萬(wàn)子賢 歐陽(yáng)振波 尹倩 張秋實(shí)

按手術(shù)部位的不同，婦科手術(shù)可分為盆腹腔手術(shù)、陰道手術(shù)和外陰手術(shù)。外陰和陰道手術(shù)不僅是治療外陰和陰道良惡性病變以及盆腔器官脫垂等的重要方式，也是婦科有別于其他外科的獨(dú)特操作［1］。加速康復(fù)外科（enhanced recovery after sur?gery，ERAS）是一系列以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為依據(jù)的圍手術(shù)期優(yōu)化處理，以減少手術(shù)患者圍手術(shù)期的創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)及術(shù)后并發(fā)癥，從而促進(jìn)患者的快速康復(fù)。ERAS 現(xiàn)已成為一種全球性的外科質(zhì)量改進(jìn)倡議，以實(shí)現(xiàn)臨床結(jié)局改善及醫(yī)療成本獲益［2-4］。近年來(lái)，ERAS 在婦產(chǎn)科領(lǐng)域的應(yīng)用也逐漸增多，為指導(dǎo)及規(guī)范ERAS 的應(yīng)用，國(guó)際ERAS 協(xié)會(huì)于2016 年發(fā)布了ERAS 在婦科/婦科腫瘤中的應(yīng)用指南［2］，并于2019年對(duì)其進(jìn)行了更新［3］。2019年其又提出了ERAS在剖宮產(chǎn)中的應(yīng)用指南［4-6］。2019年中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)ERAS 協(xié)作組也發(fā)布了婦科手術(shù)加速康復(fù)的中國(guó)專家共識(shí)［7］。顯然，目前ERAS 在婦科領(lǐng)域的應(yīng)用指南僅聚焦于盆腹腔手術(shù)，不涉及外陰和陰道手術(shù)。外陰和陰道手術(shù)由于其解剖部位及手術(shù)操作的獨(dú)特性，圍手術(shù)期管理的很多方面都有別于盆腹腔手術(shù)。因此，為拓展及完善ERAS 在婦科手術(shù)中的應(yīng)用，國(guó)際ERAS 協(xié)會(huì)于2020 年首次提出了ERAS 在外陰和陰道手術(shù)的指南［8］。現(xiàn)將該指南進(jìn)行解讀，以促進(jìn)和規(guī)范ERAS在外陰和陰道手術(shù)中的應(yīng)用。

該指南制定時(shí)主要參照了2019年ERAS在婦科/婦科腫瘤應(yīng)用指南的基本框架。專家組檢索了1975 年至2020 年間Embase 和PubMed 中所有的相關(guān)文獻(xiàn)，經(jīng)審查及討論后，基于現(xiàn)有的證據(jù)最終確定了11個(gè)最具代表性的ERAS要素，并提出了28項(xiàng)具體建議。指南參照GRADE 標(biāo)準(zhǔn)將所有證據(jù)分為了低、中、高三個(gè)質(zhì)量等級(jí)［2，8］。建議強(qiáng)度則分為強(qiáng)和弱兩個(gè)等級(jí)，其中強(qiáng)的建議表明專家組認(rèn)為遵循建議所帶來(lái)的有效性大于不良影響，弱的建議則表明專家組認(rèn)為遵循建議所帶來(lái)的有效性可能大于不良影響，但對(duì)證據(jù)的總體信心不足。需要注意的是，由于最終建議的給予還涉及專家組的意見(jiàn)及偏好，因此在某些情況下，低質(zhì)量等級(jí)的證據(jù)也可能給出強(qiáng)的建議，反之亦然［2，8］。

一、術(shù)前信息教育和咨詢

術(shù)前教育的目標(biāo)是為患者做好術(shù)前準(zhǔn)備，同時(shí)為達(dá)到患者所期待的術(shù)后狀態(tài)做準(zhǔn)備。術(shù)前教育有助于患者了解手術(shù)流程，規(guī)范自身行為并減輕術(shù)后疼痛和焦慮，甚至減少住院時(shí)間。獲得信息的方式可以是口頭、書(shū)面或多媒體，并且需要與當(dāng)?shù)匚幕蜕鐣?huì)期待相適應(yīng)。一項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，以患者滿意度、住院天數(shù)和疼痛為評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，書(shū)面信息均優(yōu)于單獨(dú)的言語(yǔ)信息［3，8］。因此指南建議：患者應(yīng)常規(guī)接受專門的術(shù)前信息、教育和咨詢（低/強(qiáng)）。

