宋征福，周曉玲，陳 峭，李 燦，李澤鵬，王 林，劉 瑩，余靜芳，張 悅，寧碧泉，韋宛華，朱昱豪

(柳州市中醫(yī)醫(yī)院 消化內(nèi)科，廣西 柳州 545000)

在全球范圍內(nèi)，肝癌是導(dǎo)致癌癥相關(guān)死亡的第4大常見原因，在發(fā)病率方面排名第6[1]，而在我國是第4位常見惡性腫瘤及第2位腫瘤致死病因[2]。目前外科手術(shù)仍然是肝癌治療的首選方法，而能獲得手術(shù)切除機(jī)會的患者僅占大約20%～30%[3]，其他的治療方法諸如介入、放化療等，雖有一定效果，但作用有限。中醫(yī)藥作為肝癌綜合治療的一個重要組成部分，能夠改善患者臨床癥狀，提高生活質(zhì)量，值得進(jìn)一步發(fā)掘[4]。

中醫(yī)學(xué)常將肝癌歸屬于“肝積、肝著、積聚、癥瘕、黃疸、臌脹、肥氣、癖積、痃癖”等病范疇?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論篇》有“陽化氣，陰成形”理論，腫瘤的形成是有形之物蓄積的過程，即“陰成形”的過程，其實質(zhì)是陰氣不化，其原因為“陽化氣”的功能失調(diào)。陽虛寒凝、陰氣不化是肝癌的中醫(yī)病理基礎(chǔ)及病機(jī)關(guān)鍵，而扶陽化陰法是治療肝癌的重要原則，并貫穿整個肝癌治療的始終。本文從“陽化氣，陰成形”理論出發(fā)，總結(jié)肝癌的證機(jī)核心是陽虛寒凝、陰氣不化，著重對扶陽化陰法在肝癌中的運(yùn)用進(jìn)行探討，以期為推動中醫(yī)藥治療肝癌提供理論指導(dǎo)。

1 “陽化氣，陰成形”理論概述

陰陽理論作為中醫(yī)學(xué)重要的理論指導(dǎo)基本認(rèn)識。《周易》曰“大哉乾元，萬物資適，乃統(tǒng)天……至哉坤元，萬物資生，乃順承天”“乾為天”，“坤為地”，乾、坤分別代表陽與陰，陰陽二氣交感，乃孕育萬物生命，提出“陽主陰從”思想，更注重陽氣的主導(dǎo)作用。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為凡是具有運(yùn)動的、溫?zé)岬?、無形的都屬“陽”的范疇，相對靜止的、寒冷的、有形的都屬“陰”的范疇。《素問·陰陽離合論》曰“陰陽者，數(shù)之可十，推之可百，數(shù)之可千，推之可萬”?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》：“故積陽為天，積陰為地。陰靜陽躁，陽生陰長，陽殺陰藏。陽化氣，陰成形”，對于“陽化氣，陰成形”中的“陽”與“陰”，當(dāng)持“臟分陰陽”“氣分陰陽”中的概念認(rèn)識。肝體為陰，即肝的物質(zhì)結(jié)構(gòu)為陰；肝用為陽，肝主疏泄、司藏血的功能為陽，主疏泄為陽中之陽，司藏血為陽中之陰，使肝氣血運(yùn)行，發(fā)揮正常生理功能。

