成腹腔壓力突然增高可誘發(fā)血壓增高、心率增快、顱內(nèi)壓增高等，進而增加再發(fā)卒中的風(fēng)險而加重病情。此外，腦卒中患者由于長期臥床，久臥傷氣，加上中風(fēng)患者多為老年，臟腑漸虧，氣血俱虛，更容易出現(xiàn)胃腸功能下降，大腸蠕動減慢[16]，故極易形成虛性便秘。

早在清代，醫(yī)家王清任所言：“既得半身不遂之后，無力使足動，如何有氣到下部推大便下行？大便在大腸，日久不行，自干燥也。”一語闡釋了中風(fēng)后氣虛無力推動大便下行是便秘發(fā)生的主要病機。中醫(yī)認(rèn)為，中風(fēng)恢復(fù)期患者病性多屬本虛標(biāo)實，以氣虛血瘀型者居多，氣虛則大腸傳導(dǎo)無力，血瘀則大腸失于濡養(yǎng)，因此氣虛血瘀型中風(fēng)與便秘關(guān)系密切。因此，選用厚樸生姜半夏甘草人參湯治療氣虛血瘀型的卒中后便秘，病機契合，方證相應(yīng)，旨在健脾和中、行氣除滿，不僅可減輕患者的便秘癥狀，還能改善中風(fēng)預(yù)后，提高患者生活質(zhì)量，值得臨床進一步推廣應(yīng)用。