(中國醫(yī)療保健國際交流促進會泌尿健康促進分會)

腹腔鏡微創(chuàng)手術因其創(chuàng)傷小、恢復快等優(yōu)點日益受到臨床醫(yī)生的青睞，目前已經(jīng)成為多數(shù)泌尿外科手術的首選方式。近些年來加速康復外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)理念的提出和普及，對手術中及手術后康復提出了更高的要求。隨著手術醫(yī)師技術的日益提高，越來越多的高難度泌尿外科手術都可以通過腹腔鏡完成，嚴重手術并發(fā)癥的發(fā)生率也越來越低。但圍手術期的出血，包括術中出血和術后手術創(chuàng)面滲血，仍然是腹腔鏡手術面臨的一個棘手問題，也是影響手術后快速康復的一個重要原因[1]。在上述背景下，中國醫(yī)療保健國際交流促進會泌尿健康促進分會邀請國內(nèi)泌尿外科、心內(nèi)科、血管外科專家，共同撰寫了本共識，以期指導泌尿外科醫(yī)生合理地選用止血技術和材料，有效、規(guī)范地防治泌尿外科腹腔鏡手術中及圍手術期出血，提高手術安全。

1 泌尿外科圍手術期出血的臨床特點

1.1 高齡患者多，抗凝藥物應用比例高在泌尿外科住院患者中，高齡患者比例較高，尤其是泌尿系統(tǒng)腫瘤的患者，高齡比例更高[2-3]。這些高齡患者中合并心臟疾病需要服用抗凝藥物者比例也高[4]。

1.2 解剖特點泌尿外科手術臟器多位于腹膜后或盆腔內(nèi)，位置深，手術操作空間小，暴露困難。常有異位血管或腫瘤滋養(yǎng)血管，術中容易出血而且止血困難，尤其是在腹腔鏡下操作，更加困難。

1.3 術后出血術后出血是泌尿外科手術的常見并發(fā)癥之一[5]，對患者預后有很大的影響，甚至會危及生命。術后血流動力學改變、高血壓、血管損傷、創(chuàng)面出血等是導致術后出血的主要原因[6]。

2 泌尿外科腹腔鏡手術術前評估和準備

2.1 一般原則許多藥物可導致泌尿外科手術中出血風險增加。主要包括治療心腦血管疾病的抗血小板藥物，治療深靜脈血栓、房顫患者使用的抗凝藥物，以及治療慢性疼痛的非甾體抗炎藥。在術前需要全面、系統(tǒng)地評估服用這些藥物的患者有無引起出血的危險因素，以預防或減少術中、術后出血風險[7]。

2.2 凝血功能檢查術前常規(guī)凝血功能檢查對于評估患者的圍手術期出血風險是非常重要的，傳統(tǒng)的凝血功能檢測包括血小板計數(shù)、凝血酶原時間(prothrombin time，PT)、活化部分凝血活酶時間(acti-vated partial thromboplastin time，APTT)、血漿凝血酶時間(plasma thrombin time,TT)國際標準化比值(international normalized ratio，INR)、D-二聚體和纖維蛋白原(fibrinogen,FIB)等。必要時應進行術前血小板功能檢測和床旁即時凝血檢測如血栓彈力圖(thromboela-stogram，TEG)等[8]。TEG是根據(jù)血凝塊強度的變化來整體評估患者的凝血級聯(lián)反應，可于圍手術期動態(tài)并快速地評估出血風險、診斷凝血功能障礙、判斷出血原因等[9]。