《景岳全書》中言“陽動而散，故化氣，陰靜而凝，故成形”，陽主動而散，陽氣有蒸騰氣化作用，促進(jìn)萬物氣化和臟腑正常功能的發(fā)揮，其化氣是發(fā)散向外向上的。陰主靜而凝，陰氣促進(jìn)萬物凝聚成形，其成形是收斂向內(nèi)向下的?！瓣柣瘹狻闭f明氣的彌散運(yùn)動，“陰成形”說明氣的凝聚運(yùn)動，且存在著物質(zhì)與能量間相互轉(zhuǎn)化、相互依存的關(guān)系，而陽氣居于主導(dǎo)地位，在人體推動和激發(fā)臟腑功能活動中起著重要的作用?！峨y經(jīng)·五十五難》云：“積者，陰氣也”，而《靈樞·百病始生》曰：“積之始生，得寒乃生，厥乃成積”?！吨T病源候論》曾記載道“積聚者，由陰陽不和，臟腑虛弱，受于風(fēng)邪，搏于臟腑之氣所為也”，“積者，臟病也，陰氣所化生也；聚者，腑病也，陽氣所成也，虛勞之人，陰陽傷損，血?dú)饽凉?，不能宣通?jīng)絡(luò)，故積聚于內(nèi)也”?！夺t(yī)宗必讀·積聚》曰“積之成者，正氣不足，而后邪氣居之”。由古籍記載論述發(fā)現(xiàn)，正是陽氣虧虛，氣化不足，或失于溫煦，或失于濡養(yǎng)，或推動無力，氣血流通受阻，精血津液生成、輸布和排泄障礙形成“痰、濕、濁、毒、瘀”，表現(xiàn)為痰濁、水飲、瘀血、異常腫物積塊等病理產(chǎn)物在體內(nèi)滯留或堆積，中醫(yī)將其歸屬“陰氣”，其本質(zhì)是陽虛氣化不足，內(nèi)生寒邪，“痰、濕、濁、毒、瘀”化為積塊(腫瘤)，即陰氣不化?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腫瘤發(fā)生機(jī)制中腫瘤微環(huán)境及其表觀遺傳機(jī)制發(fā)揮了決定性作用，表觀遺傳驅(qū)動的腫瘤免疫位于腫瘤形成早期，腫瘤微環(huán)境中可逆的表觀遺傳狀態(tài)又支持腫瘤細(xì)胞可塑性[5]。從中醫(yī)及西醫(yī)對腫瘤認(rèn)識中可發(fā)現(xiàn)，表觀遺傳其實質(zhì)類似于中醫(yī)“陽化氣”功能，腫瘤微環(huán)境近似于中醫(yī)“痰、濕、濁、毒、瘀”陰邪之氣。

2 陽虛寒凝、陰氣不化是肝癌病機(jī)之核心總括

目前，中醫(yī)關(guān)于肝癌之病因病機(jī)認(rèn)識尚未統(tǒng)一，然普遍認(rèn)為，肝癌病因病機(jī)主要由于正氣虛損而導(dǎo)致臟腑失調(diào)，促進(jìn)癌毒內(nèi)生，引發(fā)氣滯血瘀、絡(luò)脈閉阻是其內(nèi)因；與飲食、情志、外邪等外在因素相合，從而導(dǎo)致肝癌的發(fā)生，正氣虧虛是本，濕熱痰瘀等是標(biāo)，是一類本虛標(biāo)實、虛實夾雜的疾病。謝晶日等[6]認(rèn)為肝癌患者因為正氣不足，出現(xiàn)多臟器陽氣不足，主要包括脾陽、腎陽的不足，日久則水濕內(nèi)停，加重痰濁、氣滯、瘀血等多種病理產(chǎn)物產(chǎn)生。程榮菲等[7]分析肝癌形成的病機(jī)，主要責(zé)之于脾腎虧虛為本，肝氣郁結(jié)為標(biāo)，并由此進(jìn)一步引致痰、瘀、毒等病理產(chǎn)物的蓄積，結(jié)為腫塊，發(fā)為本病。李維忠等[8]以癌毒病機(jī)理論辨析肝癌的主要病因、核心病機(jī)以及病機(jī)演變規(guī)律，肝癌的核心病機(jī)為肝脾腎虧虛，氣郁濕熱瘀毒互結(jié)。蔣銳沅等[9]認(rèn)為其根本病機(jī)在于陰陽失調(diào)，陽虛不運(yùn)，導(dǎo)致“陽化氣”不足，進(jìn)而使得“陰成形”太多，使得實質(zhì)性的痰濕瘀等有形實邪停留堆積日久，化生癌毒，而痰瘀停留的肝臟部位往往是陽氣最薄弱的部位，因此相關(guān)“腎中真陽”的生成不足和溫煦失常是導(dǎo)致原發(fā)性肝癌生成的普遍病因。所以，肝癌的病機(jī)為一方面由于機(jī)體陰陽失調(diào)，“陽化氣不及”，多責(zé)之于脾腎陽虛，氣化不足，陰寒邪氣從生，痰濕瘀濁結(jié)聚而“陰氣”不化；另一方面肝癌瘤體“陰氣”之邪不斷生長，也會耗散機(jī)體陽氣，加重“陽化氣”功能的失常，使得人體陰陽失調(diào)進(jìn)一步加重，導(dǎo)致肝癌的進(jìn)展、復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。因此，基于“陽化氣，陰成形”理論及眾多醫(yī)家對肝癌病機(jī)的認(rèn)識，我們認(rèn)為肝癌的病機(jī)核心關(guān)鍵是陽虛寒凝、陰氣不化，而其治法應(yīng)當(dāng)是扶陽化陰。

