董美然，邢玉瑞

(陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西 咸陽 712046)

消渴病即現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的糖尿病，已為中國中醫(yī)藥學(xué)會糖尿病分會認(rèn)定[1]。三焦辨證在糖尿病的診治中具有不可替代的地位。隨著古今生活條件及生活方式的變化，中醫(yī)學(xué)對消渴病的認(rèn)識也不斷深化，梳理歷代醫(yī)家有關(guān)糖尿病中醫(yī)治療的思想與經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)現(xiàn)代糖尿病中醫(yī)診療對三焦辨證的發(fā)展、對糖尿病診治具有重要意義。

1 兩漢南北朝——消渴病三焦辨證的萌芽

“脾癉”一詞最早見于《素問·奇病論》：“帝曰：有病口甘者，病名為何？何以得之？岐伯曰：此五氣之溢也，名曰脾癉。夫五味入口，藏于胃，脾為之行其精氣，津液在脾，故令人口甘也。此肥美之所發(fā)也，此人必?cái)?shù)食甘美而多肥也，肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴?！奔捶逝峙c過食肥甘厚味致臟腑郁熱易患此病。此外，結(jié)合《素問·通評虛實(shí)論》：“凡治消癉、仆擊、偏枯、痿厥、氣滿發(fā)逆，甘肥貴人則高梁之疾也”，可知脾癉之后可轉(zhuǎn)為消渴?！端貑枴て娌≌摗吩唬骸爸沃蕴m，除陳氣也”，指出治療消渴病可用蘭草除其陳氣，認(rèn)為消渴病主要與中焦脾胃有關(guān)。

南北朝時(shí)期陳延之《小品方·治渴利諸方》[2]曰：“少時(shí)服五石諸丸散者，積經(jīng)年歲，人轉(zhuǎn)虛耗，石熱結(jié)于腎中，使人下焦虛熱，小便數(shù)利，則作消利，消利之病，不渴而小便自利也；亦作消渴，消渴之疾，但渴不利也；又作渴利，渴利之病，隨飲小便也”，把消渴病分為消利、消渴及渴利，認(rèn)為不渴而小便自利者為“消利”，渴而小便不利者為“消渴”，隨飲隨溲者為“渴利”，此為三消證候分類的雛形，還提出用鉛丹散治消渴止小便，用枸杞湯治內(nèi)消，消渴病人多飲多尿，八味腎氣丸為消渴病人常服用的方劑。

2 隋唐宋金元——消渴病三焦辨證的確立

隋代巢元方將消渴病以病癥特點(diǎn)分為八大類：消渴候、渴病候、大渴后虛乏候、渴利候、渴利后損候、渴利后發(fā)瘡候、內(nèi)消候、強(qiáng)中候[3]，此后唐宋初期基本繼承了巢氏分證論病的觀點(diǎn)，按消渴病的主癥、兼癥治療消渴，主要是按病論治。

以三焦理論闡釋消渴病病變機(jī)制者，首推唐代孫思邈。其在《備急千金要方》卷二十一[4]中提到：“凡積久飲酒，未有不成消渴……逐使三焦猛熱”，指出三焦熱是消渴的病機(jī)，并根據(jù)不同臟腑的虛實(shí)熱證提出不同的治法，如治胃腑實(shí)熱，引飲常渴，泄熱止渴，茯神湯方；治下焦虛熱注脾胃，從脾注肺，好渴利方；治渴利虛熱，引飲不止，消熱止渴方；治面黃、手足黃，咽中干燥，短氣，妙如連珠，除熱、止渴利、補(bǔ)養(yǎng)，地黃丸方；治熱病后虛熱渴，四肢煩疼方；治虛熱四肢羸乏，渴熱不止，消渴、補(bǔ)虛，茯神煮散方；治虛勞，口中苦渴，骨節(jié)煩熱或寒，枸杞湯方；治熱渴，頭痛壯熱，及婦人血?dú)馍蠜_，悶不堪方?！豆沤皲涷?yàn)方》[5]指出，消渴病可分為消渴、消中和腎消，并給出了具體的用藥指導(dǎo)。如消渴者，倍黃連；消中者，倍栝樓；腎消者，加芒硝六分、服前件鉛丹丸，得小便咸苦如常，后恐虛憊者，并宜服此花蓯蓉丸方。唐代醫(yī)家王燾所著《外臺秘要方》[6]于“消渴門”中采用了三焦辨證方法，分別以“口渴多飲”“饑餓多食”“小便頻數(shù)”三癥作為上、中、下三焦消渴證的定位辨證要點(diǎn)，并給出了消渴病變證的治療方劑。