2.3 應用抗凝藥物圍手術期處理

2.3.1術前長期口服華法林、新型抗凝藥患者的處理原則 術前口服華法林的患者，需要停用或者對抗華法林抗凝治療，同時使用肝素或低分子肝素替代華法林抗凝治療[10]。擇期手術建議提前5 d停藥，同時使用肝素或者低分子肝素皮下注射治療，待凝血酶原時間國際標準化比值(prothrombin time-interna-tional normalized ratio，PT-INR)降至正常后安排手術[11]。術前12～24 h停用肝素或低分子肝素治療，在術后12～24 h重新開始肝素或低分子肝素治療。出血風險高的手術，可延遲到術后48～72 h再重新開始肝素或低分子肝素治療。待凝血功能穩(wěn)定后再開始口服華法林抗凝，待PT-INR達標后停用肝素或低分子肝素。術前服用新型抗凝藥(達比加群、利伐沙班和阿哌沙班)的患者，處于低風險者我們推薦提前24 h停藥[12]，不需要橋接治療；對于高風險的患者則推薦進行肝素或低分子肝素替代治療。

2.3.2術前接受抗血小板藥物治療患者的處理原則

術前服用阿司匹林或氯吡格雷，擇期手術建議停藥至少5 d，最好10 d；如患者術后無明顯出血征象，24 h后可恢復服用。對于血栓事件中高危的患者，建議繼續(xù)應用阿司匹林至手術當天；服用氯吡格雷者則至少停藥5 d，盡可能停藥10 d。冠狀動脈放置金屬裸支架的患者，建議擇期手術安排在支架術后6周進行，需同時繼續(xù)服用阿司匹林[13]。若冠狀動脈支架為藥物洗脫支架，則建議擇期手術安排在術后6～12個月進行，需繼續(xù)服用阿司匹林；如藥物洗脫支架術后6個月內(nèi)需行限期手術，則建議圍手術期繼續(xù)服用阿司匹林和氯吡格雷；對于冠狀動脈放置支架的患者，若已經(jīng)不再需要應用雙聯(lián)抗血小板藥物，則不推薦進行過渡性治療[14]。對于聯(lián)合服用阿司匹林和氯吡格雷等抗血小板藥物的患者，可測定血小板的動態(tài)功能(血栓彈力圖)和靜態(tài)功能(血小板聚集)，但需要強調的是，檢驗結果僅供臨床參考，不能作為手術決策的依據(jù)。

3 腹腔鏡常用的止血器材和藥物

3.1 腹腔鏡常用的止血器械泌尿外科腹腔鏡手術過程中，組織分離和血管閉合止血十分重要，腹腔鏡下閉合血管的方法主要包括血管夾、單極或雙極電凝，超聲止血刀，“結扎速”血管閉合系統(tǒng)(Ligasure)、切割吻合器等，它們在腹腔鏡手術中發(fā)揮了重要作用，并各具特色。

血管夾包括鈦夾和帶鎖扣Hem-O-lok結扎夾，鈦夾由鈦金屬構成，操作簡單方便，組織損傷小，但夾閉不牢靠，有脫落的風險。Hem-O-lok夾由不可吸收的多聚合物材料制成，無組織反應性，可透射線，具有防滑設計，有安全扣鎖，防止結扎夾滑動和脫落，能有效擴大結扎范圍，容納更多組織。

高頻電刀利用高頻電流與機體接觸時所產(chǎn)生的熱效應達到切割和止血的效果，根據(jù)電流回路的不同，高頻電刀分為單極高頻電刀和雙極高頻電刀。單極高頻電刀需要在患者體表粘貼電極板形成回路才能工作。雙極高頻電刀電流從雙極電凝的輸入極經(jīng)過所作用的組織，再經(jīng)過輸出極回流到高頻發(fā)生器。不通過患者身體完成電流回路，不需用患者電極板，作用范圍只限于2鉗葉之間，對周圍組織影響小。

切割吻合器工作端上部用于放置釘倉，下部作為釘座。吻合器激發(fā)時，釘倉中的刀片把組織切開，同時由兩邊各3排釘子將切開的組織釘合。通常處理血管采用45 mm的釘倉，處理腸道采用60 mm的釘倉。切割吻合器的頭端不僅有關節(jié)，而且還能彎曲或偏轉，以適應不同角度的組織。

