李娟 程丹玲 劉敏莉 廖桂蓮

作者單位：518000 深圳，深圳市龍崗區(qū)婦幼保健院產(chǎn)科

胎母輸血綜合征（fetomaternal hemorrhage，F(xiàn)MH）是指一定量的胎兒血液經(jīng)過已經(jīng)受到損傷的胎盤絨毛進(jìn)入母體中，導(dǎo)致胎兒失血和母親體內(nèi)出現(xiàn)溶血性反應(yīng)的一種臨床癥狀，是胎兒非免疫性水腫不可忽視的原因之一［1-2］。在妊娠與分娩過程中，有體積程度的胎兒血液融入到母體當(dāng)中，通常是5～30 mL不等，但由于孕婦的血容量比較多，胎兒血液進(jìn)入到母體中很快被稀釋，因此不會(huì)影響到血型的鑒定［3］。但當(dāng)胎兒血液體積較多，紅細(xì)胞數(shù)量達(dá)到一定比例的時(shí)候，就會(huì)出現(xiàn)胎兒貧血的情況［4］。本研究擬將2019 年3月10日1例診斷為胎母輸血綜合征孕婦及其新生兒狀態(tài)匯報(bào)如下。

病例資料

患者27 歲，孕2 產(chǎn)0，既往自然流產(chǎn)1 次，因“停經(jīng)37+2周，門診發(fā)現(xiàn)胎心監(jiān)測(cè)異常半小時(shí)”于2019 年3 月10 日入深圳市龍崗區(qū)婦幼保健院產(chǎn)科。既往無高血壓及外傷史。孕婦懷孕期間的精神狀態(tài)、食欲、睡眠質(zhì)量好，排便正常。孕早期血紅蛋白電泳提示HbA 96.9%，HbA2 2.6%，血紅蛋白F 0.5%。孕期產(chǎn)檢10 次，OGTT、肝腎功能、乙肝兩對(duì)半、HCV、HIV、RPR 無異常，孕早期唐氏篩查單項(xiàng)值異常，三級(jí)彩超未見異常，未行產(chǎn)前診斷。

3月10日門診胎監(jiān)異常，可見一延長減速，最低減至60 次/分，持續(xù)3 分鐘，可恢復(fù)，無腹痛，無陰道流水流血，自覺胎動(dòng)正常，門診擬“胎兒窘迫？”收入院。入院后復(fù)查胎心監(jiān)測(cè)反應(yīng)型。復(fù)查Ⅱ及彩超胎兒結(jié)構(gòu)未見明顯異常。3月12日監(jiān)測(cè)胎心監(jiān)測(cè)再次出現(xiàn)一次延長減速，予以葡萄糖+維生素C靜滴宮內(nèi)復(fù)蘇后復(fù)查胎心監(jiān)測(cè)反應(yīng)型。孕婦兩次出現(xiàn)延長減速，短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)不排除胎兒臍帶纏繞導(dǎo)致短時(shí)間缺血缺氧可能。3月18日胎心監(jiān)測(cè)再次出現(xiàn)一減速，最低降至90 次/分，持續(xù)1 分鐘。孕婦孕38+周，反復(fù)出現(xiàn)減速，知情同意后行OCT試驗(yàn)，結(jié)果提示陽性。遂急診行剖宮產(chǎn)，手術(shù)中羊水清，量500 mL，以LOA 順取一活男嬰，外觀成熟無畸形，貧血貌，新生兒重2.55 kg，Apgar評(píng)分1分鐘-7分，10分鐘10分，出生后皮膚蒼白，呼吸音清，肌張力差，反射弱，心率100次/分。胎盤胎膜娩出完整，檢查子宮表面光滑平整，雙附件未見異常。術(shù)后新生兒因“高危兒”轉(zhuǎn)科，查血常規(guī)HGB 49 g/L。術(shù)后查血紅蛋白電泳提示HbA 93.8%，HbA2 2.2%，血紅蛋白F4.0%. AFP＞1210 ng/mL。術(shù)后第三天查血紅蛋白電泳提示HbA 94.3%，HbA 2 2.1%，血紅蛋白F3.6%，新生兒血色素50 g/L，確診為新生兒“胎母輸血綜合征”重度貧血。給予低流量吸氧（2 L/min，氧濃度20%）、糾正低血糖、靜脈營養(yǎng)及對(duì)癥治療，給予維生素K1 肌注預(yù)防顱內(nèi)出血、氨芐西林預(yù)防感染3 天，間斷少量輸血2 次，入院第2天開奶3 mL/次，逐漸增長奶量，第10天全腸內(nèi)喂養(yǎng)，入院第3天皮膚黃染，給予藍(lán)光照射，1 周后黃疸減輕，治愈出院。隨訪2 年，母子均未見異常。