二、術(shù)前優(yōu)化

術(shù)前優(yōu)化是指患者在手術(shù)前的一系列生活方式的改善及合并癥的糾正等，以減少手術(shù)的并發(fā)癥及促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)，是ERAS 的重要組成部分［2］。2019 年國(guó)際ERAS 協(xié)會(huì)關(guān)于ERAS 在婦科/婦科腫瘤應(yīng)用指南中的術(shù)前優(yōu)化主要包括戒煙、戒酒及改善貧血狀況等［2-3］。除此之外，對(duì)于外陰和陰道手術(shù)的術(shù)前優(yōu)化，還需特別考慮陰毛的去除和陰道雌激素的使用［8］。

1.術(shù)前陰毛的去除

既往認(rèn)為術(shù)前去除毛發(fā)可以降低手術(shù)部位的感染。然而，一個(gè)Cochrane綜述顯示并無(wú)研究支持毛發(fā)去除，甚至根本沒(méi)有檢驗(yàn)陰毛去除價(jià)值的具體研究［8］。一個(gè)小型研究顯示術(shù)前剃刮陰毛和不去除陰毛的術(shù)后感染率無(wú)差異［8］。但是如果需要去除陰毛以暴露手術(shù)視野，則應(yīng)選擇修剪而不是剃刮，以防止因皮膚損傷導(dǎo)致的手術(shù)部位感染。因此指南建議：術(shù)前常規(guī)去除陰毛并不能減少手術(shù)部位的感染率（低/強(qiáng)）；如果需要去除陰毛，應(yīng)選擇修剪而不是刮剃（高/強(qiáng)）。

2.絕經(jīng)后女性陰道雌激素的使用

盡管絕經(jīng)后女性術(shù)前陰道內(nèi)使用雌激素可增加陰道上皮的成熟指數(shù)及厚度，但是該轉(zhuǎn)變可改善脫垂手術(shù)結(jié)局的假設(shè)仍缺少證據(jù)。有RCT研究表明在使用網(wǎng)片的陰道脫垂手術(shù)中，未使用雌激素組的手術(shù)結(jié)局并不劣于使用雌激素組［9］。因此指南建議：很少有證據(jù)支持絕經(jīng)后女性陰道使用雌激素以減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生（低/弱）。

三、術(shù)前腸道準(zhǔn)備

傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，在婦科手術(shù)中，尤其是有潛在的腸切除可能時(shí)，術(shù)前機(jī)械性腸道準(zhǔn)備（mechani?cal bowel preparation，MBP）可減少腸吻合口漏的發(fā)生以及預(yù)防圍手術(shù)期感染。一項(xiàng)調(diào)查了21 568名腸道手術(shù)患者的Meta 分析顯示，MBP 與吻合口漏、手術(shù)部位感染和腹腔積液的發(fā)生率，以及再次手術(shù)或留院時(shí)間之間不存在任何相關(guān)性［10］。一項(xiàng)包含了5 個(gè)RCT 婦科手術(shù)的Meta 分析也得出了類似的結(jié)論［11］。盡管關(guān)于MBP 在陰道手術(shù)中的價(jià)值證據(jù)有限，但最近的一項(xiàng)RCT表明腹腔鏡下骶骨陰道固定術(shù)術(shù)前接受MBP對(duì)術(shù)后的排便功能恢復(fù)有益［12］。盡管沒(méi)有關(guān)于感染率的更深層次的證據(jù)，但鑒于灌腸也并沒(méi)有表現(xiàn)出對(duì)術(shù)后恢復(fù)及電解質(zhì)的不良影響，而且還可能在外陰和陰道手術(shù)中減輕胃腸負(fù)擔(dān)。因此指南建議：不建議在外陰（中/強(qiáng)）和陰道手術(shù)（低/弱）術(shù)前進(jìn)行腸道準(zhǔn)備；但若希望在陰道手術(shù)中減輕胃腸負(fù)擔(dān)，也可考慮在術(shù)前進(jìn)行灌腸。