3 扶陽化陰法貫穿于肝癌臨證始終

《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》曰：“善診者，察色按脈，先別陰陽”，故臨證時應(yīng)當(dāng)“觀其脈癥，知犯何逆”，根據(jù)肝癌證候發(fā)生發(fā)展演變過程，“濕”“熱”“痰”“濁”“毒”“瘀”等其病理產(chǎn)物，留羈蘊(yùn)結(jié)不化，久而釀化為癌毒，著著肝膽，腐肉生惡?！瓣柣瘹狻辈患皶憩F(xiàn)臟腑功能不足、溫煦及推動無力，導(dǎo)致“陰成形”太過，有形物質(zhì)積聚過多而內(nèi)生異常腫物，機(jī)體多表現(xiàn)為畏寒、手足逆冷、納差、食欲下降、倦怠懶言等虛寒性的臨床癥狀。“治病求本，本于陰陽”，肝癌臨證診治中，以辨病、辨證、辨體“三位一體”臨證模式[10]，辨識機(jī)體與瘤體的陰陽狀態(tài)，合理扶陽與消陰，陽虛者當(dāng)扶陽，陰實者宜化陰，陽虛陰實者應(yīng)扶陽為主兼以化陰，時時扶陽，適時化陰，扶陽以化陰，通達(dá)陽氣，消散陰氣，流通氣血趨于平調(diào)，對臨床肝癌治療具有重要指導(dǎo)意義。扶陽注重顧護(hù)人體之陽氣，可調(diào)節(jié)肝癌的免疫微環(huán)境，能對其免疫耐受及免疫逃逸現(xiàn)象進(jìn)行干預(yù)[11]。

3.1 辨病論治抗癌毒，尚需求本扶陽助

肝癌多由于氣滯、血瘀、痰濁、濕熱、邪毒等病理產(chǎn)物相互膠合結(jié)聚，釀蘊(yùn)內(nèi)生，化為癌毒。癌毒又常作為肝癌發(fā)病的基礎(chǔ)和病理關(guān)鍵，以癌毒病機(jī)理論辨析肝癌的主要病因、核心病機(jī)以及病機(jī)演變規(guī)律發(fā)現(xiàn)，其核心病機(jī)為肝脾腎虧虛，氣郁濕熱瘀毒互結(jié)，因此治療需以抗癌解毒為核心，理氣解郁為關(guān)鍵，清熱化濕、活血祛瘀為要點，扶正補(bǔ)虛為根本[8]?？拱┙舛疽喑蔀楸娌≌撝胃伟┩ㄓ弥ǎ慌R證中需針對熱毒、濕毒、痰毒、瘀毒等毒邪性質(zhì)不同，細(xì)分選用有清熱解毒、祛濕解毒、化痰解毒、祛瘀解毒、增效解毒之別[12]，而臨床中又以清熱解毒、以毒功毒之法最廣用，如清熱解毒藥有白花蛇舌草、貓爪草、山豆根、半枝蓮、重樓、板藍(lán)根等，以毒攻毒藥如斑蝥、蟾酥皮、馬錢子、土鱉蟲等。抗癌解毒法常囿于癌毒，清熱解毒藥其多屬于苦寒之品，長久運(yùn)用，易苦寒?dāng)∥福瑩p耗陽氣，另外以毒攻毒藥，其開結(jié)拔毒之力多攻伐峻猛，劑量與時程把控于毫厘，往往出現(xiàn)“衰其大半，過者死”之結(jié)局，克伐太過，傷損正氣。因此，臨床運(yùn)用抗癌解毒法中，若于寒涼之中加入少量辛溫之品，如附子、肉桂、干姜等，既制苦寒，又可溫通宣散陽氣，松解癌毒陰氣，更好發(fā)揮清熱解毒作用，而于毒藥之中加入人參、黃芪、白術(shù)等，可補(bǔ)益正氣，以便更好地祛邪攻毒。臨床實踐[13-14]、現(xiàn)代藥理及實驗研究[15-19]發(fā)現(xiàn)，以溫陽散寒或溫補(bǔ)腎陽為主的中藥復(fù)方或單體中藥，如附子、肉桂、仙茅、仙靈脾、淫羊藿等，可以直接抑制或殺滅肝癌細(xì)胞，也可調(diào)節(jié)肝癌細(xì)胞周期，促進(jìn)其凋亡，阻滯血管新生抑制侵襲及轉(zhuǎn)移。