超聲刀的超聲波發(fā)生器使超聲刀的金屬刀頭產(chǎn)生機械振動，與超聲刀相接觸的組織細胞內(nèi)水分被汽化，蛋白質變性，氫鍵斷裂，組織被凝固或切斷。超聲刀工作溫度低，熱損傷較高頻電刀輕，而且止血效果好。能夠切割除骨組織以外的任何人體組織，且其凝血效果比較好，可以安全凝固3 mm以下的動靜脈，少煙少焦痂使腹腔鏡手術視野更清晰；無電流通過人體使手術更安全，減少了并發(fā)癥的發(fā)生；超聲剪刀同時還可以進行分離和牽拉操作。使復雜的手術操作變得簡單而安全。

Ligasure工作原理是通過獨特的電外科輸出技術，使得血管壁的膠原蛋白被融合在了一起，達到了真正的血管阻斷和閉合，可以安全地閉合直徑7 mm以下的血管。主機可以自動識別組織阻抗，調整輸出的電壓與時間，并通過自動辨別血管閉合是否結束，以決定何時停止能量的輸出，其形成的閉合帶可以抵御3倍的正常人體動脈收縮壓。

3.2 腹腔鏡常用止血材料局部可吸收止血材料按原理分為物理性止血劑和生理性止血劑。

3.2.1物理性止血劑 物理性止血劑為通過填塞或壓迫創(chuàng)面阻斷血流，達到止血目的，并不改變正常生理性止血機制。目前該類止血劑包括以下幾種。①明膠海綿：明膠海綿由動物明膠制成，吸水膨脹明顯，當血液進入其孔內(nèi)時，它可以為血液凝固提供一個良好的環(huán)境，促進血液迅速在出血部位穩(wěn)定凝固，或者作為凝血酶局部給藥的載體，從而達到止血的效果。明膠海綿在留置后的4～6周內(nèi)可以完全吸收。②再生氧化纖維素：再生氧化纖維素是一種廣泛應用的止血材料，其取材于植物纖維，通過嚴格的再生和氧化工藝制成。作用機制為促進血管收縮，并為血小板的粘附和聚集提供支架，可用于術中控制毛細血管、靜脈及小動脈出血，或者彌漫性滲血。分成纖絲狀、紗布狀及非編織狀。其中纖絲狀可分層、可塑形，適合各種復雜創(chuàng)面。一般在留置后的7～14 d內(nèi)就會被吸收。③纖維蛋白粘合劑(生物蛋白膠)：纖維蛋白粘合劑是一種源于血漿凝血因子的外科止血材料，由纖維蛋白原、凝血酶、Ⅻ因子、CaCl2等成分組成。纖維蛋白原和凝血酶結合，模擬生理止血的最后階段，形成穩(wěn)定的纖維蛋白多聚體支架，能夠網(wǎng)羅住紅細胞及其他有形成分，形成可靠的血凝塊。纖維蛋白粘合劑止血不依賴患者的凝血功能，因此可用于存在凝血功能障礙患者的手術中。

3.2.2生理性止血劑 生理性止血劑通過促進血小板聚集并啟動凝血級聯(lián)反應、增強生理性止血進程而達到止血目的。目前該類止血劑包括以下幾種。①多微孔多聚糖類：可迅速吸收血液中的水分，并將血液中各種凝血成分聚集在顆粒表面，形成一種凝膠狀混合物，達到即刻止血的功效，在體內(nèi)24～48 h內(nèi)降解，局部組織反應小很少引起異物反應。②膠原類：纖維蛋白膠類能形成纖維蛋白凝塊粘附于創(chuàng)面，可以減少創(chuàng)面血腫形成的機會，適用于腹膜后出血，腹腔臟器出血的止血。