四、靜脈血栓預(yù)防

靜脈血栓（vein thrombus embolism，VTE）是患者圍手術(shù)期的常見(jiàn)并發(fā)癥和死亡原因之一。文獻(xiàn)表明外陰癌和陰道癌手術(shù)的VTE風(fēng)險(xiǎn)與其他婦科癌癥相似。外陰手術(shù)的種類繁多，包括門診激光消融、廣泛性局部切除術(shù)以及需要切除腹股溝淋巴結(jié)的根治性切除術(shù)及重建術(shù)等，使得指南的制定十分復(fù)雜。在利用美國(guó)外科醫(yī)師學(xué)會(huì)國(guó)家外科手術(shù)質(zhì)量改善計(jì)劃（ACS-NSQIP）數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行的分析顯示，497名接受外陰癌手術(shù)的患者30天內(nèi)深靜脈血栓和/或肺動(dòng)脈栓塞的發(fā)生率為1.2%，低于卵巢癌（3.0%）、宮頸癌（1.4%）和子宮內(nèi)膜癌（1.5%）［13］。但是數(shù)據(jù)庫(kù)中接受外陰切除術(shù)的患者中，僅僅有不足三分之一同時(shí)進(jìn)行了腹股溝淋巴結(jié)切除術(shù)，這表明外陰癌手術(shù)患者的VTE發(fā)生率應(yīng)該更高。可能是由于行淋巴結(jié)切除術(shù)的比率更高和/或隨訪時(shí)間更長(zhǎng)，一項(xiàng)為期10 年的單中心研究發(fā)現(xiàn)外陰癌和陰道癌手術(shù)患者的VTE發(fā)生率高于ACS-NSQIP中的報(bào)告，分別為3.7%和0.7%［8］。美國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)（American Society of Clinical Oncology，ASCO）建議外陰癌或陰道癌患者，應(yīng)在麻醉誘導(dǎo)之前使用包含低分子肝素或普通肝素在內(nèi)的雙重（機(jī)械預(yù)防和藥物預(yù)防）VTE 預(yù)防，并應(yīng)貫穿患者的整個(gè)住院期［14］。為遵循該建議，持續(xù)時(shí)間大于30 分鐘的手術(shù)應(yīng)采取上述預(yù)防措施。利用NSQIP數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行的大型回顧性分析表明，26 103名因盆腔器官脫垂行手術(shù)治療的女性中有81.7%采取了陰道入路，其VTE的總體發(fā)生率均<1%，且陰道組最低為0.17%（P<0.01）［15］。因此指南建議：手術(shù)時(shí)間>30分鐘的癌癥患者應(yīng)接受包含低分子肝素或普通肝素在內(nèi)的雙重（機(jī)械預(yù)防和藥物預(yù)防）VTE 預(yù)防（中/強(qiáng)）；癌癥患者的VET 預(yù)防應(yīng)于術(shù)前開(kāi)始，并貫穿整個(gè)住院期（外陰-中/強(qiáng)；陰道-低/強(qiáng)）。外陰和陰道良性病變的手術(shù)，VTE的發(fā)生率非常低，但仍需考慮進(jìn)行預(yù)防（低/弱）。對(duì)于良惡性病變的外陰和陰道手術(shù)，是否需延長(zhǎng)術(shù)后預(yù)防仍需進(jìn)一步的研究（低/弱）。

五、預(yù)防性使用抗生素

現(xiàn)已明確，同經(jīng)腹子宮切除術(shù)一樣，行陰式子宮切除術(shù)的患者也需要在切皮1 h 內(nèi)接受單劑量的預(yù)防性抗生素。一個(gè)綜述表明，相較于安慰劑，在行陰式子宮切除術(shù)術(shù)前使用抗生素的患者術(shù)后感染率（包括尿路感染）更低［16］。但對(duì)于僅行陰道內(nèi)手術(shù)，而不切除子宮的患者（如陰道前/后壁修補(bǔ)術(shù)），術(shù)前使用抗生素的證據(jù)尚不明確。鑒于該類手術(shù)為污染-清潔切口，因此預(yù)防性使用抗生素理論上應(yīng)該是有益的。由于目前沒(méi)有足夠的證據(jù)提出具體的建議，因此由醫(yī)生決定是否使用。外陰癌癥的相關(guān)手術(shù)存在較高的感染風(fēng)險(xiǎn)，根治性外陰切除術(shù)的手術(shù)部位感染率（surgical site infection，SSI）與經(jīng)腹子宮切除術(shù)相似。雖然沒(méi)有隨機(jī)研究支持在該類手術(shù)中預(yù)防性使用抗生素，但鑒于SSI 的高發(fā)生率，給予單劑量的預(yù)防性抗生素是合理的。因此指南建議：行陰式子宮切除術(shù)的患者應(yīng)在術(shù)前1 h內(nèi)靜脈使用預(yù)防性抗生素（高/強(qiáng)）；僅行陰道內(nèi)手術(shù)而不切除子宮的患者應(yīng)考慮靜脈使用預(yù)防性抗生素（低/弱）；外陰手術(shù)，尤其是感染率高的根治性外陰切除術(shù)也應(yīng)考慮預(yù)防性使用抗生素（低/強(qiáng)）。

