李 翔 介評

(西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科，陜西西安 710061)

尿路結(jié)石是最常見泌尿外科疾病之一，其人群發(fā)生率高達(dá)12%，其中部分合并癥狀的結(jié)石患者需要外科干預(yù)。近年來隨著腔內(nèi)碎石技術(shù)的不斷進(jìn)步，選擇輸尿管鏡激光碎石(包括輸尿管軟鏡)治療結(jié)石的病例數(shù)明顯增長，已經(jīng)超越其他治療手段成為上尿路結(jié)石外科干預(yù)最主要的方法。一項(xiàng)包含25個(gè)問題，涉及全德國199個(gè)泌尿外科中心的匿名調(diào)查分析，對輸尿管鏡激光碎石治療手術(shù)的現(xiàn)狀以及出現(xiàn)的問題展開探討[REICHERZ A，SAHIN R，HUSER L，et al.An empirical study on the operative treatment of symptomatic urolithiasis in Ger-many.Urol Int，2021,105(3-4):240-246.]。

德國、歐洲以及美國的指南中均明確指出對于非復(fù)雜結(jié)石的輸尿管鏡激光碎石手術(shù)，無需術(shù)前及術(shù)后留置支架管。然而指南中還提到術(shù)前預(yù)置輸尿管支架管可以使手術(shù)更易操作且更安全。而術(shù)后留置支架管可以有效降低輸尿管損傷導(dǎo)致的各種并發(fā)癥，在北美多數(shù)醫(yī)生更愿意術(shù)后留置支架管。但支架管可能引起感染、疼痛，降低患者生活質(zhì)量。那么在德國這樣一個(gè)高度發(fā)達(dá)且醫(yī)療保健制度完善的國家，輸尿管鏡手術(shù)的現(xiàn)狀如何？2018年11月至2019年3月，作者共向全德199個(gè)醫(yī)療中心發(fā)出問卷，從事結(jié)石微創(chuàng)治療的醫(yī)生被要求匿名自愿參與研究。問卷有效回復(fù)率為72.9%，調(diào)查包含診斷、治療選擇、術(shù)后隨訪等方面。

結(jié)果表明：在約一半左右(49.6%)的醫(yī)院中只有不到10%完成一期碎石手術(shù)，在53.8%的醫(yī)院中，大多數(shù)(超過80%)患者實(shí)施了二期輸尿管鏡碎石術(shù)。大多數(shù)醫(yī)院擁有3～5根輸尿管硬鏡，6～10根輸尿管軟鏡。41.4%的醫(yī)院采用過一次性輸尿管軟鏡，44.8%的醫(yī)院開展了日間手術(shù)。一期碎石術(shù)后79.6%的患者留置支架管，而二期手術(shù)后62.6%的患者留置支架。德國醫(yī)生最常采用28 cm的F7支架管。在59.6%的醫(yī)院中預(yù)置支架管到二期手術(shù)的時(shí)間為8～27 d。有22.9%的醫(yī)院選擇預(yù)置支架管時(shí)間超過27 d。大約一半的醫(yī)生認(rèn)為基于疾病診斷相關(guān)分組(diagnosis related group，DRG)的付費(fèi)會(huì)影響預(yù)置支架管到二期手術(shù)的間隔時(shí)間。多數(shù)醫(yī)生認(rèn)為手術(shù)時(shí)間小于90 min可以接受，只有9%的醫(yī)生接受手術(shù)時(shí)間大于2 h。并發(fā)癥方面：多數(shù)醫(yī)院并發(fā)癥發(fā)生率小于5%，其中最常見為術(shù)后發(fā)熱(74.5%)，輸尿管黏膜損傷率為55.5%，13.8%的手術(shù)可能出現(xiàn)腎盞穹隆的破裂，13.8%出現(xiàn)需要治療的輸尿管狹窄。

結(jié)論：在德國一期完成輸尿管鏡碎石手術(shù)的比例出人意料的低，絕大多數(shù)輸尿管鏡手術(shù)操作后留置支架管。醫(yī)生更傾向輸尿管軟鏡手術(shù)前預(yù)置支架管以減少術(shù)中操作難度并提高手術(shù)安全性。DRG會(huì)影響到預(yù)置支架管到二期手術(shù)的間隔時(shí)間。

點(diǎn)評：輸尿管鏡治療尿路結(jié)石具有很多優(yōu)勢，相對于體外碎石具有更高的清石率，而相對于經(jīng)皮腎鏡又具有更高的安全性。隨著更細(xì)、彎曲度更大的輸尿管軟鏡尤其一次性軟鏡的問世，配合更大功率激光，越來越多的醫(yī)生選擇使用輸尿管鏡包含軟鏡的碎石治療。相信在可以預(yù)見的未來，這一趨勢不會(huì)改變，甚至?xí)M(jìn)一步加強(qiáng)。輸尿管鏡手術(shù)也面臨一些問題：例如關(guān)于手術(shù)方式的選擇、術(shù)前及術(shù)后是否留置支架管、抗生素的使用時(shí)間、治療費(fèi)用、并發(fā)癥的預(yù)防及處理等。該研究分析了在德國這樣一個(gè)醫(yī)療高度發(fā)達(dá)且醫(yī)保系統(tǒng)完善的國家中輸尿管鏡手術(shù)的現(xiàn)狀，相信對于我國也有啟示作用。