3.3 腹腔鏡手術常用的止血藥物包括①止血敏：能降低毛細血管的通透性，使血管收縮，縮短出血時間；還能增強血小板的聚集和粘附能力，加快血凝塊收縮。②注射用白眉蛇毒血凝酶：是從白眉蝮蛇蛇毒中分離提取的，通過在血管破損處加速正常凝血機制而促進止血，而在正常血管內(nèi)不會形成血栓，手術中應用可明顯降低術中出血量，可用于術中及術后止血。白眉蛇毒血凝酶可靜注、肌注、皮下注射，也可局部噴灑或內(nèi)鏡下噴灑，不經(jīng)過血液循環(huán)，直接作用于手術創(chuàng)面，達到止血效果[15]。③止血芳酸：能夠抑制纖溶酶的活性，阻止纖維蛋白的溶解，達到止血作用。④維生素K：維生素K是凝血酶原前體轉變?yōu)槟傅谋匦栉镔|，可防止維生素K缺乏引起的出血；由肝功能減退引起的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ及X等合成減少，可通過補充維生素K來增強凝血功能。靜脈用藥24～48 h起效，但可能導致嚴重的過敏反應。⑤重組活化凝血因子(recombinant human coagulation factor Ⅶa，rFⅦa)：是一種依賴維生素K的凝血因子，已用于治療圍手術期出現(xiàn)的急性出血情況。rFⅦa與組織因子結合，參與凝血酶的產(chǎn)生，加速凝血過程。

4 泌尿外科腹腔鏡術中操作

4.1 腹腔鏡腎上腺切除術腎上腺血供非常豐富，主要血管包括腎上腺上、中、下動脈(分別起源于膈下動脈、腹主動脈和腎動脈)和腎上腺中央靜脈(右側中央靜脈較短，直接匯入下腔靜脈后外側；左側與膈下靜脈匯合后匯入腎靜脈)。腎上腺動脈相對細小，管徑均在3 mm以內(nèi)，可以用超聲刀慢檔直接離斷。腎上腺中央靜脈口徑較大，建議使用Hem-O-lok鉗夾后離斷。

腎上腺血供雖然豐富，但是手術中只要遵循解剖層面，一般出血不多。術中出血常見于以下幾種情況：①右側腎上腺腫瘤向肝內(nèi)方向生長時，分離腫瘤過程中要注意防止損傷肝右靜脈。腎上腺腫瘤向內(nèi)側腎門方向生長時，分離過程中可能導致腎動靜脈損傷[16]，故先行游離腎血管保護。②游離腎上腺中央靜脈時導致的出血。左側腎上腺中央靜脈一般匯入左腎靜脈，在游離時可造成左腎靜脈撕裂引起出血[17]；右側腎上腺中央靜脈一般匯入下腔靜脈，位置高，在游離時可造成右側腎上腺中央靜脈匯入下腔靜脈夾角處撕裂引起出血[18]。如下腔靜脈發(fā)生損傷時，小的破口可使用Hem-O-lok夾閉，若破口較大，可以使用4-0血管縫線進行縫合。③單純切除腎上腺腺瘤時，超聲刀直接沿腺瘤邊緣切除后容易引起腎上腺切緣出血。建議用Hem-O-lok沿腎上腺腺瘤的邊界夾閉后切除，也可用超聲刀的慢檔切除腺瘤，出血處用Hem-O-lok夾止血。④嗜鉻細胞瘤往往體積較大，血供豐富，而且支配血管脆性大，即使是輕柔的觸碰也可能導致出血，分離血管時要順著血管走形方向輕柔游離，及時用Hem-O-lok鉗夾后離斷。有些腫瘤與周圍臟器及組織粘連緊密，在分離粘連時極易損傷周圍臟器和大血管，造成難以控制的出血[19]。如果腫瘤和周圍分離困難，可采用保留部分包膜的腫瘤切除法來避免損傷大血管。