六、標(biāo)準(zhǔn)化的麻醉方案和液體管理

外陰和陰道大手術(shù)患者進(jìn)行麻醉的目的是提供麻醉以減少手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，提供鎮(zhèn)痛作用并促進(jìn)活動(dòng)及進(jìn)食能力的快速恢復(fù)。此外，行外陰和陰道手術(shù)的患者，麻醉存在術(shù)后嘔吐的高風(fēng)險(xiǎn)，因此需要進(jìn)行多模式止吐預(yù)防，同時(shí)應(yīng)避免嚴(yán)重的體液紊亂和器官功能障礙。

1.標(biāo)準(zhǔn)化的麻醉方案

盡管對(duì)于很多患者來(lái)說(shuō)，全身麻醉和/或局部麻醉均可選用，但很少有證據(jù)支持哪種更優(yōu)。如果選擇全身麻醉，則可以采用基于揮發(fā)性的方法或完全靜脈麻醉進(jìn)行維持。由于一氧化二氮會(huì)增加惡心嘔吐反應(yīng)，因此不建議使用。全身靜脈麻醉由于可減少術(shù)后嘔吐的發(fā)生并且可以提高癌癥患者的長(zhǎng)期生存率，因此更受歡迎。如果使用全身靜脈麻醉，應(yīng)進(jìn)行腦電圖監(jiān)測(cè)，以確保術(shù)中麻醉的深度，以便意識(shí)的迅速恢復(fù)。如果使用了神經(jīng)肌肉（neuromus?cular，NM）阻斷藥，則必須在手術(shù)結(jié)束時(shí)進(jìn)行客觀的NM 監(jiān)測(cè)，以確認(rèn)NM 功能已完全逆轉(zhuǎn)。使用潮氣量為6～8 mL/kg的保護(hù)性機(jī)械通氣和使用呼氣末正壓通氣可能是有益的。局部麻醉（如椎管內(nèi)麻醉或硬膜外麻醉）也可提供不錯(cuò)的術(shù)中和術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，但是運(yùn)動(dòng)阻滯、低血壓和尿潴留等副作用限制了其在術(shù)后的應(yīng)用。由于局麻手術(shù)的鎮(zhèn)痛要求通常不高，如果使用了硬膜外置管，應(yīng)在手術(shù)后立即停用。超前鎮(zhèn)痛即通過(guò)使用阿片類藥物或神經(jīng)阻滯等方法阻止外周損傷沖動(dòng)向中樞傳遞以及傳導(dǎo)建立的鎮(zhèn)痛療法，可抑制疼痛刺激對(duì)脊髓和腦內(nèi)疼痛傳遞的增強(qiáng)以及對(duì)疼痛感知的提高，從而達(dá)到鎮(zhèn)痛的目的。三項(xiàng)小型的RCT均證實(shí)了超前子宮頸旁阻滯在陰道子宮切除術(shù)中的有效性［8］。一系列的研究表明，局部麻醉聯(lián)合鎮(zhèn)靜劑可以成功地用于陰道脫垂手術(shù)。因此指南建議：應(yīng)使用短效麻醉劑（低/強(qiáng)），應(yīng)對(duì)神經(jīng)肌肉阻滯水平進(jìn)行目標(biāo)性監(jiān)測(cè)并確保完全逆轉(zhuǎn)（高/強(qiáng)）。建議在陰式子宮切除術(shù)時(shí)使用超前鎮(zhèn)痛，在陰道脫垂手術(shù)中也可考慮使用超前鎮(zhèn)痛（中/強(qiáng)）。