隨著對消渴病認(rèn)識的不斷加深，宋代《太平圣惠方·三消論》[7]首次出現(xiàn)“三消”之名，謂：“夫三消者，一名消渴，二名消中，三名消腎”，并從總病證名上將三消分為消渴、消中及消腎，至此，醫(yī)籍中所稱“三消”或稱“消渴”者，其名異而義同?！妒?jì)總錄·消渴門》及《仁齋直指方論》基本沿用了《太平圣惠方》的分類方法，但《圣濟(jì)總錄》[8]還提出“原其本則一，推其標(biāo)有三”，指出上、中、下三焦為不可分割的整體，以三焦統(tǒng)領(lǐng)消渴病所涉臟腑，強(qiáng)調(diào)三者在生理上相互協(xié)助，病理上相互影響的關(guān)系。楊士瀛的《仁齋直指方論》[9]則指出了消渴、消中、消腎三種證候病情的輕重，如“消渴輕也，消中甚焉，消腎又甚焉”，其總的病機(jī)為“虛陽炎上之熱也”，提出三消的治療“虛熱不可大攻，熱去則寒起”，強(qiáng)調(diào)從中焦脾胃論治，“治法總要當(dāng)服真料參苓白術(shù)散，可以養(yǎng)脾，自生津液，兼用好粳米煮粥，以膂肉碎細(xì)，入鹽醋油酒，蔥椒茴香調(diào)和，少頃粥熟而后入，以此養(yǎng)腎，則水有所司”。

消渴病，當(dāng)先辨三消臟腑，以定病位。劉完素與朱丹溪均認(rèn)為：消渴之疾為三焦受病，有上消、中消和腎消，分別對應(yīng)上、中、下三焦，其所對應(yīng)的臟腑為肺、胃、腎。前二者認(rèn)為上焦、中焦病機(jī)均是由于燥和熱，劉完素在《素問病機(jī)氣宜保命集·消渴論》[10]認(rèn)為，上焦煩渴治宜辛甘潤肺，可用蜜煎生姜湯；中消為熱結(jié)也，可予甘辛降火之劑，宜順氣散。朱丹溪在《丹溪心法·消渴四十六》[11]提出：“消渴養(yǎng)肺、降火、生血為主，分上、中、下治?！庇指鶕?jù)不同的癥狀給出不同的治療方劑和用藥，如茯菟丸治三消渴通用，亦治白濁。麥門冬飲子治膈消，胸滿煩心，津液干少，短氣而渴；加味錢氏白術(shù)散治消渴不能食；地黃飲子治消渴咽干，面赤煩躁；加減八味丸治腎虛消渴引飲；清心蓮子飲治渴而小便濁或澀等。

宋代三消指消渴、消中、消腎，明確提出“三消”一詞。但至金元時(shí)期，三消已不指消渴、消中、消腎，而指上消、中消、下消，上消屬肺，中消屬胃，下消屬腎。上消、中消及下消是根據(jù)消渴病的臟腑定位區(qū)分，并不只是消渴、消中及消腎名稱的更換。至此，上、中、下三消便泛指消渴病，與消渴互稱，且逐漸約定俗成，沿用至今。