4.2 腹腔鏡腎癌根治術及腎部分切除術

4.2.1腎癌根治術 左右兩側腎臟動脈供血均源于腹主動脈，右側出現(xiàn)副腎動脈的幾率高于左側，術前腎動脈增強CT檢查是必要的，同時需要注意，當一側腎臟存在1支副腎動脈時，要考慮到第2支，甚至是第3支副腎動脈的出現(xiàn)。通常在后腹腔鏡下，腎動脈在腎靜脈的上方，位于腎門部位，其表面或偏下方時有腰靜脈伴行，需仔細解剖，尋找腎動脈的標志性解剖結構為弓狀線(膈肌在腰大肌上的附著點)，其鏡像對稱位置，一般為腎動脈所在的大致方位，完全游離腎動脈后采用近心端雙重Hem-O-lok結扎離斷。沿著腎動脈層面上下游離，檢查是否存在術前影像學尚未發(fā)現(xiàn)的副腎動脈，然后在原腎動脈的前下方游離腎靜脈，注意完全游離腎靜脈的上下角，避免結扎不全的情況出現(xiàn)[20]，在結扎之前可以用無創(chuàng)分離鉗輕輕夾持腎靜脈，注意觀察腎靜脈是否充盈，避免遺留副腎動脈的情況發(fā)生，采用近心端雙重Hem-O-lok結扎離斷。對于左側腎靜脈的游離與結扎，需要注意腎上腺中央靜脈、生殖腺靜脈和腰靜脈，3支靜脈屬支可單獨結扎，避免因暴力操作造成靜脈出血[21]。

腹腔鏡手術中損傷大血管，血液迅速涌出致視野模糊，此時切忌慌亂，迅速用吸引器吸凈創(chuàng)面，仔細辨認出血部位，用分離鉗夾閉或縮小血管破口，減少出血量，切忌在辨認不清時盲目鉗夾。在出血稍穩(wěn)定后可增加穿刺孔，讓助手協(xié)助暴露。若術中血壓不穩(wěn)，可放入紗布壓迫止血，待情況穩(wěn)定后再逐漸移開紗布辨認出血部位。腹腔鏡手術中靜脈破裂出血時可用4-0無損傷血管縫線行8字或連續(xù)縫合破口。若為動脈破裂出血，先用動脈血管鉗夾閉血管上下兩端，先夾閉近心端，后夾閉遠心端，控制出血，然后按靜脈破裂出血方式縫合破口。對于大血管損傷嚴重、出血無法控制時，應果斷中轉為開放手術，必要時請血管外科或普外科醫(yī)生協(xié)助處理。

處理完輸尿管后，如果保留腎上腺，將腎上極與腎上腺游離，注意腎內(nèi)上方腎上腺組織，可用Hem-O-lok結扎離斷腎上極周圍組織，對于不保留腎上腺的腎根治術，可在處理腎靜脈的同時結扎中央靜脈。

4.2.2腎部分切除術 保留腎單位手術需要術前完善腎動脈增強計算機斷層掃描(computed tomography,CT)或核磁共振，明確腎動脈分支與腎腫瘤的關系[22]。打開腎周筋膜后，直接打開腎周脂肪囊，沿腎表面向腫瘤方向游離，將腫瘤完全暴露，根據(jù)腫瘤位置不同，游離范圍需要考慮切除腫瘤與縫合創(chuàng)面的便利性[23]，用雙極電凝或單極電鉤標記腫瘤邊界。然后游離腎動脈，尋找腎動脈的標志與前文相同，在阻斷之前，需要確認是否存在副腎動脈，避免阻斷不全的情況發(fā)生[24]。阻斷后沿腫瘤與腎實質邊界切除腫瘤，最大程度保留腎單位[25]。

在切除腫瘤過程中，如果遇到出血較多的情況，需要考慮是否存在單個阻斷鉗阻斷不全的情況，可增加1個阻斷鉗加強阻斷效果。在腫瘤切除過程中，如發(fā)現(xiàn)比較明顯的血管分支，可用鈦夾夾閉后離斷。腫瘤切除后，如果創(chuàng)面滲血較多，可用雙極電凝創(chuàng)面，便于縫合過程中保持術野的清晰。通常采用3-0倒刺線連續(xù)縫合腫瘤創(chuàng)面基底部，然后采用2-0倒刺線將外層創(chuàng)面連續(xù)縫合，對于較小的創(chuàng)面，也可以直接采用2-0倒刺線關閉創(chuàng)面[26]。松開阻斷鉗，觀察縫合創(chuàng)面是否滲血，再次收緊縫合線。如果針距較大，滲血較多，在不阻斷腎動脈的情況下，可采用2-0倒刺線再次連續(xù)或間斷縫合，加強縫合效果。