2.液體管理

液體管理旨在替代術(shù)中失血以保證體液平衡，從而避免體液負(fù)載過(guò)重或體液不足導(dǎo)致的相關(guān)問(wèn)題。一旦達(dá)到體液平衡，需要使用血管活性藥物控制血壓以避免體液過(guò)多。不建議常規(guī)使用新輸出量監(jiān)測(cè)和/或目標(biāo)導(dǎo)向液體治療。因此指南建議：保持液體平衡以實(shí)現(xiàn)體液總量正常（中/強(qiáng)）。

七、尿液引流

術(shù)后即刻出現(xiàn)的排尿功能障礙是大多數(shù)盆腔手術(shù)的潛在并發(fā)癥，尤其是治療壓力性尿失禁等針對(duì)尿道的手術(shù)。一些中心會(huì)在術(shù)前教育中常規(guī)教導(dǎo)患者如何進(jìn)行清潔的間歇性自我導(dǎo)尿。壓力性尿失禁手術(shù)（如尿道中段懸吊術(shù)）后，需要通過(guò)排尿試驗(yàn)（voiding trial，VT）來(lái)評(píng)估膀胱的排空情況。VT 包括排尿量及殘余尿量的測(cè)定。VT 前充盈膀胱的方法有很多，包括在手術(shù)室充盈膀胱，在麻醉復(fù)蘇室（post-anesthesia care unit，PACU）中逆行導(dǎo)管充盈或在PACU 中等待膀胱自然充盈。一項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)顯示在門診陰道手術(shù)中，與膀胱自然充盈相比，逆行導(dǎo)管充盈后患者更有可能成功排尿［17］。另一項(xiàng)研究表明與在手術(shù)室逆行充盈膀胱相比，在PACU 中充盈更加有效。有研究證明逆行導(dǎo)管充盈更加準(zhǔn)確和更受患者青睞，并可使患者提早27 分鐘脫離PACU［18］。一項(xiàng)包含100例行陰式子宮切除術(shù)患者的小型前瞻性隨機(jī)研究發(fā)現(xiàn)，雖然沒(méi)有必要進(jìn)行術(shù)后導(dǎo)尿，但是留置導(dǎo)尿24 h 也并不會(huì)增加并發(fā)癥［8］。一項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)通過(guò)對(duì)比行Burch 陰道懸吊術(shù)術(shù)后第1 天和術(shù)后第5 天拔除導(dǎo)尿管的結(jié)局發(fā)現(xiàn)延長(zhǎng)導(dǎo)尿管留置時(shí)間并無(wú)益處［19］。另一項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)對(duì)比了陰道脫垂手術(shù)患者術(shù)后第1 天和第5 天拔除導(dǎo)尿管的結(jié)局，也得到了相同的結(jié)論，且術(shù)后第5天拔除組中細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率更高、住院時(shí)間更長(zhǎng)、需要再次導(dǎo)尿的比率更高［20］。一項(xiàng)納入了39項(xiàng)RCT（含多種手術(shù)類型）的Cochrane綜述表明：沒(méi)有留置導(dǎo)尿會(huì)增加再次導(dǎo)尿的風(fēng)險(xiǎn)；相較于經(jīng)恥骨上方留置導(dǎo)尿，經(jīng)尿道留置導(dǎo)尿的再次插管風(fēng)險(xiǎn)更高；導(dǎo)尿管留置時(shí)間越短，感染率越低；相較于直接導(dǎo)尿，使用夾閉裝置導(dǎo)尿可導(dǎo)致更高的感染率和正常排尿的延遲［21-22］。因此指南建議：在陰道手術(shù)中應(yīng)考慮經(jīng)尿路逆行充盈膀胱以進(jìn)行VT，因?yàn)樗坪醺芑颊咔嗖A，并且可以縮短在PACU 的停留時(shí)間（高/強(qiáng)）；在復(fù)雜的陰道手術(shù)后應(yīng)留置導(dǎo)尿，但簡(jiǎn)單的陰式子宮切除術(shù)后可無(wú)需留置導(dǎo)尿；術(shù)后短期內(nèi)拔除導(dǎo)尿與更低的再次導(dǎo)尿、膀胱感染和更短的留院時(shí)間相關(guān)（陰道-高；外陰-低）；經(jīng)恥骨聯(lián)合上導(dǎo)尿發(fā)生感染的幾率更低，但導(dǎo)尿相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率更高，當(dāng)預(yù)計(jì)需長(zhǎng)時(shí)間留置導(dǎo)尿時(shí)可以考慮使用。外陰手術(shù)中有關(guān)尿液引流的數(shù)據(jù)仍不足。