3 明清時(shí)期——消渴病三焦辨證的發(fā)展

明代趙獻(xiàn)可《醫(yī)貫·消渴論》云：“脾胃既虛，則不能敷布津液故渴”，明代周之干《慎齋遺書·渴》曰：“蓋多食不飽，飲多不解渴，脾陰不足也”，均揭示出脾氣虧虛，運(yùn)化失職是消渴病的重要發(fā)生機(jī)制，且周慎齋于《慎齋遺書》中提出了具體治法：“口干口渴多飲，消渴也，黃芪九錢，甘草三錢，上消百杯而不止渴，宜清肺，麥冬五味黃連煎服。”秦景明《癥因脈治》中以病性及病位相結(jié)合的方式，把消渴分為外感三消：燥火三消、濕火三消；內(nèi)傷三消：積熱三消、精虛三消，并從發(fā)病原因、病理機(jī)制、臨床特點(diǎn)，以及治療諸方面對消渴病闡發(fā)己見，豐富了消渴病的內(nèi)容。張景岳在繼承劉完素“消渴乃三焦受病”的基礎(chǔ)上，指出“凡治消之法，最當(dāng)先辨虛實(shí)”，為后世治療消渴病提供了新的診療思路。李中梓《醫(yī)宗必讀》[12]提出了三消診脈之法，認(rèn)為“三消之脈，數(shù)大者生，細(xì)微短澀，應(yīng)手堪驚?！崩钣么馓岢觯鶎俚呐K腑為心、脾、腎，《證治匯補(bǔ)·消渴》曰：“上消者，心也。中消者，脾也。下消者，腎也”，其診脈之法也較李中梓更為詳細(xì)，提出“胃脈浮數(shù)者消谷，肺脈滑數(shù)者消渴，大率數(shù)大者生，細(xì)微者死；沉小者生，牢實(shí)者死”。

清代程鐘齡《醫(yī)學(xué)心悟·三消》[13]篇中則創(chuàng)新性地提出，上、中、下三消應(yīng)結(jié)合治療，不應(yīng)單獨(dú)分治，其曰：“治上消者，宜潤其肺，兼清其胃”“治中消者，宜清其胃，兼滋其腎”“治下消者，宜滋其腎，兼補(bǔ)其肺”。葉天士在前人經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，認(rèn)為消渴多由于陰虧陽亢或津涸熱淫。從《臨證指南醫(yī)案·三消》之“心境愁郁，內(nèi)火自燃，乃消癥大病”，至清代黃元御《四圣心源》之“消渴者，足厥陰之病也……凡木之性，專欲疏泄，疏泄不遂，則相火失其蟄藏”，鄭欽安《醫(yī)學(xué)真?zhèn)鳌分跋Y生于厥陰風(fēng)木主氣，是以厥陰下水而上火，風(fēng)火相煽故生消渴諸癥”的描述可見，認(rèn)為消渴病的發(fā)生發(fā)展與肝的疏泄功能異常聯(lián)系密切。

費(fèi)伯雄《醫(yī)醇賸義·三消》提出了治上消、中消具體方藥，其曰：“治上消，當(dāng)于大隊(duì)清潤中，佐以滲濕化痰之品，伍用貝母、茯苓、陳皮、半夏、蛤粉之屬”“治中消，清陽明之熱，潤燥化痰，伍用茯苓、陳皮、半夏等”。

唐容川在《血證論》中載：“瘀血在里，則口渴，所以然者，血與氣本不相離，內(nèi)有瘀血，故氣不通，不能載水上升，是以發(fā)渴”，指出瘀血也是導(dǎo)致糖尿病的機(jī)制。

明清時(shí)期對于消渴病的三焦辨證更為詳細(xì)，不僅總結(jié)出其診脈之法，更創(chuàng)新性地提出了上、中、下三消相結(jié)合治療之理，還有醫(yī)家提出消渴病與肝的疏泄功能及瘀血有關(guān)，為后世治療消渴病提供了新的辨證及治療思路。