腹腔鏡腎部分切除術后出血大多發(fā)生在術后24 h內(nèi)，典型表現(xiàn)為腹痛、腹部膨隆、引流管引流大量鮮血或出現(xiàn)明顯肉眼血尿，嚴重時可出現(xiàn)血壓降低，心率增快，血細胞比容、血紅蛋白進行性下降，此時應盡快采取干預措施。多數(shù)術后出血都可以通過積極輸血、補液的保守治療后好轉，如果保守治療不能維持血流動力學穩(wěn)定，應首選行腎動脈選擇性血管栓塞術(selective angioembolization，SAE)進行止血。栓塞后仍然有出血的患者，可以考慮行開放探查手術或者行根治性腎切除術。

4.3 前列腺癌根治術腹腔鏡前列腺癌根治術無論是經(jīng)腹還是經(jīng)腹膜外其手術步驟大體相同，術中常規(guī)使用超聲刀及雙極電凝可以明顯減少出血滲血[27]。手術經(jīng)腹或腹膜外進入恥骨后間隙，暴露恥骨前列腺韌帶、膀胱及前列腺前壁，打開盆內(nèi)筋膜，暴露出前列腺尖部及陰莖背深靜脈復合體(dorsal vein complex，DVC)，對DVC的處理是手術止血的關鍵[28]，常規(guī)予可吸收線或倒刺線先行縫扎以減少離斷前列腺尖部的出血，臨床上也有對前列腺體積較小及為術后早期尿控恢復考慮不予縫扎DVC的患者，但離斷前列腺尖部出血會相對增多；根據(jù)導尿管氣囊確定膀胱頸位置并離斷膀胱頸，前列腺斷面的出血可予雙極電凝止血一般效果滿意；在前列腺基底部后方找到輸精管及精囊，此處要注意勿損傷精囊動脈，需予Hem-O-lok結扎離斷；顯露Denonvillier筋膜，根據(jù)要保留性神經(jīng)的程度選擇在Denonvillier筋膜前后層之間或Denonvillier筋膜前層同前列腺包膜之間鈍性分離至前列腺尖部背側，避免損傷直腸[29]。

處理前列腺側韌帶時對神經(jīng)血管束(neurovascular bundle，NVB)的處理是控制出血的關鍵，對于早期腫瘤可行筋膜內(nèi)切除以完整保留NVB，同時明顯減少出血；對于中晚期腫瘤術中一般會損傷NVB，則可予Hem-O-lok在膀胱頸部附近結扎NVB以減少出血；離斷前列腺尖部及尿道時避免損傷DVC，尿道同膀胱頸吻合時縫合選用1/2弧度小針可以避免在狹小空間操作中損傷盆壁靜脈叢引起出血[30]，一旦損傷出血予紗布壓迫及雙極電凝可止血；淋巴清掃時注意保護髂內(nèi)外靜脈[31]，一旦損傷，小傷口可用鈦夾夾閉，較大傷口用血管縫線縫合，一定要在視野清晰下操作，避免加大損傷。

4.4 膀胱全切及尿流改道目前腹腔鏡下膀胱癌根治術及尿流改道的方法和步驟并不統(tǒng)一，現(xiàn)以標準淋巴結清掃、膀胱全切、“W”形回腸新膀胱為例，對其圍手術期出血防治作簡要敘述。

4.4.1Trocar建立通道 此時容易損傷腹壁血管，經(jīng)肚臍置入第1個Trocar后，可以利用腹腔鏡光源觀察皮下血管走行，盡量避免對血管直接穿刺；同時在術后關閉切口時，在拔出Trocar后應仔細觀察是否存在活動性出血并徹底止血，還應全層縫合以進一步防止出血。

4.4.2髂外血管周圍的淋巴結清掃 注意避免高溫的超聲刀尖端燙傷血管壁和撕扯髂外靜脈，下方避免損傷旋髂靜脈，并注意從股管出來的副閉孔動脈，外側注意保護生殖腺靜脈。此外老年人的髂外動脈常伴有動脈硬化，會“S”形迂曲繞到髂外靜脈的側方或后方。