八、術(shù)后鎮(zhèn)痛

對(duì)于進(jìn)行外陰和陰道手術(shù)的患者，尤其是潰瘍/惡性病變的患者，疼痛是其抱怨的重要內(nèi)容。盡管目前尚無(wú)評(píng)估外陰手術(shù)患者術(shù)后最佳疼痛控制的研究，但是該類患者也應(yīng)采用ERAS 途徑中常用的多模式及少阿片類藥物的術(shù)后鎮(zhèn)痛［2-3］。應(yīng)在術(shù)前與患者一起探討術(shù)后鎮(zhèn)痛策略，以實(shí)現(xiàn)最佳的鎮(zhèn)痛效果和功能恢復(fù)，以及更低的不良反應(yīng)。術(shù)前口服對(duì)乙酰氨基酚和非甾體抗炎藥已被證實(shí)可以降低對(duì)阿片類藥物的需求，應(yīng)成為所有ERAS 途徑中的常規(guī)措施。由于行外陰手術(shù)的患者，尤其是外陰癌的患者，年齡通常較大，因此在PACU 中不應(yīng)常規(guī)使用抗驚厥藥和慢性止痛藥。在手術(shù)切口部位使用局部麻醉藥可能是可行的，但不提倡在某些進(jìn)行了區(qū)域麻醉（如骶管硬膜外麻醉）的患者中使用，因其可能與低血壓和外陰手術(shù)后尿潴留等術(shù)后問(wèn)題有關(guān)。對(duì)于陰道手術(shù)，有研究者支持使用局部麻醉（尤其是使用宮頸旁和陰道袖套阻滯），但仍需進(jìn)一步研究?；颊咝g(shù)后應(yīng)按時(shí)口服對(duì)乙酰氨基酚和布洛芬，必要時(shí)可口服阿片類藥物，爆發(fā)性疼痛時(shí)可靜脈使用阿片類藥物。鑒于少有極度疼痛者，對(duì)于出現(xiàn)爆發(fā)性疼痛的患者，應(yīng)仔細(xì)評(píng)估感染、傷口破裂以及并發(fā)癥的可能。對(duì)于在住院期間不需要使用阿片類藥物的患者，出院時(shí)也無(wú)需攜帶阿片類藥物，但應(yīng)囑患者繼續(xù)按時(shí)服用布洛芬和對(duì)乙酰氨基酚。對(duì)于出院時(shí)需要攜帶阿片類藥物的患者，建議開(kāi)具最短時(shí)間的處方（如10片5 mg的羥考酮），以最大程度的降低阿片類藥物的依賴性和轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)。因此指南建議：應(yīng)常規(guī)使用多模式術(shù)后鎮(zhèn)痛并盡量減少阿片類藥物的出院帶藥（高/強(qiáng)）；應(yīng)聯(lián)合使用對(duì)乙酰氨基酚和非甾體抗炎藥（高/強(qiáng)）。

九、圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)

在沒(méi)有證據(jù)支持的情況下，既往都建議患者在術(shù)前的午夜后禁食禁飲。事實(shí)上，新型術(shù)前禁食禁飲原則認(rèn)為術(shù)前僅需禁食6 h，禁飲2 h。術(shù)前口服碳水化合物還可改善患者的術(shù)前健康狀況以及降低術(shù)后胰島素抵抗。目前沒(méi)有專門針對(duì)外陰陰道手術(shù)的試驗(yàn)，在新的證據(jù)出現(xiàn)之前，可以參照經(jīng)腹手術(shù)的原則。既往認(rèn)為在術(shù)后肛門排氣之前不可進(jìn)食，但目前證據(jù)表明術(shù)后24 h 內(nèi)的早期進(jìn)食是安全的，且并不會(huì)增加胃腸道問(wèn)題和術(shù)后并發(fā)癥。由于外陰或陰道手術(shù)的患者較少發(fā)生腸梗阻，故更應(yīng)該進(jìn)一步提倡早期進(jìn)食。因此指南建議：應(yīng)鼓勵(lì)患者在麻醉的6 h之前食用少量食物，以及在麻醉的2 h之前飲用適量清流質(zhì)（包括口服碳水化合物飲料）（高/強(qiáng)）；建議在外陰/陰道手術(shù)后24 h內(nèi)常規(guī)進(jìn)食（中/強(qiáng)）。