4 三焦辨證在現(xiàn)代糖尿病治療中的應(yīng)用及創(chuàng)新

現(xiàn)代醫(yī)家結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)及實(shí)踐體會，提出了眾多病機(jī)假說，對該病的病機(jī)及辨證分型認(rèn)識煥然一新，豐富了糖尿病的辨證，提高了臨床療效。

張玉萍、葛琳儀均認(rèn)為糖尿病與三焦有關(guān)，張玉萍在以清利三焦郁熱為基本治則治法的基礎(chǔ)上，提出上消以心肺郁熱為多，中消以胃熱為主，下消以肝腎陰虛內(nèi)熱為多，并自擬糖尿病基本方[14]。葛琳儀立養(yǎng)陰辛潤法論治消渴病，上消治宜清熱潤肺，辛潤共濟(jì)，消渴方主之；中消立清胃健脾育陰之法，方選玉女煎加減；下消者治宜滋腎固攝，施以六味地黃丸直補(bǔ)腎陰，加辛溫之附子、肉桂等溫補(bǔ)腎陽[15]。

有些醫(yī)家提出的糖尿病治療雖與三焦有關(guān)，但上焦、中焦、下焦的病機(jī)與古代不同。如王行寬善于從心、肝、腎三臟論治糖尿病，以清肝瀉心、補(bǔ)益肝腎、滋陰潤燥立法治療消渴，自擬消渴方，主要藥物組成有生地黃、炒山梔、知母等[16]。南征通過多年臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，創(chuàng)造性地提出消渴病位在散膏，與肺、胃(脾)、腎三焦密切相關(guān)，創(chuàng)立了“消渴安湯”[17]。施今墨認(rèn)為上消病在肺，中消病在脾胃(膽)，下消病在腎與肝[18]。劉立夏等[19]認(rèn)為，臨床上對糖尿病這類全身性疑難疾病應(yīng)從多方面論治，注重結(jié)合肝、脾、心“三臟合治”。鄭濤等[20]認(rèn)為，五臟虛弱是發(fā)生消渴病的重要因素，病變臟腑著重于肺、脾、腎。孫建新等[21]認(rèn)為，糖尿病其病位與肺、胃、腎三臟密切相關(guān)，亦同時(shí)涉及上、中、下三焦。韋緒性認(rèn)為代謝綜合征發(fā)病與肝、脾、腎等諸臟有關(guān)[22]。在三焦論治中，不同醫(yī)家的側(cè)重點(diǎn)也有所差異，熊曼琪等[23]與黃為群等[24]認(rèn)為，脾虛是糖尿病的重要病機(jī)，黃為群等在治療時(shí)，常于清熱除消之中，加入山藥、黃精等益脾之氣陰而澄其源。陳炳[25]、肖萬澤通過臨床及實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，消渴的發(fā)生發(fā)展與肝臟關(guān)系密切[26]。肖萬澤提出治療時(shí)應(yīng)滋陰清熱、疏肝解郁，方以自擬三子丹梔逍遙散加減，方由枸杞子、女貞子、菟絲子等藥物組成[26]。徐慧明[27]認(rèn)為消渴一證，雖有上、中、下三消之分，但病本總歸于腎，提出在治療上，用地黃飲子加減，滋陰益陽以治之，常取佳效。沈紹功提出“氣陰兩虛側(cè)重氣虛”為該病基本病機(jī)，基于氣陰同治整體診療方案，以重補(bǔ)氣、養(yǎng)腎陰為主[28]。