4.4.3閉孔神經(jīng)周圍的淋巴結清掃 閉孔神經(jīng)中段往往距血管較遠，常常在此處剪開脂肪組織找到閉孔神經(jīng)，向上清掃到髂靜脈深面，向下到清掃閉孔處可見到閉孔動、靜脈。上方避免損傷髂靜脈，下方可保留或結扎切斷閉孔動、靜脈，但要避免撕斷閉孔靜脈，造成閉孔靜脈縮入閉孔內(nèi)止血困難。

4.4.4髂內(nèi)血管周圍的淋巴結清掃 沿髂內(nèi)動脈向下清掃，其前干的終末支是臍動脈，臍動脈上方為膀胱下動脈，將此2支血管結扎，減少膀胱切除時的出血。再往后和往下是膀胱靜脈叢和膀胱動脈分支形成的側韌帶，邊分離邊用Hem-O-lok結扎。

4.4.5膀胱全切 男性患者膀胱全切術中出血主要來自DVC和膀胱前列腺外側靜脈叢。DVC含有陰莖背深靜脈的淺支、深支和交通支，同時也含少量小動脈，血管多、血流豐富，是男性膀胱根治性切除術中極易出血的部位。因此，在處理DVC時，應將DVC分離至盡可能細、清楚，再盡量靠近恥骨聯(lián)合縫扎后，靠近膀胱切開。在處理膀胱前列腺外側靜脈叢、膀胱側韌帶等結構時，可采用Ligasure或KLS能量平臺等血管閉合系統(tǒng)。在前列腺兩側切開盆底筋膜時要離開前列腺，避免前列腺表面血管出血[32]，同時還要注意保留變異的副陰部下動脈。

手術過程中應該遵循“層面解剖”的理念，膀胱全切術中存在著許多無血管或寡血管層面，如：髂血管及其分支表面、骨盆壁層筋膜和肌肉的盆內(nèi)側間隙、膀胱側壁的外緣、恥骨后間隙(Retgius間隙)、直腸膀胱間隙以及直腸膀胱筋膜(Denonvilliers筋膜)等均為寡血管層面[33]。在寡血管層面的間隙進行分離時，使用分離鉗和彎剪或超聲刀即可；對需要切斷的堅韌的膀胱后韌帶和前列腺側韌帶，在Hem-O-lok夾閉后使用彎剪剪斷；其他需離斷的結締組織，宜使用超聲刀等具有閉合血管功能的設備，超聲刀用慢檔凝閉、快檔完全離斷后再移動超聲刀頭，不要撕扯硬拽；縫扎DVC時，如應用V-lock線，建議縫扎3次以上；如使用普通縫合線，建議“8”字縫合后保證緊密打結即可。熟知和善于利用寡血管層面按照合理順序進行，既能減少術中出血，又能節(jié)約手術時間。

4.4.6回腸新膀胱 主要是注意腸系膜出血和吻合口出血，重在結扎牢靠，尿道新膀胱吻合后可牽拉導尿管，利用氣囊壓迫尿道殘端。

此外，還應遵循以下處理原則：①髂內(nèi)血管可以直接夾閉或縫扎，髂外血管只能予以縫補血管壁；②動脈性出血迅猛，應及時壓迫出血口后進行下一步處理，而靜脈性出血可通過升高氣腹壓力減緩出血速度；③應對出血沉著冷靜，及時吸除積血以保持視野的清晰。

5 術后出血防治

5.1 嚴密觀察病情患者術后要心電監(jiān)護24 h，密切觀察患者心率、血壓、血氧飽和度等生命體征，并注意觀察患者尿量及引流液的顏色和引流量。

5.2 疼痛管理泌尿外科術后除切口疼痛外，導尿管和各種引流管均可以導致患者疼痛不適。通過術后多模式鎮(zhèn)痛，可有效緩解患者術后的疼痛程度，減少疼痛應激反應，改善患者預后。