十、術(shù)后傷口護(hù)理

外陰手術(shù)的切口緊鄰尿道口和肛門，被污染的可能性更大，因此術(shù)后對(duì)傷口護(hù)理的要求也更為嚴(yán)苛。在脫垂手術(shù)中，術(shù)后進(jìn)行陰道填塞被認(rèn)為可以減少陰道和穹窿血腫的形成，以及血腫導(dǎo)致的感染風(fēng)險(xiǎn)。但是陰道填塞也會(huì)帶來(lái)疼痛、延長(zhǎng)住院時(shí)間及填塞物遺留等問(wèn)題。最近的趨勢(shì)是術(shù)后陰道填塞24 h，且同時(shí)需留置引流管。一項(xiàng)包含了190 例患者的RCT 研究發(fā)現(xiàn)，在術(shù)后24 h 時(shí)，陰道填塞組（普羅黃素浸泡棉紗）與未填塞組的疼痛評(píng)分、感染率和血腫形成并無(wú)顯著性差異［23］。另一項(xiàng)較小的RCT研究則發(fā)現(xiàn)，盡管填塞組和未填塞組具有相似的疼痛等級(jí)，但是術(shù)后24 h內(nèi)填塞組使用的酮咯酸和進(jìn)行的護(hù)理報(bào)告更少［24］。兩項(xiàng)RCT均調(diào)查了填塞紗條的時(shí)長(zhǎng)，發(fā)現(xiàn)紗條填塞3 h 和24 h 的結(jié)局并無(wú)明顯差異，兩者發(fā)熱和并發(fā)癥的發(fā)生率也無(wú)明顯差異，但是更短的填塞時(shí)間似乎與更高的尿潴留發(fā)生率相關(guān)。

盡管尚未對(duì)接受外陰激光治療的患者進(jìn)行具體的研究，但有幾項(xiàng)研究評(píng)估了激光皮膚磨削術(shù)后封閉式敷料的作用。一項(xiàng)小型回顧性研究對(duì)比了開(kāi)放性傷口護(hù)理和使用穿孔硅膠封閉敷料的結(jié)局，發(fā)現(xiàn)后者可減少外陰的紅斑、腫脹和結(jié)痂［25］。封閉式敷料可以通過(guò)營(yíng)造潮濕環(huán)境促進(jìn)上皮再生并加速傷口愈合。真空輔助封閉（vacuum assisted closure，VAC）技術(shù)有時(shí)也被用于封閉根治性切除術(shù)后的外陰陰道傷口。一項(xiàng)包含54例患者的回顧性研究對(duì)比了根治性切除術(shù)后使用VAC技術(shù)和標(biāo)準(zhǔn)術(shù)后護(hù)理患者的結(jié)局，發(fā)現(xiàn)前者傷口完全愈合所需的時(shí)間更短［26］。在外陰和會(huì)陰部使用VAC敷料時(shí)，必須避免糞便和尿液污染。VAC 技術(shù)也被用于復(fù)雜的腹股溝手術(shù)切口。盡管外陰激光汽化后磺胺嘧啶銀乳膏的使用仍十分普遍，但并沒(méi)有高質(zhì)量的證據(jù)證明其有效性。因此指南建議：陰道填塞并不會(huì)減少術(shù)后出血和血腫的形成，也不會(huì)增加術(shù)后疼痛感（高/強(qiáng)）；陰道填塞物放置超過(guò)24 h，可能會(huì)導(dǎo)致術(shù)后感染率的增加（低/強(qiáng)）；長(zhǎng)時(shí)間的填塞物留置還可能延長(zhǎng)尿管的放置時(shí)間，從而增加尿路感染率。外陰激光治療后可使用封閉式敷料以促進(jìn)傷口愈合（低/弱）。