還有些醫(yī)家突破了三焦辨證局限，如路波提出了消渴病“四經(jīng)傳變，緊抓厥陰”的觀點(diǎn)，將鹽酸二甲雙胍片與自擬減味烏梅丸聯(lián)合應(yīng)用于糖尿病的臨床治療，取得了良好療效[29]。王艷梅[30]認(rèn)為消渴變證的形成多與瘀血阻絡(luò)有關(guān)，提出酌情使用藤類、蟲類等藥物攻堅(jiān)除瘀。徐遠(yuǎn)總結(jié)了達(dá)肝法在消渴病治療中的應(yīng)用，并分別從肝脾證治、肝胃證治、肝肺證治、肝腎證治、心肝證治論述了消渴病[31]。鄧小敏根據(jù)《靈樞·五變》中“五臟皆柔弱者，善病消癉”之論，提出五臟柔弱為糖尿病的重要病機(jī)，基于臟腑辨證理論，總結(jié)前人經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合現(xiàn)代藥理成果，自擬五味消渴方加減治療糖尿病，其主要藥物組成有石斛、黃連、干姜、烏梅、地龍，臨床療效滿意[32]。王法樣治療糖尿病循《石室秘錄》所云：“治消渴，不分上、中、下 三消”，認(rèn)為總的病機(jī)規(guī)律為陰虧腎虛、肝失疏泄、脾胃不調(diào)，三者互為因果，貫穿糖尿病發(fā)病始終。根據(jù)中醫(yī)辨證，治療自擬消糖Ⅲ號方，主要藥物組成有山茱萸、山藥、懸鉤子、覆盆子等，其臨床效果顯著[33]。

消渴日久，陰陽失衡，津聚成痰，瘀血內(nèi)生，發(fā)病機(jī)理十分復(fù)雜，在疾病不同階段可表現(xiàn)出不同的病證特點(diǎn)，須辨病、辨證相結(jié)合，分段分期論治，突出中醫(yī)同病異治的辨治技巧[34]。呂仁和認(rèn)為，糖尿病在任何時(shí)期“瘀”貫穿始終，在治療時(shí)多加用養(yǎng)血通經(jīng)的藥物從而獲得顯著的臨床療效[35]。吳顥昕在以益氣養(yǎng)陰、健脾補(bǔ)腎為主的治療方法上，佐以清瀉伏熱、活血化瘀且貫穿始終[36]。裴瑞霞認(rèn)為，陰虛燥熱是糖尿病早期的主要證型，但陰虛燥熱進(jìn)一步發(fā)展則見氣陰兩虛，氣虛以脾氣虛為主，陰虛以腎陰虛為主，且大部分糖尿病者都有血瘀征象。在辨證論治時(shí)，陰虛燥熱證喜用北沙參小柴胡湯加減，養(yǎng)陰清熱。氣陰兩虛用生脈散加減，益氣養(yǎng)陰。陰陽兩虛用黃知六味地黃湯加減，以健脾固腎[37]。詹夢熊等[38]則從益氣活血方面治療消渴。

此外，還有諸多醫(yī)家提出痰濁論，濕邪、濕熱論，毒邪、濁毒論等病機(jī)，在治療方面多依據(jù)以上病機(jī)辨證分型。

綜上，糖尿病與三焦辨證的歷史源流在兩漢南北朝時(shí)期即認(rèn)為主要與脾有關(guān)，由于過食肥甘厚味導(dǎo)致消渴，并提出了三消分證的雛形。在隋唐宋金元時(shí)期起用三焦闡釋消渴病，并提出了具體治法。明清時(shí)期三焦辨證在消渴病辨治中的應(yīng)用逐漸成熟，并有所創(chuàng)新，如有的醫(yī)家認(rèn)為與肝有關(guān)，有的醫(yī)家則認(rèn)為與瘀血有關(guān)等。至近現(xiàn)代，則突破了三焦辨證的局限，提出須辨病、辨證相結(jié)合，分段分期論治，突出中醫(yī)同病異治的辨治技巧，因臨床經(jīng)驗(yàn)差異，而有強(qiáng)調(diào)中焦脾、肝、腎之不同傾向，總體而言從上焦肺論治甚少，治中下焦時(shí)多重視從瘀血、濁毒論治。