3.2 病證合參分時期，扶陽適時陰邪除

從宏觀視角和微觀角度，痰瘀毒邪作為肝癌產(chǎn)生的物質(zhì)基礎(chǔ)，是腫瘤微環(huán)境的重要組成部分，在原發(fā)性肝癌發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)移中發(fā)揮重要作用[20-22]。原發(fā)性肝癌的基本證候以血瘀證和氣虛證最常見，隨著分期進(jìn)展，氣滯證隨之減少，而水濕證、陽虛證明顯增多[23]，因此臨床實踐中從“氣”“痰”“瘀”論治肝癌，肝癌早期初始階段，“氣郁”“氣虛”，裹挾“痰”“瘀”，常運(yùn)用理氣化痰、行氣活血等法辨治；肝癌進(jìn)展處于復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移時期，應(yīng)用燥濕化痰、活血化瘀、軟堅散結(jié)等施治[20-25]。痰瘀之氣，實為陰邪，“肚腹結(jié)塊，必有形之血也，血受寒則凝結(jié)成塊”，然“血積既久，亦能化為痰水”，而“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”，溫陽扶正，臨證中若適時少量佐加入辛溫之品，如附子、肉桂、細(xì)辛、干姜等，又可鼓動催生陽氣，溫化寒痰水飲，散通經(jīng)絡(luò)瘀塞，消彌陰氣，氣血流暢周身，矯枉陰陽以期趨平。實驗研究發(fā)現(xiàn)，溫化膠囊(主要由附子、貝母等組成)通過溫陽散寒與化痰活血，發(fā)揮溫陽化氣散結(jié)的作用，具有誘導(dǎo)BEL-7402人肝癌細(xì)胞株凋亡的作用，從而引起細(xì)胞周期的改變[26]；而溫陽化瘀法亦對肝癌小鼠肺轉(zhuǎn)移有抑制作用[27]。

3.3 先期體質(zhì)陰陽辨，截斷進(jìn)展早扶陽

中醫(yī)體質(zhì)強(qiáng)調(diào)個體在形體構(gòu)造與功能活動的內(nèi)在特性，其所患疾病的傾向性與易感性也有所不同。陽虛體質(zhì)的人群更易罹患腫瘤，而一項對原發(fā)性肝癌體質(zhì)調(diào)查研究中發(fā)現(xiàn)，其偏頗主要以氣虛質(zhì)、陽虛質(zhì)為主[28]，陽虛證患者特征性代謝網(wǎng)絡(luò)的失調(diào)主要表現(xiàn)為脂類代謝、糖代謝、能量代謝等多種代謝的紊亂或衰減[29]，其代謝網(wǎng)絡(luò)失調(diào)可看做中醫(yī)氣化功能失調(diào)。另與西醫(yī)TNM分期及Okuda分期相關(guān)性研究發(fā)現(xiàn)，隨TNM分期Okuda分期越高，氣虛質(zhì)和陽虛質(zhì)越突出[30]，另外陽虛質(zhì)者也易并發(fā)消化道出血[28]，陽虛質(zhì)、血瘀質(zhì)得分越高的患者，術(shù)后出現(xiàn)復(fù)發(fā)的時間越短[31]。陽虛體質(zhì)患者其與肝癌發(fā)生發(fā)展、復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移有著密切關(guān)系，陽氣虧虛占主導(dǎo)地位，將體質(zhì)的辨證內(nèi)容引入肝癌臨床研究中，有助于對其先期預(yù)防及選擇合適的治療方式，因此在臨證診治中，應(yīng)強(qiáng)調(diào)早期扶陽截斷陽虛質(zhì)向罹患腫瘤發(fā)展。

4 結(jié)語

腫瘤作為有形之實體，是因機(jī)體陽氣虧虛，不能制化陰津，遂聚斂而成痰凝血瘀等陰邪渣濁之物，即“陽化氣”不及導(dǎo)致的“陰成形”太過[32]。肝癌隨著陰氣不化而凝滯體內(nèi)，在不同階段可能兼夾“濕”“熱”“痰”“濁”“毒”“瘀”等病理產(chǎn)物；而“陽虛”是其發(fā)生發(fā)展、轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)的重要病機(jī)特征，因此陽虛寒凝、陰氣不化是肝癌的中醫(yī)病理基礎(chǔ)及病機(jī)關(guān)鍵，而陽虛居主導(dǎo)地位，故在臨證診療中應(yīng)從“辨病-辨證-辨體”著手，詳辨疾病、證候、癥狀及體質(zhì)不同，分清各階段所適用范圍，時時扶陽，適時化陰，靈活運(yùn)用，以指導(dǎo)對肝癌的中醫(yī)防治作用。