討 論

FMH發(fā)病隱匿，發(fā)病的原因尚未明確，其主要原因包括胎兒原因（胎兒畸形等情況）、胎盤原因（胎盤前置、早剝、絨毛膜癌等）、母體受到外部損傷以及治療（外倒轉(zhuǎn)術(shù)、羊膜腔穿刺）等?，F(xiàn)在認(rèn)為其發(fā)生發(fā)展可能與胎兒臍動(dòng)脈和絨毛間隙兩者之間存在壓力差有一定的關(guān)系，絨毛損傷導(dǎo)致胎兒血可以在絨毛間隙存留，最終血液進(jìn)入到母體中［5］。在妊娠晚期發(fā)生的胎動(dòng)減少或胎心監(jiān)護(hù)無反應(yīng)型、胎兒生長受限等，大多數(shù)醫(yī)生將其原因歸結(jié)為臍帶或胎盤等原因，這些疾病也極有可能由FMH 導(dǎo)致，但由于這一疾病發(fā)病極為隱匿，其癥狀也沒有任何的特異性［6］，很多孕婦并沒有進(jìn)行FMH 檢測(cè)，這就導(dǎo)致診斷比例顯著小于實(shí)際情況，隨著病情的發(fā)展，該疾病導(dǎo)致胎兒的死亡比例隨之增加。本病例患者孕期為初產(chǎn)婦，孕期無醫(yī)源性操作，術(shù)中胎盤無明顯異常［7］。

一、診斷依據(jù)

現(xiàn)在針對(duì)該疾病診斷使用的是酸洗脫試驗(yàn)（Kleihauer-Betke test，KB），這種方法不僅能發(fā)現(xiàn)母體是否存在胎兒紅細(xì)胞，還能夠計(jì)算其失血量。KB 是在酸性溶液中，成人紅細(xì)胞可以溶解，但胎兒紅細(xì)胞并不會(huì)溶解，體積也比成人的大20% ～30%。此檢測(cè)手段十分便捷，但容易發(fā)生假陽性或假陰性的情況。這種檢測(cè)方法需要在生后數(shù)小時(shí)內(nèi)操作，避免胎兒紅細(xì)胞被母體排出［8］。

母血清甲胎蛋白水平也可以當(dāng)作該疾病的判斷指標(biāo)。晚期甲胎蛋白為＜20 ng/mL，AFP 增加和胎盤屏障損傷有一定的關(guān)系，在檢測(cè)時(shí)需要考慮時(shí)間因素對(duì)于診斷價(jià)值的影響。因?yàn)檫@一指標(biāo)需要得到FMH之前的AFP值，和AFP值增加導(dǎo)致的其他疾病進(jìn)行區(qū)分，所以在臨床判斷過程中會(huì)有制約。多普勒超聲檢查可通過測(cè)定胎兒大腦中動(dòng)脈峰值流速來判斷胎兒是否出現(xiàn)了貧血癥狀，并可以按照疾病程度進(jìn)行分級(jí)，病情嚴(yán)重共指標(biāo)更加靈敏，可作為宮內(nèi)輸血的判斷依據(jù)［9］。

甲胎蛋白是存在于胚胎初期的主要的蛋白，胎兒時(shí)期分泌的甲胎蛋白量很大，所以孕婦通常甲胎蛋白都會(huì)呈陽性，較高于成人的正常值，在妊娠（28-32周）的時(shí)候，孕婦血中AFP的水平將上升至最高值，但一般低于400 ng/mL。孕婦血液中AFP的水平和胎盤屏障的完整程度存在緊密聯(lián)系，AFP 值升高，出現(xiàn)胎母輸血綜合征的可能性極高，本研究患者在分娩后測(cè)量了母血的AFP 值為AFP 800 ng/mL，由于未設(shè)立相應(yīng)的對(duì)照組，所以該測(cè)量值只可以供參考價(jià)值，具體的診斷要結(jié)合患者的臨床癥狀來進(jìn)行分析。

二、FMH臨床表現(xiàn)

臨床研究表明，胎兒產(chǎn)生“胎母綜合征”的時(shí)間和產(chǎn)婦的失血量存在緊密聯(lián)系，當(dāng)孕婦在妊娠期間出現(xiàn)胎動(dòng)明顯減少，甚至胎動(dòng)消失現(xiàn)象的時(shí)候，胎心監(jiān)護(hù)呈正弦曲線并且基線變異顯著降低。當(dāng)胎兒出現(xiàn)生長受限（fetal growth restriction，F(xiàn)GR）的情況，通常會(huì)伴有嚴(yán)重的心律失常，且失血量明顯升高，隨后出現(xiàn)全身水腫癥狀，失血過多患者嚴(yán)重會(huì)產(chǎn)生貧血，有核紅細(xì)胞和網(wǎng)織紅細(xì)胞的水平明顯增高。出現(xiàn)急性FMH 時(shí)，母體會(huì)產(chǎn)生惡心、呼吸受限，且血壓顯著降低，甚至出現(xiàn)過敏，幾個(gè)小時(shí)后癥狀有所緩解，血象檢測(cè)結(jié)果顯示：WBC、HGB、PLT水平均降低。慢性FMH患者臨床癥狀不明顯［10］。本例FMH 出現(xiàn)在妊娠晚期，并且病情進(jìn)展速度較緩慢，對(duì)胎兒未產(chǎn)生明顯的影響，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并進(jìn)行了手術(shù)治療，成功挽救了胎兒。