5.3 腸道管理腹腔鏡手術多數(shù)為經(jīng)腹腔路徑，對腸道功能有一定影響，術后容易出現(xiàn)腹脹的情況。膀胱全切腸代膀胱術，手術直接涉及腸道，更容易出現(xiàn)腸脹氣，腸梗阻等情況?；颊咝g后可采用半坐位，同時術后早期少量飲水，下床活動，可促進腸蠕動恢復。

5.4 管道管理盡量減少使用或早期拔除各種管道是ERAS重要理念之一。包括早期拔除引流管，非下尿路術后早期拔除尿管等，均可達到術后加速康復的目的。

6 小 結

有效防治圍手術期出血是泌尿外科腹腔鏡手術取得成功的重要因素之一，對減少手術并發(fā)癥發(fā)生，提高患者生存率及生活質量尤為重要，臨床醫(yī)生應予以充分重視。本共識僅為專家學術性共識意見，在實施前應根據(jù)患者的具體病情和手術情況而定。術前、術中及術后采取各種止血措施前應參閱相關產(chǎn)品說明書。近期有研究顯示將白眉蛇毒血凝酶8 kU溶于10 mL生理鹽水中，于手術創(chuàng)面局部噴灑安全有效，能夠有效減少術中及術后的滲血和術后引流量，且對患者的凝血功能沒有明顯影響[34]。

根據(jù)近年來患者疾病譜或自身情況的改變，如老齡化趨勢加劇和雙抗及抗凝藥物的使用增多等，對腹腔鏡手術圍手術期的止血問題進行了闡述。未來還將出現(xiàn)新器械、材料及藥物的應用，本共識內(nèi)容也將與時俱進做相應的更新。

聲明：本共識僅基于目前檢索可得的文獻及參與討論專家所掌握的循證醫(yī)學證據(jù)所得，僅供參考。不作為任何醫(yī)療糾紛及訴訟的法律依據(jù)。

參與本共識意見制定的專家(以姓氏漢語拼音為序)：

丁明霞(昆明醫(yī)科大學附屬二院泌尿外科)、董典寧(山東第一醫(yī)科大學附屬省立醫(yī)院血管外科)、費翔(中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院泌尿外科)、馮寧翰(無錫市第二人民醫(yī)院泌尿外科)、賀大林(西安交通大學第一附屬醫(yī)院泌尿外科)、金訊波(山東第一醫(yī)科大學附屬省立醫(yī)院泌尿微創(chuàng)二科)、李利軍(四川省人民醫(yī)院泌尿外科)、李文智(上海市第九人民醫(yī)院泌尿外科)、鹿占鵬(濟寧市人民醫(yī)院泌尿外科)、祁小龍(浙江省人民醫(yī)院泌尿外科)、邱明星(四川省人民醫(yī)院泌尿外科)、王希(濟寧市人民醫(yī)院泌尿外科)、王新杰(威海市立醫(yī)院泌尿外科)、王艷波(吉林大學第一醫(yī)院泌尿外科)、王正(山東第一醫(yī)科大學附屬省立醫(yī)院泌尿微創(chuàng)三科)、夏慶華(山東第一醫(yī)科大學附屬省立醫(yī)院泌尿微創(chuàng)二科)、熊暉(山東第一醫(yī)科大學附屬省立醫(yī)院泌尿微創(chuàng)二科)、徐新宇(無錫市第二人民醫(yī)院泌尿外科)、閆偉(北京同仁醫(yī)院泌尿外科)、葉雄俊(北京大學人民醫(yī)院泌尿外科)、張沂南(山東第一醫(yī)科大學附屬省立醫(yī)院泌尿微創(chuàng)三科)、張玉英(山東第一醫(yī)科大學附屬省立醫(yī)院心內(nèi)科)、趙永偉(泰安市中心醫(yī)院泌尿外科)

主要執(zhí)筆者(以姓氏漢語拼音為序)：

丁明霞 馮寧翰 熊暉 葉雄俊 趙永偉

利益沖突:

所有作者聲明不存在利益沖突