十一、術(shù)后引流和新型術(shù)后療法

1.術(shù)后引流

在根治性腹股溝淋巴結(jié)切除術(shù)后通常會(huì)常規(guī)放置引流管，并且常保持至引流量<20～50 mL/24 h，有研究者建議引流管應(yīng)至少留置至術(shù)后5～7天。這種做法被認(rèn)為可以通過(guò)促進(jìn)傷口皮瓣與下方結(jié)締組織的粘連，從而減少淋巴囊腫的形成。尚無(wú)證據(jù)證明輔助產(chǎn)品如纖維蛋白封閉劑和白蛋白-戊二醛粘合劑可降低發(fā)病率。保留大隱靜脈可減少淋巴水腫、蜂窩織炎和傷口裂開(kāi)的發(fā)生率。盡管有多項(xiàng)回顧性研究調(diào)查了基于時(shí)間或基于引流量的根治性腹股溝淋巴結(jié)切除術(shù)后引流管的拔除，但還沒(méi)有明確的結(jié)論?？傮w而言，引流管短時(shí)間的使用（<3 天）與較高的傷口破裂率相關(guān)，而長(zhǎng)時(shí)間的使用（>7天）則與較高的淋巴水腫相關(guān)。引流管的使用還與較高的蜂窩織炎發(fā)生率相關(guān)。在拔除引流管的前一天具有較大的引流量是包括淋巴囊腫在內(nèi)的并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素。兩項(xiàng)前瞻性研究表明，當(dāng)引流量降至<30～50 mL/天時(shí)，拔除引流管可降低淋巴囊腫的形成以及其他并發(fā)癥的發(fā)生率［8］。尚無(wú)前瞻性研究評(píng)估外陰癌患者腹股溝前哨淋巴結(jié)活檢后引流的意義。沒(méi)有關(guān)于陰道手術(shù)或脫垂手術(shù)術(shù)中留置引流管價(jià)值的研究。因此指南建議：外陰癌患者腹股溝淋巴結(jié)切除術(shù)后引流管應(yīng)持續(xù)至引流量<30～50 mL/天（中/強(qiáng)）；外陰癌患者在腹股溝淋巴結(jié)切除術(shù)中應(yīng)保留大隱靜脈（中/強(qiáng)）。

2.新型術(shù)后療法

根治性外陰切除術(shù)后的常規(guī)護(hù)理通常包括會(huì)陰沖洗和使用吹風(fēng)機(jī)或外陰鼓風(fēng)機(jī)/風(fēng)扇對(duì)會(huì)陰進(jìn)行干燥，但是尚無(wú)任何證據(jù)證明這些做法的有效性。一項(xiàng)包含了40 例患者的RCT 研究表明，與安慰劑相比，在外陰癌切除術(shù)患者中使用粒細(xì)胞集落刺激因子并不能降低傷口感染率［27］。有回顧性研究表明，血小板凝膠可減少根治性外陰切除術(shù)患者傷口并發(fā)癥的發(fā)生［28］。高壓氧被用于改善組織氧合作用，從而刺激愈合和血管生成。有研究表明對(duì)根治性外陰切除術(shù)患者進(jìn)行高壓氧治療可以減少傷口破裂的發(fā)生?？诜a(bǔ)充鋅被認(rèn)為可以減少根治性外陰切除及淋巴結(jié)切除術(shù)后患者的傷口破裂風(fēng)險(xiǎn)及住院時(shí)間。

綜上所述，ERAS 包含了術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后的一系列優(yōu)化處理，其要素眾多，鑒于外陰和陰道手術(shù)也屬于婦科手術(shù)的一部分，因此該指南與2019年版的ERAS在婦科/婦科腫瘤手術(shù)的應(yīng)用指南存在一定的共同之處。但由于外陰和陰道手術(shù)解剖部位及手術(shù)操作的獨(dú)特性，以及外陰和陰道疾?。òㄍ怅幓蜿幍腊?、盆腔器官脫垂）的患者多為老年女性，常合并多種慢性疾病，因此使得ERAS 在外陰和陰道手術(shù)中的應(yīng)用又有別于其他婦科手術(shù)。這些差別主要體現(xiàn)在術(shù)前優(yōu)化（術(shù)前去除陰毛和使用陰道雌激素）、術(shù)后引流和傷口護(hù)理等方面，需要引起足夠的重視。由于目前有關(guān)外陰和陰道手術(shù)的研究證據(jù)不足，甚至缺乏，指南的制定在某些方面不得不參照了其他領(lǐng)域的相關(guān)研究及ERAS 指南，在具體應(yīng)用時(shí)應(yīng)融會(huì)貫通。今后，需要加大對(duì)外陰和陰道手術(shù)圍手術(shù)期管理的重視及研究，促進(jìn)指南的不斷豐富和完善。