三、FMH治療

①產(chǎn)前治療：在產(chǎn)前出現(xiàn)FMH，應(yīng)進(jìn)行連續(xù)宮內(nèi)輸血，并伴隨胎心監(jiān)護(hù)操作，每日記錄胎動(dòng)，并每2 周進(jìn)行生物物理評(píng)分。輸血治療完成標(biāo)準(zhǔn)是，輸血后血細(xì)胞比容達(dá)到0.4 或胎兒HGB 達(dá)150 g/L；當(dāng)妊娠晚期出現(xiàn)FMH，或胎動(dòng)嚴(yán)重下降，B超檢測(cè)發(fā)現(xiàn)胎兒出現(xiàn)水腫現(xiàn)象，必須立刻終止妊娠；②新生兒處理：在分娩后根據(jù)新生兒的貧血情況來進(jìn)行救助。

四、新生兒貧血的相關(guān)鑒別診斷

新生兒貧血是新生兒期重要的疾病。國內(nèi)既往研究顯示，<3 d的新生兒貧血約50%的病因以失血性貧血為主。其中早期新生兒的重度貧血可由多種圍產(chǎn)因素引起，如胎母輸血、雙胎輸血綜合征、重癥新生兒溶血病等，嚴(yán)重的貧血可導(dǎo)致新生兒窒息、心力衰竭、低血容量性休克，甚至危及生命，產(chǎn)生嚴(yán)重不良預(yù)后。羊水重度污染是另一個(gè)明顯癥狀，考慮與胎兒宮內(nèi)缺血缺氧狀態(tài)有關(guān)，因此產(chǎn)前及分娩中出現(xiàn)羊水異常需積極關(guān)注。雙胎輸血綜合征是造成新生兒早期貧血的另一重要原因，發(fā)生率為10%～15%。目前生化檢查中主要通過測(cè)定甲胎蛋白及紅細(xì)胞相關(guān)指標(biāo)來確診疾病。甲胎蛋白主要形成在卵黃囊及胎兒肝臟中，利用胎盤屏障進(jìn)入母體血液循環(huán)，所有引起胎兒受損因素均會(huì)導(dǎo)致母體血液中甲胎蛋白水平上升。因此，通過檢測(cè)甲胎蛋白水平可用于診斷胎母輸血綜合征。

本案例母胎輸血均由于產(chǎn)前無特異性臨床表現(xiàn)而被漏診，雖然晚孕持續(xù)胎心監(jiān)護(hù)異常而及時(shí)終止妊娠，避免了可能發(fā)生的嚴(yán)重后果，但由于孕期未進(jìn)行相關(guān)的母血實(shí)驗(yàn)室檢查及胎盤稱重、送病理檢查等處理，使得后期支持明確診斷的依據(jù)缺少?；颊唠m然產(chǎn)后均進(jìn)行了母血甲胎蛋白值的檢測(cè)且大于1 210 ng/mL，因缺乏孕期對(duì)照值，僅能作為參考值使用，而最后確診仍需要結(jié)合臨床表現(xiàn)。當(dāng)新生兒出現(xiàn)貧血時(shí)，臨床工作者往往首先想到的是新生兒溶血病。但大多數(shù)新生兒溶血病時(shí)新生兒的臨床表現(xiàn)是黃疸，實(shí)驗(yàn)室檢查中膽紅素應(yīng)有明顯的升高；只有極少數(shù)其他血型系統(tǒng)的不規(guī)則抗體引起的新生兒溶血病膽紅素是不升高的。在本例中，新生兒周身膚色極度蒼白，膽紅素值并不高，再結(jié)合新生兒溶血病檢測(cè)的結(jié)果，排出了新生兒溶血病的可能。

因此，臨床上應(yīng)提高對(duì)本病的警惕性，熟練掌握FMH 的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查特點(diǎn)、診斷依據(jù)，提高對(duì)異常胎心監(jiān)護(hù)的鑒別力，當(dāng)出現(xiàn)不明原因死胎、胎兒窘迫、胎動(dòng)減少、非免疫性胎兒水腫、新生兒休克及非溶血性新生兒貧血時(shí)常規(guī)進(jìn)行胎母輸血方面的檢查，加強(qiáng)孕期監(jiān)護(hù)，做到早發(fā)現(xiàn)、早治療。